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Métastase


Métastases pulmonaires (4 ;252) : Le poumon est un site métastatique privilégié de cancers.
Le principal mode de dissémination métastatique au poumon est hématogène, (premier filtre capillaire de la circulation de drainage veineux), avec développement en plein parenchyme, et de façon concentrique, de nodules tumoraux uniques ou multiples. Le poumon peut être le premier organe touché (mélanomes, sarcomes, tumeurs de la tête et du cou, tumeurs de la thyroïde, du sein et du rein). Les tumeurs digestives, à drainage portal, métastasent préférentiellement dans le foie. Les métastases endobronchiques, font intervenir une dissémination hématogène, par la circulation artérielle bronchique (grande variation anatomique d'origine (aortique, mammaire interne, intercostale)), mais aussi l'extension de contiguïté à partir d'une métastase ganglionnaire, voire une dissémination aérogène (cancers de la sphère ORL).
La dissémination lymphatique fait suite à un envahissement des lymphatiques de drainage ou d'une atteinte rétrograde à partir d'adénopathies envahies, hilaires ou médiastinales. Ce mode de dissémination est responsable des aspects de lymphangite tumorale (Images : #0) et des adénopathies médiastinales..
Pour que les métastases puissent se former, il faut une réponse à des signaux de prolifération, une néo-angiogenèse (de nombreux facteurs étant impliqués), l’invasion est facilitée par des protéases, une diminution de la cohésion cellulaire et une mobilité accrue. L’étape initiale étant la fixation de l’embole tumoral à l’endothélium grâce à des molécules d’adhésion différentes (intégrines, cadhérines)
Formes cliniques : La présentation est habituellement celle d'un ou plusieurs nodules intrathoraciques ou d'une lymphangite pulmonaire, mais il peut s'agir également d'adénopathies médiastinales, et plus rarement d'une tumeur endobronchique.
La stratégie diagnostique est différente selon le tableau clinique et selon que le cancer primitif est connu ou non. Les symptômes sont absents dans les formes multiples, possibilité de dyspnée si atteinte pulmonaire massive ou obstruction des voies aériennes ou épanchement pleural. Si dyspnée subite rechercher la survenue rapide d’un épanchement, d’un pneumothorax (plus fréquent si ostéosarcome) ou de phénomènes hémorragiques intralésionnels. Si lymphangite, dyspnée progressive et toux sèche, les métastases endobronchiques aboutissent à un wheezing ou hémoptysie, douleurs pleuritiques si atteinte pleurale, syndrome de Pancoast si métastase apicale. Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique rare.
Imagerie  : La découverte radiographique d'opacités rondes multiples au cours de la surveillance d'un cancer connu est le cas le plus fréquent. Le scanner thoracique est l'examen essentiel. L’aspect radiographique est important à reconnaître : les nodules sont bien limités, de tailles différentes, arrondis et réguliers, pleins, non calcifiés, bilatéraux, souvent sous-pleuraux et dans les lobes inférieurs. L’aspect en lâcher de ballon est caractéristique des cancers colorectaux ou du rein, plus rarement, on a un aspect de miliaire diffuse, avec de multiples micromodules (thyroïde, ovaire). Le caractère bien que typique n’est pas obligatoire (caractère flou des limites dans la moitié des cas, des remaniements hémorragiques donnent une atténuation en verre dépoli et des contours flous (cas des choriocarcinomes et angiosarcomes).
Des métastases calcifiées peuvent se voir dans les ostéosarcomes et chondrosarcomes, spontanément ou après chimiothérapie, parfois dans d'autres tumeurs (néoplasie colique ou thyroïdienne) ; des métastases excavées (4%) sont rencontrées dans les cancers ORL, du col utérin, des sarcomes, des remaniements hémorragiques dans les choriocarcinomes, angiosarcomes ou carcinomes rénaux. Les métastases de tératome peuvent se fibroser ou nécroser après chimiothérapie. L’endoscopie bronchique comporte des prélèvements multiples (brossage bronchique, biopsies d'éperon, lavage). La rentabilité de l'examen est faible (caractère périphérique des lésions). Une ponction pulmonaire transthoracique sous repérage scannographique peut être réalisée avec une bonne rentabilité. L’alternative est la biopsie chirurgicale sous vidéothoracoscopie.
