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Papillomes et Papillomatose laryngée


Papillomes et Papillomatose laryngée

Les papillomes laryngés juvéniles (8) se présentent chez l’enfant ou l’adolescent (moyenne de 5 ans, H/F=1, la moitié des cas environ commence dans l’enfance vers 2-5 ans, l’autre moitié commence à l’âge adulte, vers 20-30 ans), certains chez l’adulte jusqu’à 77 ans (9), prédominance masculine (2/1) sous forme de multiples excroissances papillaires sur les cordes vocales avec extension aux bandes ventriculaires, à l’épiglotte, la sous-glotte, dans quelques cas rares, l’extension se fait de façon massive à la trachée et aux bronches (risque d’abcès, sténose trachéale, voire cancérisation). Les papillomes laryngés sont surtout localisés au niveau de l’étage glottique et de la commissure antérieure et se présentent sous forme de touffes d’éléments de 0,5 mm, framboisés, blanc-roses, luisants, pédiculés ou sessiles (4).

Clinique  : dysphonie, qui passe parfois inaperçue chez le jeune enfant ou elle est banalisée, d’où des retards au diagnostic. La voix devient feutrée ou éraillée. La dysphonie varie peu d’un jour à l’autre. Toute dysphonie qui persiste au-delà de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire à l’examen du larynx par un spécialiste. Les autres signes d’appel peuvent être une toux sèche ou, chez le nourrisson, un stridor.

L’intervalle entre les premiers symptômes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre plusieurs mois. Parfois, le patient n’est vu qu’au stade de dyspnée laryngée.

Cette dyspnée est le plus souvent progressive, mais elle peut se décompenser rapidement au cours d’une rhinopharyngite. Exceptionnellement elle se termine par une évolution fatale, quelques cas se cancérisant sous forme d’un carcinome squameux y compris au niveau du poumon (10), on note dans ces cas des antécédents de radiothérapie (14% dans une série versus 2% si pas de RTE).

Les récidives peuvent être très nombreuses (> 100). Nécessité d’une trachéotomie dans près de 40 % des cas juvéniles avec association dans 3/4 des cas a une extension trachéale le plus souvent secondaire au geste chirurgical.

L’étiologie virale de cette papillomatose a été prouvée avec mise en évidence de DNA viral y compris dans les sites non atteints et chez des patients en rémission (11). Les sérotypes d’HPV associés avec la papillomatose sont l’HPV 11 et 6 (12), les HPV 16, 18, 35 sont rarement impliqués (contamination durant l’accouchement). Un niveau élevé de récepteurs de facteur de croissance épidermique a été mis en évidence par Vambutas A (13) qui pourrait être responsable au moins partiellement de l’activité proliférative accrue notée.

Endoscopie  : L’examen au miroir laryngé montre des lésions verruqueuses ou papillomateuses, dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente, l’examen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope, elle même moins performante que l’endoscopie rigide sous AG. Cet examen doit être réalisé avec de grandes précautions pour déceler les petites lésions cachées et ne pas créer de traumatismes : en effet, toute irritation muqueuse est susceptible d’induire des lésions de papillomatose iatrogène. Les traumatismes de la muqueuse infectée par le virus HPV entraînent une métaplasie de celle-ci et un risque accru d’apparition de papillomes.

Les papillomes se répartissent préférentiellement au niveau des jonctions entre l’épithélium squameux et l’épithélium respiratoire cilié, ainsi que les zones de métaplasie induites par des traumatismes. Toutes les localisations respiratoires et digestives hautes sont possibles mais le larynx est atteint dans 98% alors que les atteintes pulmonaires ne se voient que dans 2,5% des cas.

Histologie  : prolifération d’architecture papillomateuse classique avec des cellules squameuses bien différenciées, acanthosiques avec une maturation normale, parfois acanthomateuse avec un revêtement hyperplasique, épaissi qui s’invagine avec de volumineuses crêtes qui peuvent confluer, quel que soit le type histologique , possibilité de gros vaisseaux dans le chorion. On retrouve toujours une certaine activité mitotique avec un certain degré de koïlocytose et d’atypies nucléaires, lorsqu’il existe une atteinte de la muqueuse respiratoire, la maturation est moins évidente et peut aboutir, dans certains cas, à un diagnostic erroné de carcinome in situ. A noter l’association fréquente avec une inflammation chronique modérée sous-jacente.

