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Aspergillose


Maladie broncho-pulmonaire allergique fungique ou aspergillose allergique broncho-pulmonaire(1) : qu’on retrouve chez les asthmatiques chroniques développant une hypersensibilité à des champignons variés, en particulier l’aspergillus.
Clinique : on doit la suspecter chez un asthmatique développant une éosinophilie avec des opacités pulmonaires variables ; on retrouve de l’aspergillus dans les cultures avec une réaction cutanée immédiate à l’aspergillus, une augmentation des IGE sériques, des anticorps précipitant anti-aspergillus, en particulier IgE, IgG et une bronchectasie centrale. Cette pathologie peut survenir en l’absence d’asthme ou se manifester comme une pathologie récidivante, les meilleurs critères du diagnostic sont une augmentation nette des IgE avec une réaction cutanée immédiate et la présence de précipitine anti-aspergillus.
Radiologie : on retrouve les aspects de l’impaction mucoïde, de la granulomatose bronchocentrique avec de la bronchectasie, des nodules centro-lobulaires et une impaction muqueuse.
Histologie : on note les aspects de l’impaction mucoïde, de la granulomatose bronchocentrique et de la pneumonie éosinophile avec asthme.
Le traitement a recours aux corticoïdes.
Aspergillose Arch Pathol Lab Med. 2010 May ;134(5):667-90 : L'aspergillose est due à plusieurs espèces d' Aspergillus (champignons filamenteux saprophytes cosmopolites du sol, opportunistes, produisant des spores, disséminées par voie aérienne et donc inhalées), les plus fréquentes étant fumigatus (ubiquitaire) et flavus le plus souvent tropical (cultures céréalières, plantations d’arachides), A. niger et A nidulans (cosmopolites) et A. terrens (régions chaudes tropicales : greniers à grains, exploitations de coton). Les atteintes pulmonaires dues à l'Aspergillus sont nombreuses et leur type est fonction de l'état immunologique et immunitaire sous-jacent. Il s’accompagne de plusieurs réactions histologiques. L' aspergillome et l'aspergillose invasive ne montrent pas de granulomes, Ceux-ci se voient lors de :
- l'aspergillose chronique nécrosante pulmonaire qui est une maladie semi-invasive, chronique, indolente, cavitaire sur pathologie pulmonaire chronique pré-existante ou discrète immunodépression, avec des granulomes nécrosants contenant des hyphes d'aspergillus. Possibilité de cavités bronchectasiques, de granulomes bronchocentriques +/- vascularite non nécrosante, peu de PNE. A différencier de : aspergillome.
- aspergillose allergique, croissance dans arbre trachéobronchique proximal, associée à un asthme, impaction de mucus (obstruction des bronches proximales par des bouchons de mucus gélatineux avec des PNE, PNN, fibrine et débris nécrotique +/- cristaux de Charcot-Leyden
- aspergillome : situé dans une cavité préexistante (tuberculose, bronchectasie, abcès, bulle d’emphysème, cavité séquellaire de pneumocystose), unique du lobe supérieur, latente ou révélée par des hémoptysies et une image en grelot à la radiographie pulmonaire.
- aspergillose pleurale toujours secondaire à une fistule bronchopleurale et dont le principal symptôme est l'hémoptysie
- trachéobronchite nécrosante pseudomembraneuse qui s’observe dans 6 à 9 % des cas
- granulomatose bronchocentrique qui est souvent combinée à l'aspergillose allergique
- pneumonie aspergillaire et aspergillose invasive avec vascularite si déficit de l'immunité générale (forte corticothérapie, aplasie, greffe de moelle osseuse, neutropénie post chimiothérapique), fréquence des hémoptysies, lésions radiologiques nodulaires avec flou péri lésionnel en verre dépoli ; autres localisations : cérébrale, ophtalmologique, sinusienne, osseuse, endocardique observée en particulier chez les transplantés d’organe (en particulier de moelle osseuse). Elles se caractérisent par une destruction tissulaire, un envahissement du parenchyme y compris le tissu conjonctif de soutien avec invasion des vaisseaux responsable de thrombose et d’infarctus. Le pronostic de cette infection, sur ce terrain, est redoutable si l'immunodépression ne peut pas être diminuée. Elle est aussi observée chez les malades sous forte corticothérapie, en particulier les greffés rénaux et plus récemment chez les malades atteints de SIDA, à un stade d'immunodépression importante.
Sur un terrain atopique, une allergie de type I sera responsable d'un asthme aspergillaire. Une inhalation massive d'allergène est source d'une allergie de type IV, et sera responsable d'une alvéolite allergique extrinsèque ou pneumopathie d'hypersensibilité (PHS) pouvant évoluer vers la fibrose.
Diagnostic :
- LBA : examen direct (filaments mycéliens septés de 2 à 4 µm de diamètre,
- cultures sur milieu de Sabouraud, actuellement milieux gélosés au malt
- sérodiagnostic indirect : détection des anticorps à partir d'antigènes d'A. fumigatus (dépistage par HAI, confirmation par IEF) ; sérodiagnostic direct : détection d'antigènes (antigène galactomannane d'Aspergillus spp.).
- PCR
Macroscopie : #1
Histologie : L'aspergillus est visible à l’HES, aux colorations à l'argent et au PAS, il mesure de 5 à 10 microns de diamètre se dichotomise avec un angle de 45° et croît de façon parallèle, possibilité de têtes de conidies
#1, #2, boule, hyphes, PAS, belles images (grocott),forme cutanée : Images : #1, #2, Images + texte en allemand Lames virtuelles : aspergillome, cas clinique
Radiologie : en cas d’aspergillome, présence d’une masse ou boule développée dans une cavité préexistante entourée d’un croissant aérien (la cavité préexistante peut être d’origine tuberculeuse, correspondant à une sarcoïdose de stade IV ou à une bronchectasie. Dans l’aspergillose comme dans les autres mycoses on peut noter le phénomène de splendore-Hoeppli. Ces aspergillomes sont en règle responsables d'une hypervascularisation bronchique et systémique périlésionnelle, source d'hémoptysies de mauvais pronostic malgré une embolisation et poussant à la chirurgie si le malade est opérable. Des traitements locaux percutanés guidés par TDM sont proposés et en cours d'étude chez les malades non opérables.