PET scan (sensibilité de 96% spécificité de 90%) : résolution spatiale de 4 à 6 mm. Peut être utilisé :
(1) évaluation de nodules pulmonaires de nature indéterminée
(2) screening de maladie métastatique dans les N médiastinaux
(3) évaluation d’un primitif occulte extrathoracique dans un contexte métastatique
(4) évaluation de récidive ou métastase ailleurs dans le corps
Mais rate la plupart des lésions infracentimétriques et identifie incorrectement les lésions actives inflammatoires ou infectieuses.
La TDM est une méthode sensible (seuil de détection de 2 à 3 mm vs 6 mm sur cliché radiologique simple). Un balayage sur un mode spiralé, évalue le nombre exact des nodules pulmonaires. Elle détecte trop de nodules, les micronodules isolés ont de grandes chances d'être bénins (granulome cicatriciel ou ganglion sous-pleural). Le caractère angiocentrique et sous-pleural ne prête pas à discussion.
L’IRM : reconnaît les flux sanguins et permet une bonne résolution, mais pas d’avantage en pratique par rapport au scanner et ne visualise pas les calcifications, mais visualise bien l’extension dans le médiastin et grands vaisseaux.
Le diagnostic différentiel d’un nodule isolé inclut : hamartome, granulome (tuberculose, histoplasmose), abcès pulmonaire infarctus ou fibrose focale. Les nodules > 3 cm sont probablement malins, ceux < 2 cm plutôt bénins, des temps de doublements < 30j se voient dans infections, infarctus, lymphome ou métastases de croissance rapide, ceux > 400 j sont bénins, les autres sont présumés malins. Les nodules malins ont des bords plus irréguliers, spiculés. Les calcifications se voient plutôt dans les nodules bénins (centrales, laminaires, concentriques, en popcorn (chondroïdes surtout dans les hamartomes). La RMN donne de moins bons résultats que le scanner. Au PETscan les tumeurs malignes fixent plus.
On peut classer les nodules isolés en 3 catégories :
- bénignes, sujet < 35 ans, lésion stable sur 2 ans, aspect bénin, cliché tous les trimestres la première année puis tous les semestres la seconde année
- lésions malignes ou indéterminées avec nécessité de bilan complémentaire : bronchoscopie, biopsie percutanée, voire thoracotomie. Les complications de la biopsie sont : pneumothorax (30% dont 5% nécessitent un draînage), hémoptysie dans 5-10% (mineure de régression spontanée), les hémorragies fatales et embolies gazeuses sont rares. Les contre-indications sont : CV réduite, emphysème ou bulles sur le trajet de ponction, coagulopathie, incapacité à retenir la respiration, hypertension pulmonaire sévère, pneumonectomie controlatérale
Celui de nodules multiples inclut : granulomes (tuberculose, histoplasmose (nodules qui surviennent peu après un séjour en pays d'endémie et un syndrome fébrile, et se calcifient secondairement)), abcès, infarctus multiple sarcoïdose, granulomatose de Wegener, kystes hydatiques multiples.
Macroscopie : foie, méta de colon, #1, #2
Lymphangite carcinomateuse  : dyspnée progressive, disproportionnée aux anomalies radiographiques, toux sèche, rebelle, et parfois douleurs thoraciques.
Imagerie : La radiographie montre un syndrome interstitiel bilatéral avec des opacités réticulées ou réticulonodulaires, prédominant aux bases, avec stries de Kerley, très évocatrices en l'absence d'insuffisance cardiaque et flou vasculaire péri-hilaire. Un épanchement pleural, des adénopathies médiastinales sont fréquentes. La radiographie standard peut être normale à la phase initiale.
L’aspect tomodensitométrique en coupes millimétriques est souvent caractéristique montrant le syndrome interstitiel, avec épaississement des axes bronchovasculaires et des septa interlobulaires en sous-pleural (aspect polygonal). La présence de nodulations septables donnant un aspect de "perles enfilées" est quasi-pathognomonique bien que la sarcoïdose puisse avoir un aspect voisin mais avec distorsion lobulaire. Il fait discuter les autres affections interstitielles comportant une atteinte lymphatique (sarcoïdose, lymphomes).
