» Larynx, Hypopharynx, Trachée NORMAL

NORMAL


Le larynx
Rappel anatomique  (1 ;2).
Le larynx est un organe unique et médian situé à la partie antérieure et moyenne du cou, en avant de l'hypopharynx et du rachis cervical. De 45 mm de haut et 35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie > chez l'homme vs 35 mm et 25 mm chez la femme. Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6.
Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages : 3 cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte (de loin les plus importants), 4 cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes. Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibro-élastiques. Le tout est doublé d’un appareil musculaire et recouvert par une muqueuse de type respiratoire.
Cartilage thyroïde : le plus volumineux, en forme de bouclier qui protège les éléments du larynx. Il est formé de 2 lames latérales verticales, obliques en arrière et en dehors, formant un angle dièdre ouvert en arrière et responsable en avant du relief de la proéminence laryngée ou pomme d’Adam.
Cartilage cricoïde : forme de bague chevalière à chaton postérieur et à anneau antérieur.
Il présente un arc antérieur avec un tubercule cricoïdien médian ou bec cricoïdien, une lame ou chaton cricoïdien avec deux surfaces articulaires aryténoïdiennes orientées en haut et en dehors, et deux surfaces articulaires thyroïdiennes.
Le cartilage cricoïde est surmonté par les cartilages aryténoïdes en arrière, par le cartilage thyroïde latéralement et en avant, où il s’articule au niveau de ses cornes inférieures.
Cartilage épiglottique : de 65 mm (± 10 mm), le pied de l’épiglotte s’insère dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde.
L’épiglotte présente une face laryngée postéro-inférieure orientée en bas et en arrière et présentant de nombreuses dépressions cribriformes, une face linguale antérosupérieure concave qui regarde en haut et en avant, une base supérieure et deux bords latéraux.
L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure constituée par le ligament thyroépiglottique.
Le cartilage aryténoïde : pyramide triangulaire dont la base s’articule avec le cricoïde.
Le cartilage aryténoïde présente un apex supérieur, une face médiale lisse et concave, une face antérolatérale, une face dorsale, un angle postérolatéral, le processus musculaire, un angle antéromédial, le processus vocal.
5- Autres cartilages :
– Cartilages de Santorini, articulés avec l’apex de l’aryténoïde correspondant.
– Cartilages sésamoïdes postérieurs, articulés avec l’aryténoïde et le corniculé homolatéral.
– Cartilages accessoires :
– cartilages triticés dans les ligaments thyrohyoïdiens latéraux ;
– cartilage interaryténoïdien dans le ligament cricocorniculé ;
– cartilages sésamoïdes antérieurs dans les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ;
- cartilages cunéiformes de Wrisberg dans les ligaments aryépiglottiques.
Articulation cricoaryténoïdienne : avec membrane synoviale et capsule lâche renforcée par le ligament cricoaryténoïdien postérieur, qui présente un faisceau pour le processus vocal, un faisceau moyen et un faisceau postérieur pour le processus musculaire.
Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des mouvements de translation frontale, écartant ou rapprochant les cartilages aryténoïdes, de rotation latérale ou médiale autour d’un axe vertical, écartant ou rapprochant les processus vocaux et donc les cordes vocales.
Articulations cricothyroïdiennes : véritables articulations synoviales avec capsule renforcée par des ligaments cératocricoïdiens>, < et antérieur. Elles permettent la bascule vers l’avant ou vers l’arrière du cartilage thyroïde, avec un effet sur la tension des cordes vocales.
Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des membranes renforcées éventuellement par des ligaments, et par des ligaments totalement individualisés.
Membrane cricotrachéale : tendue entre le cricoïde et le 1er anneau trachéal, circulaire, doublée en arrière par le muscle trachéal.
La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face médiale des grandes cornes de l’os hyoïde en haut, et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas.
Elle est renforcée par le ligament thyrohyoïdien médian en avant, et par les ligaments thyrohyoïdiens latéraux tendus entre les cornes de l’os hyoïde et les cornes supérieures du cartilage thyroïde.
Membrane et ligaments cricothyroïdiens : La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée par le ligament cricothyroïdien médian ou conoïde en avant et au milieu. Cette membrane est perforée par le rameau latéral du nerf laryngé supérieur et par l’artère laryngée moyenne.
L’épiglotte est reliée à la langue par les ligaments glossoépiglottiques médian et latéraux, au pharynx par les ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par le ligament thyroépiglottique, au bord > de l’os hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les ligaments ary-épiglottiques.
Les cartilages aryténoïdes sont reliés : au corniculé par le ligament arycorniculé, au cricoïde par la capsule crico-aryténoïdienne renforcée par le ligament triquètre, au cartilage thyroïde au niveau de son angle rentrant par les ligaments vestibulaire et vocal qui renforcent la membrane élastique.