La régression spontanée est possible, mais à une date impossible à déterminer. Ces tumeurs ont une tendance nette à la récidive, après exérèse, qui semble survenir avec préférence à la jonction entre le revêtement de type respiratoire et squameux. Dans les formes bénignes, les récidives sont espacées, peu florides. La guérison survient régulièrement, soit spontanément, soit après quelques séances d’exérèse de papillomes.

Traitement   : Le traitement des lésions papillomateuses repose sur l’association du laser et de la microchirurgie pour l’étage glottique, pour traiter le symptôme, prévenir l’obstruction et éviter les séquelles iatrogènes. Lorsque le nombre d’interventions apporte plus de morbidité que d’amélioration, un traitement de fond est préférable. Parmi ceux-ci, l’alpha-interferon, l’injection intralésionnelle de Cidofovir et les antiviraux IV (mais coût élevé, protocoles, effets indésirables les indiquent dans les formes où le traitement local est mis en défaut.

A noter que la radiothérapie est désormais contre-indiquée : elle engendre un risque de dégénérescence maligne beaucoup plus important que la papillomatose elle-même.

Formes agressives avec récidives très rapides après chaque séance d’endoscopie, sous forme très floride, mais aussi très extensive, avec parfois extension des papillomes aux 3 étages du larynx / trachée et bronches. C’est dans ces formes que l’on peut être amené, pour sauver la vie de l’enfant, à pratiquer une trachéotomie, qui selon certains favoriserait l’extension de la maladie (de 0 à 42%selon les statistiques). C’est dans ces formes que les enfants meurent par obstruction +/- rapide des voies aériennes <.

C’est dans ces formes également que l’on peut observer une atteinte pulmonaire par greffe papillomateuse directe ou par obstruction des bronchioles par des papillomes réalisant, dans l’un comme dans l’autre cas, des images radiologiques claires, arrondies, disséminées dans les deux champs pulmonaires. Les facteurs pronostics sont la présence d’atypies, l’architecture acanthomateuse, des cellules multinucléés et l’atteinte trachéobronchique (9).

De multiples traitements divers ont été proposés utilisant des médicaments, des hormones, des vaccins, la cryochirurgie, l’interféron, la thérapie photodynamique avec des résultats, en règle générale très limités, dans certains cas avec extension marquée, la laryngectomie peut devenir nécessaire. NB l’intubation peut être difficile, car la papillomatose modifie l’architecture du vestibule laryngé et les points de repères peuvent être masqués par les papillomes ou détruits par les gestes opératoires précédents.

Une injection d’atropine est effectuée en premier, comme vagolytique et antisialagogue.

Chez l’enfant, l’anesthésie est induite par inhalation avec un halogéné. La ventilation spontanée est ainsi progressivement relayée par une ventilation assistée. On s’assure que la ventilation assistée est possible au masque avant d’injecter le moindre curare d’élimination rapide de préférence. Dès que l’anesthésie est suffisamment profonde et que l’enfant est bien relâché, l’intubation est tentée avec une lame de laryngoscope et une sonde ordinaire sans ballonnet. Si le larynx est difficile à exposer, il faut changer de lame. Si les touffes sont très obstructives, il faut prendre une sonde plus fine. On peut se guider, pour localiser la glotte, sur les bulles d’air qui apparaissent entre les touffes de papillomes lors de l’expiration.

L’expérience des intubations difficiles de l’opérateur est cruciale dans ces cas.

Si échec de l’intubation, il faut essayer de revenir à une ventilation spontanée et retenter l’intubation « à vif » (ce n’est plus un problème de douleur mais un problème de vie ou de mort).

En cas d’échec, il faut court-circuiter l’obstacle avec, selon les circonstances, une ponction intercricothyroïdienne ou intercricotrachéale, une coniotomie ou une trachéotomie.

La ponction intercricotrachéale et la coniotomie sont très difficiles chez le jeune enfant car les repères sont mal perçus, et en cas d’échec de l’intubation, il faut faire une trachéotomie. Toutes sortes de méthodes ont été mises au point pour détruire les papillomes : cryoélectrodes, bistouris électriques, cautérisation par un courant électrique passant à travers du gaz argon ionisé, rayonnements laser comme le laser pulsé de 585 nm qui ne détruisent pas l’épithélium, mais agissent plus en profondeur sur la microcirculation. Le 1er avantage de ce type de rayonnement est qu’il n’y a pas d’ulcération de l’épithélium, donc pas de fibrose ni d’atrophie des zones traitées. Le deuxième avantage est que le rayon laser peut être véhiculé par une fibre passée dans le canal opérateur d’un fibroscope, ce qui devrait permettre, dans des formes limitées, de faire le geste au fauteuil, en consultation, sous anesthésie locale.

