» Larynx, Hypopharynx, Trachée Normal (Larynx)

Normal (Larynx)


Le larynx
Rappel anatomique (1 ;2).
Le larynx est un organe unique et médian situé à la partie antérieure et moyenne du cou, en avant de l'hypopharynx et du rachis cervical. De 45 mm de haut et 35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie > chez l'homme vs 35 mm et 25 mm chez la femme. Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6.
Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages : 3 cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte (de loin les plus importants), 4 cartilages pairs : les cartilages corniculés deSantorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes. Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibro-élastiques. Le tout estdoubléd’unappareilmusculaire et recouvert par une muqueuse de type respiratoire.
Cartilage thyroïde : le plus volumineux, en formede bouclier qui protège les éléments du larynx. Il est formé de 2 lames latérales verticales, obliques en arrière et en dehors, formant unangledièdre ouvert en arrière et responsable en avant du relief de la proéminence laryngée ou pomme d’Adam.
Cartilage cricoïde : forme de bague chevalière àchatonpostérieur et à anneau antérieur.
Il présente un arc antérieur avec un tubercule cricoïdien médian ou bec cricoïdien, une lame ou chaton cricoïdien avec deux surfaces articulaires aryténoïdiennes orientées en haut et en dehors, et deux surfaces articulaires thyroïdiennes.
Le cartilage cricoïde est surmonté par les cartilages aryténoïdes en arrière, par le cartilage thyroïde latéralement et en avant, où il s’articule au niveau de ses cornes inférieures.
Cartilage épiglottique : de 65 mm (± 10 mm), le pied de l’épiglotte s’insère dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde.
L’épiglotte présente une face laryngée postéro-inférieure orientée en bas et en arrière et présentant de nombreuses dépressions cribriformes, une face linguale antérosupérieure concave qui regarde en haut et en avant, une base supérieure et deux bords latéraux.
L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à lacharnièreinférieure constituée par le ligament thyroépiglottique.
Le cartilage aryténoïde : pyramidetriangulaire dont la base s’articule avec le cricoïde.
Le cartilage aryténoïde présente un apex supérieur, une face médiale lisse et concave, une face antérolatérale, une face dorsale, unanglepostérolatéral, le processus musculaire, unangleantéromédial, le processus vocal.
5-Autrescartilages :
– Cartilages deSantorini, articulés avec l’apex de l’aryténoïde correspondant.
– Cartilages sésamoïdes postérieurs, articulés avec l’aryténoïde et le corniculé homolatéral.
– Cartilages accessoires :
– cartilages triticés dans lesligamentsthyrohyoïdiens latéraux ;
– cartilage interaryténoïdien dans leligamentcricocorniculé ;
– cartilages sésamoïdes antérieurs dans lesligamentsthyroaryténoïdiens inférieurs ;
- cartilages cunéiformes de Wrisberg dans lesligamentsaryépiglottiques.
Articulation cricoaryténoïdienne : avec membrane synoviale etcapsulelâche renforcée par le ligament cricoaryténoïdien postérieur, qui présente un faisceau pour le processus vocal, un faisceau moyen et un faisceau postérieur pour le processus musculaire.
Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des mouvements de translation frontale, écartant ou rapprochant les cartilages aryténoïdes, de rotation latérale ou médiale autour d’un axe vertical, écartant ou rapprochant les processus vocaux et donc les cordes vocales.
Articulations cricothyroïdiennes : véritables articulations synoviales avec capsule renforcée par des ligamentscératocricoïdiens>, < et antérieur. Elles permettent la bascule vers l’avant ou vers l’arrière du cartilage thyroïde, avec un effet sur la tension descordes vocales.