Les cartilages corniculés sont reliés entre eux par le ligament cricocorniculé ou jugal en « Y », à l’apex du cartilage corniculé par le ligament arycorniculé, à l’épiglotte par le ligament aryépiglottique.
Vascularisation artérielle :
– artère laryngée > = branche de l’artère thyroïdienne >, elle perfore la membrane thyrohyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de l’étage > du larynx ;
– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne = branche de l’artère thyroïdienne >. Elle perfore la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage < du larynx,
– artère laryngée< = branche de l’artère thyroïdienne <. Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.
Les lymphatiques du larynx se divisent en 2 territoires : le 1er sus-glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin.
– pédicule > qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;
– un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux ;
– un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l’étage sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.
Innervation du larynx : par les nerfs laryngés > et <, branches du nerf vague ou pneumogastrique.
Nerf laryngé > = nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du nerf vague, au pôle < du ganglion plexiforme. Il se divise en 2 branches :
– une branche médiale ou >, sous-jacente et satellite de l’artère laryngée >, perfore avec elle la membrane thyrohyoïdienne. Innervation sensitive de la muqueuse > du larynx, de la partie adjacente du pharynx et de la base de langue ;
– une branche latérale ou <, satellite de l’artère cricothyroïdienne, innerve le muscle cricothyroïdien, puis perfore la membrane cricothyroïdienne et donne l’innervation sensitive des étages moyen et inférieur du larynx et assure le tonus des muscles du larynx.
Nerf laryngé inférieur ou récurrent, naît du nerf vague, à droite au-dessous de l’artère subclavière, à gauche au-dessous de l’arc aortique, monte vers le larynx dans l’angle oesotrachéal.
Il donne des rameaux trachéaux, oesophagiens, cardiaques, et devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le constricteur inférieur du pharynx.
Il donne alors trois rameaux : un rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur constituant l’anse de Galien, un rameau postérieur, un rameau antérieur.
Le nerf laryngé inférieur innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles du larynx, sauf le cricothyroïdien.
Il se compose de deux grandes entités : le tube laryngé ou cornet fibro-élastique, qui prolonge la trachée en avant du pharynx et joue un rôle de sphincter, et l'appareil thyro-hyoïdien qui soutient et protège le tube laryngé. C'est un organe dynamique complexe de rôle essentiel dans la phonation (émission des sons fondamentaux), la respiration (sphincter supérieur de l'arbre respiratoire) et la déglutition (sa fermeture et son ascension permettent de protéger les voies aérodigestives supérieures). La morphologie interne du larynx ou endolarynx se divise suivant trois étages, avec 2 espaces essentiels pour la carcinologie du larynx :
- l'étage glottique, qui assure l'essentiel de la fonction phonatoire est composé d'une fente sagittale, la glotte, limitée latéralement par les cordes vocales, chacune tendue entre l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde en arrière et le cartilage thyroïde en avant. Les deux cordes vocales se réunissent en avant pour former la commissure antérieure ;
- l'étage sous-glottique, en forme d'entonnoir renversé, qui comprend une muqueuse épaisse, le cône élastique, qui recouvre le cartilage cricoïde ;
- l'étage sus-glottique ou vestibule laryngé, qui comprend la margelle laryngée, la face postérieure de l'épiglotte soushyoïdienne, les bandes ventriculaires et les ventricules de Morgani. Du point de vue carcinologique, la margelle laryngée est une entité anatomoclinique particulière qui correspond à l'orifice supérieur du larynx, zone frontière entre les voies aériennes et digestives supérieures. On distingue 3 localisations dont les lésions tumorales ont des propriétés particulières au niveau de l'extension, de la lymphophilie, du traitement et du pronostic ;
- l'espace paraglottique, situé latéralement entre les cordes vocales et la face interne du cartilage thyroïde ;
- la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE), espace graisseux compris entre l'épiglotte en arrière et la membrane thyrohyoïdienne en avant.
Les lymphatiques étendus sur le versant endolaryngé sont peu développés dans la région glottique, ce qui explique en partie le pronostic favorable des cancers limités à la corde vocale. Le pédicule supérieur draine le réseau sus-glottique vers la chaîne jugulocarotidienne haute ; le pédicule antérieur draine le réseau sous-glottique vers les chaînes jugulocarotidiennes moyenne et prélaryngée ; le pédicule postérieur draine le réseau sous-glottique vers la chaîne récurrentielle.
L'innervation, extrêmement riche, est assurée par le nerf laryngé supérieur, essentiellement sensitif, et le nerf laryngé inférieur ou récurrent, moteur de tous les muscles intrinsèques du larynx, à l'exception du muscle crico-thyroidien innervé par le nerf laryngé externe.
 
