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Carcinome bronchioloalvéolaire


Carcinome bronchiolo-alvéolaire (4 ;5 ;32) Hum Path 2002 ;33:915 J Thorac Oncol 2011 ;6:244 La classification OMS 2011 abandonne les termes bronchiolo-alvéolaire (BAC) et adénocarcinome mixte ; le terme lépidique remplace le BAC, l’adénocarcinome mucineux invasif remplace l’ancien carcinome BAC mucineux. Hyperplasie adénomateuse alvéolaire atypique (4 ;5 ;40) : découverte accidentelle dans un poumon néoplasique (adénocarcinome), possibilité de nombreux foyers dans un contexte d’adénocarcinomes synchrones multiples ou bronchiolo-alvéolaires. Peut être le précurseur du carcinome bronchioloalvéolaire non mucineux (Hum Pathol 2002 ;33:697, Exp Ther Med 2012 ;4:1032)
Macroscopie : Petite lésion bien limitée, non encapsulée, foyers gris ou jaunes de 1 à 10 mm (en règle < 3 mm)
Histologie : lésion bien limitée, centro-acinaire, les alvéoles de structure normale, sont bordées de cellules rondes ou cubocylindriques, avec des inclusions intranucléaires dans ¼ des cellules et des aspects de cellules de Clara ou de pneumocytes type II. Absence de cellules ciliées ou mucineuses, les parois alvéolaires sont modérément épaissies, la cellularité et les atypies varient, beaucoup de lésions ont un revêtement discontinu et peu d’atypies, parfois présence de pseudopapilles et touffes. Dans la forme de faible grade, faible densité cellulaire, peu d'atypies et une seule couche de cellules, dans la forme de haut grade, densité cellulaire et atypies plus marquées avec variation de taille des noyaux. Cette tumeur ressemble au carcinome bronchiolo-alvéolaire, mais ne remplit pas les critères de malignité, décrit par certains auteurs comme adénome bronchiolo-alvéolaire. Images histologiques : #0, #1, #2, Cytologie
Diagnostic différentiel : dans l’hyperplasie réactionnelle, les remaniements fibreux et inflammatoires sont beaucoup plus marqués.
Le carcinome bronchiolo-alvéolaire mesure plus de 10 mm avec une population cylindrique homogène, qui se chevauche avec stratification modérée et une transition abrupte avec le parenchyme adjacent.
Adénocarcinome in situ de type mucineux ou non mucineux (grande majorité des cas, avec pneumocytes de type 2 ou cellules de Clara), de croissance lépidique, sans architecture papillaire / micropapillaire, sans cellules tumorales intra-alvéolaires

Carcinome bronchiolo-alvéolaire adénocarcinome dont les cellules cylindriques croissent sur les parois des alvéoles préexistantes, l'architecture doit être préservée dans la totalité de la tumeur (en effet beaucoup d'adénocarcinomes présentent des territoires de type bronchiolo-alvéolaire en périphérie). C'est une forme tumorale relativement rare ne représentant que 1 à 5% des tumeurs du poumon. Un peu plus de la moitié des cas sont asymptomatiques, les autres se présentent avec toux, dyspnée, amaigrissement. Dans une proportion relativement faible on retrouve des expectorations abondantes avec importante quantité de mucus correspondant à une bronchorrhée. Dans le cas où la tumeur est évoluée, il existe une insuffisance respiratoire. Ces tumeurs se présentent sous forme de nodules isolés périphériques qui peuvent être soit de croissance indolente ou rapide, avec à ce moment, une maladie extensive bilatérale pouvant se présenter comme une consolidation lobaire avec un bronchogramme aérique.
Nouvelle classification de l'OMS de Travis (J Thorac Oncol 2011 ;6:244)

Si < 3 cm sans invasion stromale / lymphatique / vasculaire / pleurale, ni nécrose, ni croissance non lépidique = Adénocarcinome in situ, soit séreux soit mucineux
Si < 3cm, avec zone < 5mm d'invasion stromale ou de croissance non lépidique = adénocarcinome à invasion minime (MIA), de très bon pronosticDans ces 2 cas excellent pronostic avec survie sans récidive de 100 %, si résection tumorale complète, avec étude de la totalité de la tumeur, dont l’invasion est souvent centrale, afin de confirmer le diagnostic et de s’assurer du caractère complet de l’exérèse.
>3cm ou invasion lymphatique, vasculaire ou pleurale ou nécrose ou zone invasive >5mm ou croissance non lépidique : si séreux = adénocarcinome infiltrant à prédominance lépidique, si mucineux = adénocarcinome mucineux NB : des tumeurs lépidiques peuvent correspondre à des métastases de tumeurs mucineuses du pancréas, ovaire ou autre
L'invasion est définie comme une architecture non lépidique ou un stroma myofibroblastique, si multiples foyers on n'additionne pas les différents foyers. L'architecture lépidique correspond à une croissance de cellules néoplasiques le long de structures alvéolaires préexistantes, sans stroma ni invasion vasculaire / pleurale, sans structures papillaires / micropapillaires ni cellules tumorales intra-alvéolaires
Macroscopie : Foyers de consolidation gris-blanc le plus souvent périphériques avec possibilité de cicatrice centrale anthracosique, absence d'infiltration du stroma, absence de nécrose, absence d'hémorragie. L'extension pleurale contrairement à l'adénocarcinome est rare. La forme mucineuse, bien que plus rare, est plus volumineuse et multifocale que la forme non mucineuse. Images : #1, #5, #4
Histologie :On distingue deux formes : la forme mucineuse et non mucineuse. Dans ces deux formes on note une croissance en monocouche le long des parois alvéolaires ou avec formation de papilles dans les alvéoles. Si on retrouve un territoire infiltrant avec une stroma réaction desmoplasique ou inflammatoire, le diagnostic de carcinome bronchiolo-alvéolaire est réfuté et l'emporte celui d'adénocarcinome. De façon caractéristique on peut retrouver des amas acinaires ou des papilles flottant dans les alvéoles qui sont responsables de l'extension aérogène de la tumeur.
Forme non mucineuse :