Les différentespiècescartilagineuses du larynx sont unies par des membranes renforcées éventuellement par des ligaments, et par des ligaments totalement individualisés.
Membrane cricotrachéale : tendue entre le cricoïde et le1er anneau trachéal, circulaire, doublée en arrière par le muscle trachéal.
La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face médiale des grandes cornes de l’os hyoïde en haut, et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas.
Elle est renforcée par leligamentthyrohyoïdien médian en avant, et par les ligamentsthyrohyoïdiens latéraux tendus entre les cornes de l’os hyoïde et les cornes supérieures du cartilage thyroïde.
Membrane etligamentscricothyroïdiens : La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée par leligamentcricothyroïdien médian ou conoïde en avant et au milieu. Cette membrane est perforée par le rameau latéral du nerf laryngé supérieur et par l’artère laryngée moyenne.
L’épiglotte est reliée à la langue par lesligamentsglossoépiglottiques médian et latéraux, au pharynx par lesligamentspharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par leligamentthyroépiglottique, au bord > de l’os hyoïde par la membrane, le muscle et leligamenthyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les ligamentsary-épiglottiques.
Les cartilages aryténoïdes sont reliés : au corniculé par leligamentarycorniculé, au cricoïde par la capsule crico-aryténoïdienne renforcée par leligamenttriquètre, au cartilage thyroïde au niveau de sonanglerentrant par lesligaments vestibulaire et vocal qui renforcent la membrane élastique.
Les cartilages corniculés sont reliés entre eux par leligamentcricocorniculé ou jugal en « Y », à l’apex du cartilage corniculé par leligamentarycorniculé, à l’épiglotte par leligamentaryépiglottique.
Vascularisation artérielle :
– artère laryngée > = branche de l’artère thyroïdienne >, elle perfore la membrane thyrohyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de l’étage > du larynx ;
– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne = branche de l’artère thyroïdienne >. Elle perfore la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage < du larynx,
– artère laryngée< = branche de l’artère thyroïdienne <. Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.
Les lymphatiques du larynx se divisent en 2 territoires : le 1er sus-glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin.
– pédicule > qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;
– un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux ;
– un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l’étage sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.
Innervation du larynx : par les nerfs laryngés > et <, branches du nerf vague ou pneumogastrique.
Nerf laryngé > = nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du nerf vague, au pôle < du ganglion plexiforme. Il se divise en 2 branches :
– une branche médiale ou >, sous-jacente et satellite de l’artère laryngée >, perfore avec elle la membrane thyrohyoïdienne. Innervation sensitive de la muqueuse > du larynx, de la partie adjacente du pharynx et de la base de langue ;
– une branche latérale ou <, satellite de l’artère cricothyroïdienne, innerve le muscle cricothyroïdien, puis perfore la membrane cricothyroïdienne et donne l’innervation sensitive des étages moyen et inférieur du larynx et assure le tonus des muscles du larynx.
Nerf laryngé inférieur ou récurrent, naît du nerf vague, à droite au-dessous de l’artère subclavière, à gauche au-dessous de l’arc aortique, monte vers le larynx dans l’angle oesotrachéal.
Il donne des rameaux trachéaux, oesophagiens, cardiaques, et devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le constricteur inférieur du pharynx.
Il donne alors trois rameaux : un rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur constituant l’anse de Galien, un rameau postérieur, un rameau antérieur.
Le nerf laryngé inférieur innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles du larynx, sauf le cricothyroïdien.
Il se compose de deux grandes entités : le tube laryngé ou cornet fibro-élastique, qui prolonge la trachée en avant du pharynx et joue un rôle de sphincter, et l'appareil thyro-hyoïdien qui soutient et protège le tube laryngé. C'est un organe dynamique complexe de rôle essentiel dans la phonation (émission des sons fondamentaux), la respiration (sphincter supérieur de l'arbre respiratoire) et la déglutition (sa fermeture et son ascension permettent de protéger les voies aérodigestives supérieures). La morphologie interne du larynx ou endolarynx se divise suivant trois étages, avec 2 espaces essentiels pour la carcinologie du larynx :
- l'étage glottique, qui assure l'essentiel de la fonction phonatoire est composé d'une fente sagittale, la glotte, limitée latéralement par les cordes vocales, chacune tendue entre l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde en arrière et le cartilage thyroïde en avant. Les deux cordes vocales se réunissent en avant pour former la commissure antérieure ;
- l'étage sous-glottique, en forme d'entonnoir renversé, qui comprend une muqueuse épaisse, le cône élastique, qui recouvre le cartilage cricoïde ;
- l'étage sus-glottique ou vestibule laryngé, qui comprend la margelle laryngée, la face postérieure de l'épiglotte soushyoïdienne, les bandes ventriculaires et les ventricules de Morgani. Du point de vue carcinologique, la margelle laryngée est une entité anatomoclinique particulière qui correspond à l'orifice supérieur du larynx, zone frontière entre les voies aériennes et digestives supérieures. On distingue 3 localisations dont les lésions tumorales ont des propriétés particulières au niveau de l'extension, de la lymphophilie, du traitement et du pronostic ;
- l'espace paraglottique, situé latéralement entre les cordes vocales et la face interne du cartilage thyroïde ;
- la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE), espace graisseux compris entre l'épiglotte en arrière et la membrane thyrohyoïdienne en avant.
Les lymphatiques étendus sur le versant endolaryngé sont peu développés dans la région glottique, ce qui explique en partie le pronostic favorable des cancers limités à la corde vocale. Le pédicule supérieur draine le réseau sus-glottique vers la chaîne jugulocarotidienne haute ; le pédicule antérieur draine le réseau sous-glottique vers les chaînes jugulocarotidiennes moyenne et prélaryngée ; le pédicule postérieur draine le réseau sous-glottique vers la chaîne récurrentielle.
L'innervation, extrêmement riche, est assurée par le nerf laryngé supérieur, essentiellement sensitif, et le nerf laryngé inférieur ou récurrent, moteur de tous les muscles intrinsèques du larynx, à l'exception du muscle crico-thyroidien innervé par le nerf laryngé externe.