Les cartilages thyroïde et cricoïde forment une barrière anatomique efficace à l'extension extralaryngée ; cette barrière devient cependant vulnérable avec le vieillissement du fait de la métaplasie osseuse, particulièrement au niveau de la commissure antérieure où le périchondre interne est absent. Le toit de la loge HTE (membrane hyo-épiglottique) représente également un point fort vis-à-vis de l'extension tumorale, que ce soit vers le haut ou vers le bas. Enfin, le cône élastique sous-glottique est un point de résistance efficace pour l'extension des tumeurs du ventricule et de l'espace paraglottique vers l'espace sous-glottique.
En revanche, la membrane crico-thyroïdienne est un point de faiblesse qui permet une diffusion extralaryngée des tumeurs à point de départ glotto-sous-glottique. De même, au niveau intralaryngé, la face laryngée de l'épiglotte, traversée d'orifices cribriformes, est perméable à l'extension tumorale vers la loge HTE des tumeurs du vestibule laryngé. Latéralement, l'espace paraglottique constitue une zone d'extension possible des cancers du plan glottique, et c'est aussi une voie d'extension fréquente des tumeurs supraglottiques vers la sous-glotte. Enfin, le ligament thyro-épiglottique est également un point de faiblesse de l'extension des lésions glottiques antérieures vers la loge HTE. L'impact anatomique en pathologie tumorale endolaryngée est donc important : il conditionne les niveaux d'extension de la tumeur, l'atteinte des commissures antérieure et postérieure ou de la loge HTE, ainsi que le degré de fixité du plan cordal ou des aryténoïdes.
Le drainage se fait en 5 niveaux : niveau I (triangles sous-mental, sous-mandibulaire) ; niveau II, chaînes jugulaires > de la base du crane à la bifurcation carotidienne et au bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien ; niveau III, ganglions jugulaires du bulbe carotidien au muscle omohyoïdien ; niveau IV, ganglions jugulaires du muscle omohyoïdien à la clavicule ; niveau V, le triangle postérieur bodré par le sternocléidomastoïdien antérieurement, le trapèze postérieurement, et l’omohyoïdien inférieurement.
 