Forme mucineuse :

Tumeurs kystiques mucineuses :
(bénignes, border line, malignes) se traduisant par des plages de mucus et peu de cellules mucineuses, avec une paroi fibreuse plus ou moins complète et qui entoure le mucus. Pour de nombreux auteurs il faut considérer ces tumeurs comme des adénocarcinomes mucineux même quand elles sont très bien différenciées ces tumeurs étant en relation étroite avec le bronchiolo-alvéolaire mucineux.
- A signaler une forme particulière de bronchiolo-alvéolaire essentiellement aérogène où les alvéoles sont remplies de cellules néoplasiques isolées pouvant évoquer une pneumonie desquamative.
- A signaler la présence possible de psammomes surtout dans la forme non mucineuse ainsi que de perméations néoplasiques lymphatico-vasculaires.
- De rares formes mixtes mucineuses non mucineuses ont été décrites.
- Des cancers bronchiolo-alvéolaires peuvent comporter une proportion variable de papilles, celle-ci doit cependant toujours être inférieure à 75% car si les papilles sont nombreuses et complexes le diagnostic posé est celui d'adénocarcinome papillaire.
Possibilité rare d'importants remaniements fibro-inflammatoires pouvant rendre l'identification du carcinome bronchiolo-alvéolaire très difficile sous forme d'une fibrose pulmonaire avec des poumons en rayon de miel, un infiltrat inflammatoire interstitiel ou d'une pneumonie obstructive. En tout état de cause il ne doit jamais exister de stroma réaction desmoplasique.
Le diagnostic cytologique de bronchiolo-alvéolaire mucineux est difficile avec des groupes cellulaires tridimensionnels et des papilles, avec l'uniformité cellulaire, une chromatine fine, des nucléoles plus ou moins nets, des fentes nucléaires, le cytoplasme étant abondant spumeux ou vacuolé, absence de cils et rares psammomes.

N.B. : des kystes pulmonaires chroniques ou malformations adénoïdes congénitales peuvent se compliquer de carcinome pulmonaire, en particulier sous forme de carcinome bronchioloalvéolaire mucineux.
Cytologie  : elle ne permet pas le diagnostic différentiel entre un bronchiolo-alvéolaire et un carcinome mixte adénocarcinome/ bronchiolo-alvéolaire ou avec un adénocarcinome papillaire. Il se différencie d'un adénocarcinome classique par un fond propre, absence d'amas tridimensionnels, les amas sont bien agencés, bidimensionnels avec des noyaux réguliers, ronds et des fentes nucléaires (38).
Immunohistochimie : TTF1 + dans la majorité des formes non mucineuses et mixtes, surtout - dans les formes mucineuses (32-35)
Diagnostic différentiel :
Poumon en rayon de miel (poumon réactionnel) mais la composition cellulaire est mixte avec des cellules ciliées, une métaplasie squameuse, une inflammation du parenchyme adjacent et des polynucléaires dans les plages de mucines.
Métaplasie bronchiolaire : lésion limitée aux bronchioles et régions péri-bronchiolaires se caractérisant par l'absence d'atypies marquées et la présence de cils.
Poumon de choc ou atypies secondaires à une chimio ou radiothérapie : les atypies peuvent être marquées mais ces cellules atypiques sont moins nombreuses et elles sont de forme et taille plus variable et ne présentent pas de transition abrupte avec le parenchyme avoisinant comme les bronchiolo-alvéolaires en particulier mucineux.
Adénomes bronchiolo-alvéolaires : ce sont des nodules de taille variable, le plus souvent millimétrique, constitués de cellules de type 2 avec des atypies mineures bordant les parois alvéolaires, qui peuvent se voir dans un contexte d'adénocarcinome primitif et pourraient être un stade prénéoplasique (39).
Le carcinome papillaire si plus de 75% de papilles
L'adénocarcinome s'il existe une infiltration tumorale, un stroma fibroblastique ou desmoplasique témoignant de l'invasion
L'adénome alvéolaire ou adénome papillaire de cellules de type 2 ainsi que l'hyperplasie adénomateuse atypique : ceux-ci peuvent être très difficiles à distinguer de foyers secondaires de bronchiolo-alvéolaire (40).

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(5) Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and genetics of Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon : IARC Press, 2004.

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http://library.med.utah.eduPath/LUNGHTML/LUNG124.html

http://www.pathologyoutlines.com/lungtumor.html#BAL
 


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