Les cartilages thyroïde et cricoïde forment une barrière anatomique efficace à l'extension extralaryngée ; cette barrière devient cependant vulnérable avec le vieillissement du fait de la métaplasie osseuse, particulièrement au niveau de la commissure antérieure où le périchondre interne est absent. Le toit de la loge HTE (membrane hyo-épiglottique) représente également un point fort vis-à-vis de l'extension tumorale, que ce soit vers le haut ou vers le bas. Enfin, le cône élastique sous-glottique est un point de résistance efficace pour l'extension des tumeurs du ventricule et de l'espace paraglottique vers l'espace sous-glottique.
En revanche, la membrane crico-thyroïdienne est un point de faiblesse qui permet une diffusion extralaryngée des tumeurs à point de départ glotto-sous-glottique. De même, au niveau intralaryngé, la face laryngée de l'épiglotte, traversée d'orifices cribriformes, est perméable à l'extension tumorale vers la loge HTE des tumeurs du vestibule laryngé. Latéralement, l'espace paraglottique constitue une zone d'extension possible des cancers du plan glottique, et c'est aussi une voie d'extension fréquente des tumeurs supraglottiques vers la sous-glotte. Enfin, le ligament thyro-épiglottique est également un point de faiblesse de l'extension des lésions glottiques antérieures vers la loge HTE. L'impact anatomique en pathologie tumorale endolaryngée est donc important : il conditionne les niveaux d'extension de la tumeur, l'atteinte des commissures antérieure et postérieure ou de la loge HTE, ainsi que le degré de fixité du plan cordal ou des aryténoïdes.
Le drainage se fait en 5 niveaux : niveau I (triangles sous-mental, sous-mandibulaire) ; niveau II, chaînes jugulaires > de la base du crane à la bifurcation carotidienne et au bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien ; niveau III, ganglions jugulaires du bulbe carotidien au muscle omohyoïdien ; niveau IV, ganglions jugulaires du muscle omohyoïdien à la clavicule ; niveau V, le triangle postérieur bodré par le sternocléidomastoïdien antérieurement, le trapèze postérieurement, et l’omohyoïdien inférieurement.