 
 
Histologie normale du larynx et du pharynx
Les différents cartilages du larynx sont articulés entre eux, ces articulations sont bordées par une synoviale aplatie et peuvent être le siège de pathologies telles que la goutte ou la polyarthrite chronique évolutive.
En ce qui concerne la musculature intrinsèque du larynx, le muscle cricoarythénoïde latéral est responsable de l’abduction des cordes vocales (nb : en cas de paralysie récurrentielle bilatérale une paralysie en abduction des cordes vocales aboutit à une dyspnée majeure nécessitant une trachéotomie.
Le muscle cricoarythénoïde postérieur est responsable de l’abduction des cordes vocales.
Le muscle thyroarythénoïde détermine la longueur et la tension de la corde vocale et joue donc un rôle important dans la phonation, une partie de ce muscle s’insère le long des ligaments vocaux et est appelé le muscle vocal.
La face linguale de l’épiglotte est bordée par une muqueuse malpighienne alors que la face laryngée est squameuse dans sa partie supérieure et respiratoire, ciliée dans sa partie inférieure (sauf chez le fumeur où le revêtement est en métaplasie malpighienne), les cordes vocales sont toujours bordées par un revêtement malpighien.
Le revêtement respiratoire est plus ou moins riche en cellules mucineuses en gobelets et en cellules ciliées. Le revêtement malpighien est d’épaisseur variable selon les sujets, variant de 5 à 25 couches d’épaisseur. Chez le fumeur on peut noter en plus une parakératose. Le chorion de la corde vocale est peu vascularisé dépourvu de lymphatique avec de rares glandes accessoires qui peuvent cependant s’observer parfois en profondeur dans le muscle vocal. Cette vascularisation particulière explique la faible extension des carcinomes limités aux cordes vocales et la fréquente apparition des nodules du fait de l’accumulation très facile de fluides. La commissure antérieure est plus riche en vaisseaux lymphatiques et glandes accessoires.
Les kystes de rétention des glandes sont bordés par un revêtement aplati et contiennent de la mucine ou du matériel purulent, la rupture de ces kystes aboutit à des pseudokystes bordés par des muciphages et du tissu de granulation .
Les kystes sacculaires sont dus à une dilatation du ventricule laryngé qui ne communique pas avec la lumière laryngée, ils sont congénitaux ou acquis, bordés par une muqueuse respiratoire avec nombre variable de cellules en gobelet et peuvent présenter une métaplasie malpighienne.
 
Nb : à noter la possibilité de microfoyers de parenchyme thyroïdien ectopique à la surface externe du larynx et parfois (plus rarement) à la jonction entre le cartilage cricoïde et le premier anneau trachéal.
Les paraganglions supraglottiques sont localisés au tiers antéro-supérieur des bandes ventriculaires près du bord supérieur du cartilage thyroïde alors que les paraganglions inférieurs sont distribués de façon plus aléatoire entre le cartilage thyroïde et cricoïde ou en dessous du cartilage cricoïde.
Sur biopsie il faut distinguer la métaplasie chondroïde du ligament vocal d’une biopsie provenant de l’apophyse vocale de l’aryténoïde, à la métaplasie chondroïde les limites sont floues avec du tissu conjonctif riche en mucopolysaccharides alors que l’apophyse vocale est bien limitée avec du cartilage élastique mature.
Macroscopie : cordes vocales
 