Le diagnostic est confirmé par l'endoscopie bronchique avec prélèvements d'éperons étagés, positifs dans 70 % des cas, même en l'absence d'anomalie macroscopique évocatrice (épaississement diffus de la muqueuse prenant un aspect rigide et hypervascularisé). Une biopsie perbronchique ou une biopsie par voie chirurgicale est parfois nécessaire.
Chez les patients traités, le diagnostic d'un syndrome interstitiel est parfois difficile avec une infection opportuniste, ou une pneumopathie médicamenteuse liée aux cytostatiques (bléomycine, irinotécan, gemcitabine). La moitié décède dans les 3 mois. Le primitif est dans l’ordre décroisssant sein, estomac, pancréas, prostate, primitif pulmonaire (petites cellules et adénocarcinome)
La forme micro-embolique : très rare et de reconnaissance quasi-impossible en pré-mortem. Quand l'embolisation est plus massive, aspect d'embolie pulmonaire avec HTAP.
Radiographie standard : normale dans ¼ des cas, aspect d’infarctus pulmonaire dans 50 % des cas, hyperclartés localisées parfois. Au scanner un aspect en verre dépoli en taches peut être retrouvé.
Les formes endobronchiques : rares (2 % des métastases). Ressemble en radiologie à un primitif proximal (opacité hilaire +/- trouble de ventilation), le diagnostic est endoscopique.
 
Nodules solitaires les formes métastatiques représentent 2-10% de tous les nodules solitaires et 3 à 9% des métastases (se voit surtout dans colon (30 à 40% des cas), sinon sein, rein, vessie, testicule, ostéosarcome ; mélanome, sarcomes). Par rapport à un primitif pulmonaire, la métastase a plus souvent des contours irréguliers.
Si nodule solitaire et par ailleurs primitif de sein, estomac, prostate ou ORL, un primitif pulmonaire reste probable, en cas de mélanome ou sarcome c’est presque à coup sûr une métastase (Filderman AE et al. Pulmonary and pleural manifestations of extrathoracic malignancies. Clin Chest Med 1989 ;10:747-807)
Définition : opacité < 3 cm, bien limitée, sans atélectasie ni adénopathie, entourée de parenchyme normal. 95% sont des néoplasmes (primitifs le plus souvent), des granulomes ou des hamartomes
Incidence : fréquent 40% malin, 40%granulome, 20% lésions bénignes diverses
Clinique ; asymptomatique découvert par hasard sur un cliché de thorax, on tient compte des antécédents personnels et familiaux, voyages en zones endémiques (mycoses), expositions à des toxiques. Les possibilités diagnostiques sont très nombreuses carcinome bronchique, métastases, Lymphome, Carcinoïde, Hamartome, tumeurs conjonctives et neurales,
Inflammatoires (infectieux) : Granulome (BK, histoplasmose, coccidioïdomycose, blastomycose, cryptococcose, nocardiose, abcès pulmonaire, pneumonie ronde, kyste hydatique,
Inflammatoire (non-infectieux) : PCE, granulomatose de Wegener, Sarcoïdose, pneumonie lipidique,
Congénital : malformation Artérioveineuse, Séquestration, kyste pulmonaire
divers : infarctus pulmonaire, atélectasie ronde, impaction mucoïde,
Imagerie : rarement < 5mm le plus souvent de 8-10 mm (on vérifie une éventuelle cavitation, calcification, le taux de croissance). Une petite taille n’exclut pas la malignité, si > 4 cm (probablement malin ou abcès granulomatose de Wegener, lymphome, pneumonie ronde, atélectasie ronde, kyste hydatique). Des contours irréguliers évoquent un carcinome, des contours réguliers, lisses une lésion bénigne ou une métastase. Des temps de doublement < 1 mois suggèrent une origine infectieuse, de plus de 18 mois des lésions bénignes (granulome, hamartome, carcinoïde, atélectasie ronde), sinon à priori malin (NB une augmentation du diamètre de 26% correspond à un doublement du volume tumoral. La présence de calcifications (diffuses, centrales, laminaires, concentriques, en popcorn), est en faveur de la bénignité (scanner plus sensible). Une cavitation avec paroi fine indique un abcès, à paroi épaisse un carcinome nécrosé. La TDM hélicoïdale avec acquisition volumique qui explore la totalité des poumons en une seule apnée précise le caractère isolé. En effet l'acquisition en apnée garantit l'absence de zone muette. Toutefois cette méthode très sensible découvre souvent quelques micronodules pulmonaires dont la signification est indéterminée.