Schémas : #0, #1, #3, vue laryngoscopique, cartilages laryngés #1, cordes vocales et muscles, muscles, ligaments #1, #2

Macroscopie : Endoscopie
Histologie normale du larynx et du pharynx
Les différents cartilages du larynx sont articulés entre eux, ces articulations sont bordées par une synoviale aplatie et peuvent être le siège de pathologies telles que la goutte ou la polyarthrite chronique évolutive.
En ce qui concerne la musculature intrinsèque du larynx, le muscle cricoarythénoïde latéral est responsable de l’abduction des cordes vocales (nb : en cas de paralysie récurrentielle bilatérale une paralysie en abduction des cordes vocales aboutit à une dyspnée majeure nécessitant une trachéotomie.
Le muscle cricoarythénoïde postérieur est responsable de l’abduction des cordes vocales.
Le muscle thyroarythénoïde détermine la longueur et la tension de la corde vocale et joue donc un rôle important dans la phonation, une partie de ce muscle s’insère le long des ligaments vocaux et est appelé le muscle vocal.
La face linguale de l’épiglotte est bordée par une muqueuse malpighienne alors que la face laryngée est squameuse dans sa partie supérieure et respiratoire, ciliée dans sa partie inférieure (sauf chez le fumeur où le revêtement est en métaplasie malpighienne), les cordes vocales sont toujours bordées par un revêtement malpighien.
Le revêtement respiratoire est plus ou moins riche en cellules mucineuses en gobelets et en cellules ciliées. Le revêtement malpighien est d’épaisseur variable selon les sujets, variant de 5 à 25 couches d’épaisseur. Chez le fumeur on peut noter en plus une parakératose. Le chorion de la corde vocale est peu vascularisé dépourvu de lymphatique avec de rares glandes accessoires qui peuvent cependant s’observer parfois en profondeur dans le muscle vocal. Cette vascularisation particulière explique la faible extension des carcinomes limités aux cordes vocales et la fréquente apparition des nodules du fait de l’accumulation très facile de fluides. La commissure antérieure est plus riche en vaisseaux lymphatiques et glandes accessoires.
Les kystes de rétention des glandes sont bordés par un revêtement aplati et contiennent de la mucine ou du matériel purulent, la rupture de ces kystes aboutit à des pseudokystes bordés par des muciphages et du tissu de granulation .
Les kystes sacculaires sont dus à une dilatation du ventricule laryngé qui ne communique pas avec la lumière laryngée, ils sont congénitaux ou acquis, bordés par une muqueuse respiratoire avec nombre variable de cellules en gobelet et peuvent présenter une métaplasie malpighienne.
Nb : à noter la possibilité de microfoyers de parenchyme thyroïdien ectopique à la surface externe du larynx et parfois (plus rarement) à la jonction entre le cartilage cricoïde et le premier anneau trachéal.
Les paraganglions supraglottiques sont localisés au tiers antéro-supérieur des bandes ventriculaires près du bord supérieur du cartilage thyroïde alors que les paraganglions inférieurs sont distribués de façon plus aléatoire entre le cartilage thyroïde et cricoïde ou en dessous du cartilage cricoïde.
Sur biopsie il faut distinguer la métaplasie chondroïde du ligament vocal d’une biopsie provenant de l’apophyse vocale de l’aryténoïde, à la métaplasie chondroïde les limites sont floues avec du tissu conjonctif riche en mucopolysaccharides alors que l’apophyse vocale est bien limitée avec du cartilage élastique mature.
Macroscopie : cordes vocales

Images histologie : épiglotte , #3, (lame virtuelle), cordes vocales + bandes ventriculaires
http://en.wikipedia.org/wiki/Larynx
http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section11/Section11.shtml
http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section11/Section11.shtml



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