 
La trachée est un long conduit de 10 à 15 cm cervicothoracique fibrocartilagineux aérifère, oblique en bas et en arrière, qui succède au larynx à hauteur de la sixième vertèbre cervicale, et se termine dans le thorax par bifurcation en deux bronches principales au niveau du médiastin moyen, à hauteur de la cinquième vertèbre thoracique. Elle est formée par une série d’anneaux cartilagineux incomplets (15 à 20), assez régulièrement superposés. Un muscle lisse, le muscle trachéal de Reisseisen, complète en arrière la paroi trachéale, et une membrane fibro-élastique enveloppe les anneaux et le muscle. La muqueuse de la trachée est revêtue d’un épithélium cilié. Élément axial, la trachée traverse successivement la partie inférieure du cou, où elle est recouverte en avant par l’isthme de la glande thyroïde, puis la partie supérieure du thorax, dans le médiastin. La bifurcation trachéale située à la partie moyenne du médiastin donne naissance à deux bronches souches qui divergent selon un angle de 70 degrés ; cette partie initiale de l’arbre bronchique s’étend jusqu’au hile du poumon ou, de façon plus exacte, jusqu’à la première grosse collatérale, la bronche lobaire supérieure. La bronche souche droite est courte (15 mm), rectiligne, presque verticale, ce qui explique la tendance des corps étrangers inhalés à migrer vers le poumon droit. La bronche souche gauche, plus longue (50 mm), sinueuse, plus horizontale, se moule sur la crosse aortique et le ventricule gauche. La trachée descend obliquement sur la ligne médiane d’avant en arrière, s’éloignant progressivement de la surface cutanée.
Elle est à 18 mm de la peau dans la région infracricoïdienne, à 40-45 mm à l’orifice d’entrée du thorax, à 70 mm à hauteur de la bifurcation trachéale.
La trachée est un organe mobile horizontalement suivant des influences mécaniques diverses de voisinage, mais aussi verticalement, car elle suit le larynx lors des mouvements de déglutition.
La longueur moyenne de la trachée est de 12 cm chez l’homme adulte, 11 cm chez la femme.
Les segments thoracique et cervical sont pratiquement égaux de 6 à 7 cm.
Néanmoins, cette longueur est très variable, suivant les sujets, et chez un même sujet, suivant que le larynx est au repos ou en mouvement, suivant la position de la tête en flexion ou en extension : la trachée s’allonge quand le larynx s’élève ou que la colonne cervicale, très mobile, se renverse en arrière.
Elle se raccourcit dans les conditions contraires. Les variations extrêmes sont de l’ordre de 3 à 4 cm.
Elles sont liées à l’élasticité structurelle du conduit trachéae d'où la possibilité de résection-anastomose bout à bout de la trachée, jusqu'à une hauteur de 6 anneaux.
Le calibre trachéal varie suivant l’âge et le sexe. Il est un peu plus important chez l’homme.
Il est en moyenne de : 6 mm entre 1 et 4 ans, 8 mm entre 4 et 8 ans, 10 mm de 8 à 12 ans, 13 à 15 mm chez l’adolescent, 16 à 18 mm chez l’adulte.
Il varie selon la tonicité du muscle trachéal, réduisant le calibre à 12 mm en moyenne.
Histologie normale : formé de 16 à 20 anneaux incomplets en arrière, de cartilage hyalin, de tissu fibreux, fibres musculaires, muqueuse et glandes. Chaque cartilage a une section de 1X 4 mm, élastique puis calcifié avec l’âge, couvert à l’extérieur de tissu fibreux épais, fin à l’intérieur. La muqueuse est en continuité avec celle des bronches et du larynx ; revêtement cilié cylindrique. , avec de nombreuses cellules caliciformes, possédant de courtes villosités apicales. Irrité par la fumée de tabac, cet épithélium se transforme (métaplasie) en un épithélium stratifié, pavimenteux avec disparition de l’activité ciliaire. La membrane basale épaisse sépare l’épithélium du chorion sous-jacent.