Scanner : meilleure résolution, individualise des nodules de 3-4 mm. Une atténuation en verre dépoli autour du nodule est en faveur d’une infection
PET : sensibilité et spécificité de 90%, mais faux positifs infectieux ou inflammatoires, les carcinoïdes et carcinomes bronchiolo-alvéolaires marquent peu).
Dans les cas difficiles nécessité de biopsie, si suspicion de malignité : exérèse chirurgicale
En faveur de la bénignité : âge < 35 ans, < 2 cm, contours bien définis et lisses, certains types de calcifications, la stabilité sur période > 2 ans, temps de doublement < 2 mois ou > 15 mois. En faveur de la malignité : âge > 45 ans, > 3 cm, contours lobulés et/ou spiculés.
Les critères TDM de bénignité sont : nodule liquidien sans paroi ou à paroi très fine et sans aucun réhaussement de densité après injection d'iode, nodule totalement calcifié, totalement vasculaire au temps artériel pulmonaire, aspect d'atélectasie ronde, présence de graisse, présence de certains types de calcifications : calcification centrale, en pop corn ou lamellaire concentrique. En l'absence de calcification directement visible, une densité élevée du nodule pourrait témoigner de la bénignité.
 
Adénopathies médiastinales : parfois hilaires, associées à des signes intraparenchymateux, mais elles sont parfois isolées (mélanomes malins, séminomes). Il est fondamental de rechercher par l'examen clinique une diffusion ganglionnaire extrathoracique, en particulier sus-claviculaire. En dehors de ces cas, le diagnostic est celui d'adénopathies médiastinales, où la médiastinoscopie en cas d'adénopathies rétrovasculaires, et la médiastinotomie antérieure lorsque les lésions siègent en avant des vaisseaux de la base, jouent un rôle de premier plan.
Autres présentations :
L'atteinte bronchique est plus rare mais non exceptionnelle. La clinique évoque le cancer bronchique primitif (toux, trouble de ventilation, pneumopathie d'amont). L’endoscopie bronchique montre un aspect souvent banal avec une ou plusieurs lésions sessiles non nécrotiques car de développement sous-muqueux. Le diagnostic histologique est généralement simple, sauf chez les patients aux antécédents de cancer ORL, dont on connaît l'association fréquente à un cancer bronchique primitif. Les embols pulmonaires tumorales peuvent passer initialement inaperçues, ou imiter le tableau clinique, hémodynamique et angiographique d'une embolie pulmonaire cruorique. Le diagnostic est rarement réalisé du vivant du patient. Une forme particulière est la micro-angiopathie diffuse accompagnant de multiples microembolies tumorales pulmonaires. Le tableau est celui d'une dyspnée progressivement intense avec hypoxémie et hypertension artérielle pulmonaire progressive. La radiographie peut rester normale. Le diagnostic, difficile du vivant du patient, peut être réalisé sur l'analyse cytologique du sang capillaire prélevé de façon rétrograde à l'aide d'une sonde Swan-Ganz, ou par biopsie chirurgicale.
Démarche diagnostique :
Le cancer est connu et évolutif : lorsque l’aspect est caractéristique (lâcher de ballons, lymphangite carcinomateuse), on se contente de l'exploration endobronchique, mais la preuve histologique de la métastase n'est généralement pas requise avant de débuter le traitement spécifique.
Le cancer est supposé guéri, et l'atteinte pulmonaire est isolée : l'enquête diagnostique est complète, avec biopsie si la fonction respiratoire le permet, (possibilité de métastases de cancers plus de 10 ans après le traitement du cancer primitif (sein)).