D’autres lasers vaporisent les lésions : laser diode, laser CO2, laser argon. Les dépôts de carbone doivent être soigneusement éliminés au fur et à mesure de leur formation car ils sont très réfractaires et peuvent induire des brûlures plus profondes. Les vapeurs dégagées doivent être aspirées. Elles contiennent de l’ADN viral.

Le laser argon agit particulièrement sur les tissus chargés d’un agent photosensibilisant.

Les agents photosensibilisants ont des effets secondaires, et pendant une période variable selon l’agent photosensibilisant et le patient, mais qui peut être de plusieurs semaines, il faut éviter le soleil, mais aussi la lumière du jour ou se protéger (vêtements et écran total pour les zones découvertes).

Mémoire présenté par Franck Jégoux à Nantes en 2002 

Papillomes laryngés de l’adulte : ils se caractérisent par une prédominance masculine, sont le plus souvent isolés avec un degré plus marqué d’inflammation sans tendance à s’étendre avec des récidives moins fréquentes que dans la forme juvénile (9). Le plus souvent la recherche d’HPV est négative en immunohistochimie, on peut cependant parfois retrouver par hybridation in situ du DNA viral. Chez l’adulte il existe aussi un risque de dégénérescence, ainsi d’après l’AFIP, la surveillance de 200 cas adultes a montré par la suite un carcinome squameux, la réévaluation de ses cas a mis en évidence des atypies suggérant qu’il s’agissait probablement de forme exophytique bien différencié de carcinome malpighien (4). Pour l’AFIP, le traitement préconisé est la chirurgie complète, pas de RTE car risque de transformation maligne.

En biopsie un papillome kératinisé se distingue d’un carcinome verruqueux par de nombreux granules de kératohyaline au niveau de la couche granuleuse, des crêtes épidermiques effilées, un stroma peu inflammatoire, alors que dans le carcinome, les crêtes sont plus volumineuses, bulbeuses avec peu ou pas de kératohyaline et d’inflammation nette sous-jacente.

Le carcinome épidermoïde papillaire se voit après 60 ans, en supraglottique, souvent HPV +, pas/peu kératinisé, atypies nettes.

La kératose papillaire = hyperplasie papillomateuse avec hyperkératose, pas de koïlocytes, parfois des atypies.

Verrue vulgaire, exceptionnel dans le larynx, voir peau.

Images  : papillome, #0, #1, inversé #1, #2

http://www.pathologyoutlines.com/larynx.html#papilloma

 

(4) Hyams VJ, Batsakis JG, Michaels L. Tumors of the respiratory tract and ear. second series ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1988.

(8) Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of Head and neck tumours. IARC press, 2005.

 (9) Nikolaidis ET, Trost DC, Buchholz CL, Wilkinson EJ. The relationship of histologic and clinical factors in laryngeal papillomatosis. Arch Pathol Lab Med 1985 ; 109(1):24-29.

 (10) Guillou L, Sahli R, Chaubert P, Monnier P, Cuttat JF, Costa J. Squamous cell carcinoma of the lung in a nonsmoking, nonirradiated patient with juvenile laryngotracheal papillomatosis. Evidence of human papillomavirus-11 DNA in both carcinoma and papillomas. Am J Surg Pathol 1991 ; 15(9):891-898.

 (11) Steinberg BM, Topp WC, Schneider PS, Abramson AL. Laryngeal papillomavirus infection during clinical remission. N Engl J Med 1983 ; 308(21):1261-1264.

 (12) Byrne JC, Tsao MS, Fraser RS, Howley PM. Human papillomavirus-11 DNA in a patient with chronic laryngotracheobronchial papillomatosis and metastatic squamous-cell carcinoma of the lung. N Engl J Med 1987 ; 317(14):873-878.

 (13) Vambutas A, Di Lorenzo TP, Steinberg BM. Laryngeal papilloma cells have high levels of epidermal growth factor receptor and respond to epidermal growth factor by a decrease in epithelial differentiation. Cancer Res 1993 ; 53(4):910-914.



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