Le chorion est un tissu conjonctif lâche, très vascularisé, plus dense dans la partie profonde, formant une bande de tissu fibroélastique nette.
La sous-muqueuse, lâche, plus profonde est riche en glandes mixtes séromuqueuses, dont le nombre diminue dans la partie inférieure de la trachée. La sous-muqueuse se confond avec le périchondre des anneaux de cartilage hyalin ou avec l’adventice située entre les anneaux cartilagineux.
Les artères de la portion cervicale de la trachée proviennent surtout des artères thyroïdiennes < avec du côté gauche l’artère oesotrachéale descendante de Haller, dans l’angle trachéo-oesophagien.
L’artère thyroïdienne < donne 3 branches collatérales latérotrachéales étagées, destinées à l’œsophage et à la trachée. Les artères de la portion thoracique sont plus variables. Elles proviennent surtout des artères thymiques et de l’artère bronchique droite, rétrobronchique, destinées également à la bifurcation trachéale.
L’artère thoracique interne originaire de l’artère sousclavière se distribue à la partie latérotrachéale < par 3 ou 4 branches étagées.
Dans la portion cervicale, les lymphatiques se dirigent en arrière et latéralement, pour rejoindre les ganglions récurrentiels qui s’échelonnent sur les parties latérales de la trachée et de l’œsophage.
Les lymphatiques de la portion thoracique se rendent aux ganglions latéro-trachéo-oesophagiens.
Les ganglions trachéobronchiques sont le groupe le plus important du médiastin, placés autour de la bifurcation trachéale puis des 2 bronches principales. Ils sont en continuité en haut avec les ganglions récurrentiels / de la chaîne jugulocarotidienne / creux sus-claviculaire ; en avant, ils sont connectés avec les ganglions thoraciques internes, en arrière avec les ganglions aortico-oesophagiens.
La trachée est sous la dépendance du système sympathique (chaîne sympathique thoracique) et parasympathique (nerf vague) à l’origine d’une action motrice destinée au muscle trachéal, sensitive pour l’ensemble de la paroi, sécrétrice pour les glandes trachéales.
L’innervation végétative sensitive périphérique prend naissance dans les mécanorécepteurs (réflexe de Hering-Breuer d’alternance inspirationexpiration) de la bifurcation trachéale, de l’arbre bronchique, des hiles pulmonaires. Participent également des chémorécepteurs (corpuscules carotidiens et aortiques, area postrema).
L’innervation végétative motrice périphérique est de type parasympathique (vagal) assurant la tonicité trachéobronchique. L’existence d’une participation orthosympathique trachéo-broncho-dilatatrice est discutée chez l’homme.
Les centres végétatifs efférents orthosympathiques spinaux sont dans le tractus intermedio lateralis de la moelle entre Th2 et Th6 ; les centres parasympathiques sont dans le noyau cardio-pneumo-entérique du vague (nerf moteur dorsal du vague dans le plancher du quatrième ventricule).
Les centres recevant les afférences sont situés dans le noyau solitaire du nerf vague.
Enfin, les centres à l’origine de l’automatisme respiratoire se situent dans la formation réticulée du tronc cérébral.
Le réflexe de toux permet d’éviter l’encombrement trachéobronchique endogène (sécrétion) ou exogène (corps étranger).
Il est déclenché par des stimulations mécaniques et chimiques de la muqueuse.
Imagerie : bronchoscopie (elle permet des biopsies) ou scanner
Les troubles de la déglutition dépendent de la phase affectée
Phase orale : troubles liés à un mauvais contrôle de la langue avec difficulté à mâcher et à initier la déglutition, difficultés à contenir les liquides dans la bouche
Les troubles de la phase pharyngée aboutissent à des fausses routes ou à une gêne telle que l'alimentation est impossible
Lors de la phase œsophagienne les troubles aboutissent à une rétention œsophagienne (obstruction mécanique, trouble de mobilité)
 