Le primitif est inconnu : on reprend les antécédents du patient (exérèse d'une lésion cutanée, hystérectomie, fausse couche sans analyse histopathologique foeto-placentaire). Dans tous les cas, une enquête étiologique à la recherche du primitif doit être menée, en premier lieu par l'examen clinique, puis par la réalisation d'explorations adaptées à un cancer accessible à un traitement spécifique (gonades, thyroïde, sein, endomètre, prostate). Le dosage des marqueurs tumoraux peut être un élément d'orientation.
Si l’histologie est obtenue avant le primitif, elle oriente l'enquête. En cas de cancer épidermoïde, on s'oriente vers la sphère ORL, l’œsophage, le canal anal, le col utérin. En cas d'adénocarcinome, les données de l'immunohistochimie peuvent orienter vers un primitif extrathoracique (PSA en cas de cancer de prostate (CK 7 -, CK 20 -), thyroglobuline en cas de carcinome thyroïdien, récepteurs hormonaux en cas de cancer du sein, profil des cytokératines : TTF1-, CK7-, CK20+, CDX2 + en cas de cancers colorectaux (+ nucléaire dans > 90% (vs 50% des adénocarcinomes gastriques, 60% des adénocarcinomes bilio-pancréatiques /œsophagiens) vs 12% des carcinomes primitifs du poumon (surtout adénocarcinome pulmonaireà "cellules caliciformes" colloïde)), l’inverse pour un primitif pulmonaire). NB un primitif colloïde est souvent CDX2 +, CK 20+ mais également CK7+ et TTF1 +, si cellules claires la présence de CD10, RCC et AMACR est en faveur d’un primitif rénal. Etude de 103 métastases pulmonaires d’adénocarcinome toutes - pour napsine A, 14% des métastases sont TTF1 + (variable), PAX 8 + dans 45% si primitif : rénal, ovaire, endomètre, thyroïde (toujours – si primitif pulmonaire) Biotech Histochem. 2012 Jan ;87(1):30-34.
En l'absence d'orientation, le bilan d'un adénocarcinome comprend un scanner abdominopelvien, et chez la femme un examen gynécologique et une mammographie. Chez l'homme, on réalise un dosage des PSA, un toucher rectal et une échographie de prostate. Une gastroscopie et une coloscopie sont proposées. Lorsque cette enquête est négative et que la lésion pulmonaire est unique, un adénocarcinome est alors considéré comme pulmonaire primitif.
Traitement (253) : le plus souvent chimiothérapie palliative, car l’atteinte pulmonaire signifie une extension généralisée, une RTE palliative peut être utilisée dans un but antalgique
Une métastasectomie peut être proposée si : primitif considéré comme guéri ; absence de métastases extra-pulmonaires ; nodules pulmonaires résécables : absence d’alternative non-chirurgicale ; le patient pourra tolérer la procédure chirurgicale. Parmi les candidates, il faut que la chirurgie apporte une bonne palliation (obstruction bronchique et suppuration pulmonaire distale. Il n’existe pas d’accord sur le nombre de métastases qui excluent une procédure opératoire, pour beaucoup cependant la chirurgie ne s’adresse qu’aux métastases uniques, des chirurgies itératives sont possibles. NB des métastases pulmonaires peuvent être traitées par radiofréquence si lésion < 2,5 cm de grand axe (254). Une métastase isolée (colon ou rein) réséquée présente une OS à 5 ans de 50%.
Facteurs pronostiques (253) : temps de doublement long de meilleur pronostic (mais les temps de doublement varient selon les primitifs et les séries), délai d’apparition des métastases après traitement du primitif, si celui-ci est long le pronostic est meilleur, mais là aussi résultats conflictuels dans la littérature.
Les primitifs pour lesquels une exérèse chirurgicale des métastases a le plus d’intérêt sont : ostéosarcome, sarcomes des tissus mous, éventuellement les rares carcinomes coliques avec métastases pulmonaires isolées.
 
(4) Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and genetics of Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon : IARC Press, 2004.
 
(252) Thiberville L, Corne F. [Lung tumours, primary and secondary]. Rev Prat 2004 ; 54(18):2065-2077.
 
(253) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.
(254) de Baere T. [Radiofrequency in cancerology]. Bull Cancer 2005 ; 92(1):65-74.


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