Dans la forme invasive : on distingue : l'invasion vasculaire, évoluant vers l'infarctus hémorragique selon différentes étapes : petits nodules flous périphériques +/- confluants, augmentant en nombre et en taille, souvent associées à des douleurs thoraciques, images en halo autour des nodules, transitoire et fugace (= hémorragie, non spécifique car se voit aussi dans les embolies septiques, la nocardiose, les infections à CMV, herpès, mucor et cryptocoque ou dans des affections non infectieuses). infarctus segmentaire ou lobaire, cavitation, croissant gazeux bien visible de façon précoce en TDM (Cette excavation survient le plus souvent en sortie d'aplasie). La phase prénécrotique est une image en halo avec surdensité périphérique. Cette image, non spécifique, peut se voir dans toute image d'infarctus pulmonaire
L'invasion de la paroi bronchique avec une bronchiolite périphérique donnant un aspect de buisson en fleurs.
Critères EORTC selon qu’il existe une fièvre > 4 jours sous traitement / hypothermie ou fièvre > 38° dans un contexte neutropénique / SIDA/ imuunosuppresseurs / GVH / corticoïdes prolngés
Diagnostic données radiologiques, l’isolement d’aspergillus dans les expectorations ou aspirations non protégées est un argument discutable, pas sur lavage bronchoalvéolaire ou biopsie pulmonaire, antigénémie aspergillaire (technique Elisa)
Traitement
préventif:sisuspicion de neutropénie prolongée avec environnement protégé (chambre à flux d’air laminaire filtré), pas de prophylaxie médicamenteuse primaire démontrée mais chimioprophylaxie secondaire systématique recommandée en utilisant une molécule active vis-à-vis du champignon précédemment isolé ou suspecté et couvrant la période d'immunodépression
Penser à l'éradication chirurgicale de foyers résiduels avant réinduction ou greffe de moelle ou de cellules souches
Traitement : à instaurer précocement
Si aspergillose démontrée / probable : voriconazole (VfendR) : iv 6 mg/kg/12 h 1er jour puis 4 mg/kg/12h ensuite ou po 400 mg /12h 1er jour puis 200 mg 2x/j. Alternatives : Amphotéricine B liposomale (3 ou 5 mg/kg/jour) et la caspofungine (voir antifungiques), sinon : amphotéricine B (FungizoneR) : 0,6 à 1 mg/kg /j dans 500 ml glucosé en 4h à l’abri de la lumière. Toxicité : frissons, tremblements, fièvre (prévention : prémédication par 100 mg SolucortefR i.v. ou ½ ampoule DolantineR i.v. lent), hypokaliémie, insuffisance rénale (on tolère une élévation de la créatininémie jusqu’à 3 mg/dl) : maintenir une diurèse saline correcte (perfuser avec sérum physiologique), en cas d'intolérance à la FungizoneR : formes lipidiques d'amphotéricine B : voir antifungiques
http://www.oncorea.com/SyllUrgences/AspergInvasive.html
http://emedicine.medscape.com/article/960938-overview
(1) Travis WD, Colby TV, Koss MN, Rosado-de-Christenson ML, MÃŒller NL, King TE, Jr. Non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract. First series ed. American registry of pathology, Armed forces institute of pathology, 2002.



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