 
 (3) Poissonnet G, Dassonville O, Pivot X, Demard F. Les cancers du larynx et de l'hypopharynx : anatomie, anatomopathologie, signes cliniques, TNM, thérapeutique. Bull Cancer 2000 ; 87(FMC5):27-38.
 (4) Beauvillain de Montreuil CH. [Malignant tumors of the larynx and of the hypopharynx. Epidemiology, diagnosis, treatment]. Rev Prat 1996 ; 46(9):1149-56.
 
Les troubles de la déglutition dépendent de la phase affectée
Phase orale : troubles liés à un mauvais contrôle de la langue avec difficulté à mâcher et à initier la déglutition, difficultés à contenir les liquides dans la bouche
Les troubles de la phase pharyngée aboutissent à des fausses routes ou à une gêne telle que l'alimentation est impossible
Lors de la phase œsophagienne les troubles aboutissent à une rétention œsophagienne (obstruction mécanique, trouble de mobilité)
 
La dysphagie se présente dans des affections différentes, neurologiques (surtout AVC qui touche 51-73% des patients, la pneumonie par inhalation étant responsable de 1/3 des décès, en particulier le premier mois) on non.
Clinique : variable parfois absente (fausses routes silencieuses), sinon impression d'étouffement, toux ou sensation d'aliments restant collés dans la gorge.
Causes : neurologiques : troubles de conscience, AVC, troubles du motoneurone (SLA ou sclérose latérale amyiotrophique), maladie de Parkinson, poliomyélite, Sclérose en plaques, myasthénie, myopathie (dermatomyosite, dystrophie myotonique), laryngectomie, pharyngectomie, œsophagectomie avec reconstruction, trachéostomie (risque important de fausses routes de 50 à 83%), intubation endotrachéale, chirurgie de la cavité buccale, tumeurs ORL ou de l'œsophage, spondylose cervicale, malades sous respirateur, diverticules, reflux, atteinte muqueuse par des médicaments (chlorure de potassium, AINS, antibiotiques), xérostomie (syndrome sec, anticholinergiques, alpha-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antihistaminiques.
Imagerie : cliché de thorax à la recherche de pneumonie, le scanner et RMN recherche des anomalies structurales ou tumorales, transit modifié ou étude de déglutition par vidéo-fluoroscopie, endoscopie surtout si suspicion de tumeur, électromyographie, manométrie et/ou ph métrie pour évaluer le fonctionnement de l'œsophage.
Traitement : adapter la texture de l'alimentation avec des compléments pour lutter contre la dénutrition et déshydratation, bonne hygiène buccodentaire, exercices, sinon nutrition entérale ou parentérale. Gastrostomie chirurgicale, de nombreuses interventions réparatrices ORL sont possibles.
 
L'hypopharynx
Rappels anatomiques (3 ;4).
Son origine embryonnaire, comme pour le reste du pharynx, est double, à la fois ectoblastique et entoblastique. L'hypopharynx est un conduit musculo-membraneux qui s'étend verticalement en avant du rachis cervical et en arrière du larynx. Il est étroitement impliqué dans la dynamique laryngée lors de la déglutition, de par sa situation anatomique et sa structure musculaire (contractilité, ascension et raccourcissement). Il est en forme d'entonnoir déformé, évasé en haut vers l'oropharynx, à la hauteur de l'os hyoïde, se rétrécissant vers le bas jusqu'à la bouche oesophagienne. La paroi antérieure rétro-crico-aryténoïdienne à concavité postérieure délimite les 2 sinus piriformes reliées en arrière par la paroi pharyngée postérieure qui est en situation prévertébrale.
Le drainage lymphatique extrêmement riche du pharynx naît de deux réseaux muqueux et musculaire qui vont se collecter essentiellement vers les chaînes latérocervicales mais également vers les chaînes récurrentielles et médiastinales pour les tumeurs du fond du sinus et la bouche de Kilian ou vers les ganglions rétropharyngés pour celles issues de la paroi postérieure.
 
Physiologie de la déglutition : processus coordonné de contractions musculaires volontaires et involontaires avec 3 phases : orale, pharyngée, œsophagienne. Phase orale, contractions coordonnées de la langue et muscles striés de la mastication, pour propulser le bol alimentaire dans l'oropharynx, où le réflexe involontaire de déglutition est déclenché. Le cervelet contrôle les noyaux moteurs des nerfs V (trijumeau), VII (facial), and XII (hypoglosse). Avec des liquides cela dure moins de 1 seconde, pour 5 à 10 pour les aliments solides. Phase pharyngée importante pour éviter les fausses routes, séquence rapide avec soulèvement du palais mou, déplacement vers le haut et l'avant de l'os hyoïde et larynx, fermeture de la glotte, l'épiglotte se rabat vers l'arrière pour protéger les voies aériennes, alors que la langue pousse vers le bas et l'arrière le bol, assisté par une vague de contractions du pharynx et un relâchement du sphincter > de l'œsophage. Ce réflexe dure 1 seconde et implique les parties motrices et sensorielles du IX (glossopharyngé) etX (vague). Phase œsophagienne : mouvement péristaltique (8-20 secondes), relâchement du sphincter< dès le début de la déglutition jusqu'au passage du bol alimentaire.
 
 


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