Carcinome sébacé

 : (1-8) il s’agit d’une pathologie très rare (incidence de 2 10-6/an), surtout au niveau des paupières (1 à 5 % des tumeurs (de 0,6 à 20 cm), prédominance paupière >), dans les caroncules ou dans l’orbite (3/4 en péri-oculaire), sinon dans tête et cou (parotide), oreilles, pieds, pénis, les grandes lèvres, chez des sujets âgés (pic dans la 7ème décennie (médiane 73 ans), prédominance féminine (masculine dans une étude du SEER de 1349 cas (9)), actuellement ceux de la paupière ne sont plus considérés comme étant plus agressifs que ceux localisés ailleurs au niveau de la peau. Près de la moitié est originaire des glandes de Meibonius, 10% des glandes de Zeis, < 10% de la caroncule et sourcil et 12% multicentriques. Métastases régionales fréquentes, atteinte orbitale dans 20% des cas, métastases systémiques rares.

Clinique  : diagnostic souvent tardif (1 à 3 ans) car confondu avec un chalazion, perte des cils (critère important), peut imiter de nombreuses pathologies (kératoconjonctivite, blépharo-conjonctivite, carcinome squameux ou basocellulaire, corne cutanée, sarcoïdose)

Macroscopie  : lésion profonde avec nodule non ulcéré

Histologie  : les lobules et travées sont de taille et forme variable, présence de différenciation sébacée surtout au centre des lobules, ainsi que d’atypies, de mitoses et d’invasion des structures adjacentes. Possibilité de métaplasie squameuse (imite un carcinome malpighien), d’extension pagétoïde (moitié des cas) ou de transformation bowenoïde de l’épithélium sus-jacent. NB : un néoplasme sébacé bien différencié, profond avec nécrose holocrine étendue évoque un carcinome sébacé.

Forme de faible grade, masses nodulaires confluentes avec peu de stroma desmoplasique, quelques mitoses, peu de polymorphisme, nodules tumoraux monomorphes. Forme de haut grade, peu de vacuolisation, mitoses atypiques, nécrose, stroma desmoplasique et infiltration, nodules tumoraux irréguliers. Il existe une forme sarcomatoïde ou à cellules fusiformes, parfois agencement trabéculaire ou en rosette imitant un carcinome neuroendocrine. Huile rouge +. Contrairement au carcinome basocellulaire sébacé pas de palissades ni artéfacts de rétraction. Il existe des variantes : basaloïde, fusiforme, squameuse et dédifférenciée (pléomorphe)

Images    : #1 , #2 , #3 , #4 , #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, Lame virtuelle

Immunohistochimie  : RA + diffus (surtout dans les sébocytes immatures, hétérogène faible dans le BCC), CK faible PM (CAM 5.2 - dans le carcinome malpighien, faible en périphérie dans le BCC))+, EMA+ (intense, faible dans le carcinome malpighien, - dans le BCC) LeuM1+, S100-, CK20-, CK 19 – ou + faible ductale (+ fort dans BCC), CK 17 marque les canaux sébacés (- dans l’épidermoïde,+ diffus dans le BCC), BEREP4 + focal vs + fort si BCC / tumeurs pilaires. Il faut distinguer le carcinome sébacé du carcinome basocellulaire avec différenciation sébacée et du carcinome squameux présentant des remaniements hydropiques. La présence de nécrose et l’absence de réaction lymphoïde sont des critères de mauvais pronostic. Il n’existe pas de seuil utilisable pour le KI67 ou p53 pour différencier la malignité de la bénignité.

Diagnostic différentiel  : le carcinome basocellulaire à différenciation sébacée se voit chez des sujets plus jeunes (moyenne 49 ans), lésion rattachée à l’épiderme, les cellules sébacées sont peu nombreuses, distribuées au hasard, présence de microkystes.

Le carcinome sébacé peut survenir dans le cadre d’un syndrome de Muir-Torre et associe de multiples tumeurs cutanées montrant des degrés variés de différenciation sébacée et folliculaire en association avec des tumeurs malignes internes (voir phacomatoses)

Pronostic  : mauvais car agressif avec récidives (9-36%, dans les 5 ans), et métastases (14-25% dans le foie, poumons, SNC, squelette avec OS à 5 ans de 50-67%.) et retard au diagnostic. Les marqueurs de risque sont : taille > 1 cm, le site (œil, les 2 paupières en même temps), multicentricité, une mauvaise différenciation (1’EMA montre une différenciation sébacée dans une tumeur indifférenciée), une extension pagétoïde à la conjonctive oculaire, un mode mfitratif, une angio-invasion. Les formes extra-oculaires sont moins graves.

Traitement  : chirurgie si atteinte de l’orbite : exentération, sinon nécessité d’une marge saine de 5 mm. RTE palliative non curative.

http://emedicine.medscape.com/article/1101433-overview

En cas de tumeurs sébacées (surtout si multiple, avant 50 ans, non facial) faire MLH1, MSH2, MSH6 car si positif fortement en faveur d’un Muir Torre

Des lésions cutanées avec prolifération sébacée bénigne (hyperplasie sébacée), hamartomes congénitaux (nævus sébacé), ectopies sébacées (Maladie de Fordyce, tubercules de Montgomery) ne sont pas des néoplasmes sébacés

Reference List

 (1) Elder DE, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, Jr. Lever’s histopathology of the skin. 8th edition ed. Philadelphia : Lippincott raven, 1997.

 (2) Murphy GF, Elder DE. non melanocytic tumors of the skin. Third series ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1991.

 (3) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 616-666.

 (4) Rulon DB, Helwig EB. Cutaneous sebaceous neoplasms. Cancer 1974 ; 33(1):82-102.

 (5) Wick MR, Goellner JR, Wolfe JT, III, Su WP. Adnexal carcinomas of the skin. II. Extraocular sebaceous carcinomas. Cancer 1985 ; 56(5):1163-1172.

 (6) Nelson BR, Hamlet KR, Gillard M, Railan D, Johnson TM. Sebaceous carcinoma. J Am Acad Dermatol 1995 ; 33(1):1-15.

 (7) Crowson AN, Magro CM, Mihm MC. Malignant adnexal neoplasms. Mod Pathol 2006 ; 19 Suppl 2:S93-S126.

 (8) Dasgupta T, Wilson LD, Yu JB. A retrospective review of 1349 cases of sebaceous carcinoma. Cancer 2009 ; 115(1):158-165.

 (9) Dasgupta T, Wilson LD, Yu JB. A retrospective review of 1349 cases of sebaceous carcinoma. Cancer 2009 ; 115(1):158-165.