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Métastases


Localisations métastatiques (4 ;5) : Les métastases pleurales/péritonéales sont les tumeurs malignes mésothéliales les plus fréquentes (première cause d’épanchement pleural après 50 ans). Dans la plèvre le carcinome bronchique est l'étiologie la plus fréquente avec une incidence particulière des formes périphériques (Adénocarcinome et carcinome bronchiolo-alvéolaire) avec une tendance plus invasive si association à une asbestose, suivent en ordre décroissant le sein (25 %), lymphome (10 %), ovaires (5 %), estomac (5 %), pancréas, thyroïde, tube digestif, appareil excréto-urinaire. Dans 10% des cas le point de départ est inconnu., l'extension se faisant par voie lymphatique, granulations ou nodules. Plus rarement leucémies et lymphomes, les sarcomes posent des problèmes de diagnostic différentiel déjà discutés. Les épanchements associés aux cancers métastatiques sont dus à une obstruction lymphatique empêchant la résorption des fluides.

Imagerie  : certains signes radiographiques sont évocateurs d’un épanchement pleural métastatique : épanchement pleural massif et qui se reproduit rapidement après ponction, épanchement pleural bilatéral avec un cœur de volume normal, association d’un épanchement pleural et de nodules pulmonaires multiples ou d’un aspect de lymphangite carcinomateuse, association d’un épanchement pleural et d’adénopathies hilaires. L’épanchement pleural lorsqu’il est important refoule le médiastin. En l’absence de refoulement médiastinal, il faut évoquer un cancer bronchopulmonaire, une atélectasie associée ou un médiastin fixé par des adénopathies malignes. L’épanchement pleural peut être isolé ou associé à un épaississement pleural tissulaire. Cet épaississement pleural tissulaire est souvent masqué en radiographie par l’épanchement ; il peut être visible en TDM sous forme d’un épaississement pleural irrégulier ou nodulaire d’importance très variable. Une métastase pleurale se manifeste rarement par une tumeur pleurale isolée sans épanchement. Ceci peut s’observer dans les métastases qui respectent le flux lymphatique.
Trois types d’atteintes pleurales se voient lors du cancer bronchopulmonaire : épanchement pleural réactionnel (ne modifie pas le staging de la tumeur), envahissement localisé de la plèvre au contact de la tumeur (T3), épanchement pleural malin.
Si présence de 2 des 3 signes tomodensitométriques suivants : angle de raccordement obtus avec la paroi, contact pleural supérieur à 3 cm, épaississement pleural au voisinage de la masse, alors sensibilité de 87 % et spécificité de 59 % d’envahissement de la plèvre pariétale.
Mobilité de la tumeur par rapport à la paroi avec scanner en inspiration et expiration profondes, qui est un bon signe de non-envahissement pariétal dans les territoires lobaires moyen et inférieur. Dans les territoires supérieurs, les tumeurs sont le plus souvent immobiles, ne permettant pas de préjuger de l’envahissement de la plèvre pariétale ou de la paroi.
L’atteinte pleuropariétale est bien mise en évidence en IRM : anomalie focalisée de signal avec hypersignal T2 ou épaississement pariétal thoracique en hypersignal T2.
Les coupes sagittales et coronales sont particulièrement intéressantes, notamment en cas de tumeurs apicales.
Les localisations pleurales des lymphomes sont plus fréquentes au cours de l’évolution que lors du diagnostic initial. Elles sont généralement associées à d’autres localisations de la maladie. Cette atteinte pleurale consiste en dépôts tumoraux sous pleuraux et/ou épanchement pleural. Cet épanchement à des mécanismes variés : défaut de drainage lymphatique dû à des ganglions hilaires ou médiastinaux, obstruction du canal thoracique, infiltration pleurale secondaire à une atteinte costale ou pulmonaire sous pleurale adjacente. La radiographie thoracique peut montrer un épanchement pleural souvent d’abondance modérée et/ou des dépôts sous pleuraux sous forme de nodules, d’épaississements en plaques ou de coulés sous pleurales. Cette atteinte pleurale solide est mieux analysée par la TDM elle est importante à reconnaître car elle peut changer le staging en particulier dans la maladie de Hodgkin. L’IRM identifie plus de localisations pleurales que la TDM. Ceci est important chez les patients irradiés dont les champs d’irradiation peuvent être modifiés par les résultats de l’IRM. En dehors du lymphome, un épanchement pleural sur SIDA fait discuter un Kaposi ou mycobactériose. L’atteinte pleurale lymphomateuse sur SIDA, s’accompagne très souvent de lésions parenchymateuses pulmonaires avec nodules (50 %), infiltrats lobulaires (27 %), masses parenchymateuses (19 %), N (54 %).
Lors des leucémies, l’atteinte pleurale est rarement visible du vivant du patient. Elle est souvent de découverte autopsique. Plus fréquente en cas de LAL, elle est visible dans 11 à 30 % des leucémies aiguës à l’autopsie. Au scanner, elle se manifeste par un épaississement pleural en pseudoplaques, associé à un épaississement de l’interstitium sous-pleural. Pathologie lymphoproliférative post-transplant : Images

Infiltrats lymphoïdesActa Cytol. 1993 Jul-Aug ;37(4):483-8
Macroscopie : #1
Histologie : #0, #1 ; #2  ; #3


Cytologie : A noter qu’une irradiation ne s’accompagne pas de remaniements systématiques en cytologie Acta Cytol. 1994 Jan-Feb ;38(1):1-8 , a noter également que l’on retrouve + souvent des vacuoles péricellulaires mais que ceci n’est pas spécifique de la malignité Acta Cytol. 1992 May-Jun ;36(3):333-7 : adénocarcinome métastatique : #1, #2, #3, #4, #5, papillaire séreux ovaire lobulaire infiltrant, carcinome rénal, DLBCL : #1, mélanome, neuroendocrine à petites cellules, linite plastique, séminome : #1


La cytométrie en flux avec BerEP4 est + sensible que la cytologie (88 % vs 74 %), mais un peu moins spécifique (97.64% vs 100%) dans le diagnostic des épanchements malins Am J Clin Pathol. 2013 May ;139(5):672-81

(4) McCaughey WT, Kannerstein M, Churg J. Tumors and pseudotumors of the serous membranes. second ed. Washington : Armed Forces Institute of Pathology, 1985.

(5) Dail H, Hammar SP. Pulmonary pathology. 2nd ed. Berlin : Springer Verlag, 1993.



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