ANABIBLE - Dr Michels - Mésothéliome Autres types (Impression)

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De nombreuses variantes ont été décrites :

solide avec des plages de cellules polygonales malignes à cytoplasme abondant éosinophile vitreux. La forme rhabdoïde peut être considérée comme une variante, en ME accumulation paranucléaire de filaments intermédiaires, même marquage immunohistochimique que les autres mésothéliomes, pronostic très mauvais (1).

à cellules claires. Le mésothéliome se présente parfois sous forme d'une tumeur à cellules claires. Plages de grandes cellulesrondes à polygonales, à cytoplasme abondant clair, petits noyaux ronds excentrés ; infiltrat marqué lymphoplasmocytaire, quelques structures papillaires, des psammomes, nécrose ; ni glycogène, ni mucine, rares mitoses. Images

Une métastase d'un carcinome à cellules claires d'origine rénale, bronchopulmonaire ou génitale chez la femme doit être envisagée. Toutes ces lésions comportent du glycogène intracytoplasmique. Cependant, la présence d'hématies à l'intérieur des tubes est un bon argument diagnostique en faveur d'un carcinome d'origine rénale. Le marquage pour les cytokératines de haut poids moléculaire est cytoplasmique et membranaire dans les carcinomes d'origine rénale, alors qu'il est périnucléaire dans les mésothéliomes. La présence d'un marquage positif pour l'HMB45 et la PS100 est en faveur d'un " sarcome à cellules claires". L'étude ultrastructurale permet de confirmer le diagnostic en mettant en évidence la présence de mélanosomes.

- microkystique adénomatoïde qui pose le problème de diagnostic différentiel avec une tumeur à cellules en bague à chaton (mucine intracellulaire PAS D positif, ACE en général positif) ou l'hémangioendothéliome épithélioïde (CD 31 et 34 +). En fait, les cellules du mésothéliome à cellules en bague à chaton correspondent à des cellules épithélioïdes à noyau central rond non excentré. Ces cellules ne comportent pas de vacuoles de mucine intracytoplasmique. La particularité de cette forme est que les cellules baignent dans un stroma myxoïde très riche en acide hyaluronique. Devant cette forme histologique, il faut penser à éliminer également l'hypothèse d'une métastase d'un hémangioendothéliome épithélioïde (Cytokératine -, CD31 +, CD34 +, et Facteur VIII + dans les formes qui comportent de nombreux corps de Weibel et Palade).

- polymorphe à cellules géantes, identique à la forme solide avec une anaplasie plus marquée et des cellules géantes, grandes cellules atypiques peu cohésives, éosinophiles à gros noyaux atypiques fortement nucléolés, nombreuses mitoses, forte expression de CK et CK 7, positivité fréquente mais variable des marqueurs de mésothéliome (calrétinine, WT1, podoplanine, mésthéine et CK5/6), négativité des marqueurs en faveur d'une autre origine. Cette forme est de mauvais pronostic Mod Pathol. 2012 Jul ;25(7):1011-22.

- la forme lymphohistiocytique (2)est rare < 1%, grandes cellules histiocyte-like en nids dans un stroma inflammatoire (lymphocytes B et T, plasmocytes, PNE, parfois cellules xanthomateuses), non lié à l’EBV, les cellules sont CK +, vimentine +, CD 45 -, CK 5/6 et calrétinine +. Cette forme fait discuter la possibilité de l'extension d'un carcinome lympho-épithélial de voisinage (masse intrapulmonaire) ou l'hypothèse d'une pleurésie lymphoïde associée à des cellules mésothéliales réactionnelles incluses au sein de l'infiltrat, ou à l'hypothèse d'un lymphome associé à une hyperplasie mésothéliale réactionnelle. L'éventualité d'implants thymiques doit être envisagée dans le diagnostic différentiel. Morphologiquement, il s'agit d'une tumeur lympho-épithéliale constituée de lymphocytes T et de cellules épithéliales. Les cellules épithéliales ont un agencement caractéristique périvasculaire palissadique et sont disposées autour d'espaces périvasculaires dépourvus de cellules lymphoïdes T mais comportant quelques cellules B.

- à petites cellules(3) : Rare forme de mésothéliome à petites cellules. Série de 8 cas, tous pleuraux, la moitié est épithélioïde et l'autre est biphasique, avec de 80 à 100% de petites cellules en biopsie et de 15 à 20% sur exérèse. Immunohistochimie :typique du mésothéliome Mod Pathol. 2012 May ;25(5):689-98 Images : #0, #1, #2

Ces tumeurs posent un problème de diagnostic différentiel, essentiellement chez le sujet âgé et tabagique, avec l'extension pleurale d'un carcinome anaplasique à petites cellules rondes (dont le signal immunohistochimique pour les cytokératines est golgien juxta-nucléaire et non périnucléaire et qui présente au moins focalement des aspects endocrinoïdes avec des rubans, rosettes ou un phénomène d’Azzopardi). Chez le sujet jeune, il s'agit plus vraisemblablement d'une tumeur d'Askin (PNET/sarcome d'Ewing) ou de la forme pluridifférenciée correspondant à la tumeur à petites cellules rondes desmoplasique tout à fait exceptionnelle et dont la localisation pleurale a été récemment décrite (4). Ces tumeurs expriment le CD99 (MIC2), ce qui contraste avec la négativité de ce marqueur pour les mésothéliomes. Le diagnostic est confirmé par l'étude cytogénétique lorsque du matériel congelé a été gardé et montre la présence d'une translocation t(11 ;22) (q24 ;ql2) pour la tumeur d'Askin et t(11 ;22)(pl3 ;ql2) pour la tumeur à petites cellules rondes desmoplasique.

- forme localisée qui est rare (5-7), parfois de type biphasique, le plus souvent épithélioïde mais circonscrite (pédonculée ou sessile) de petite taille : 0,5 à 2 cm avec quelques cas plus volumineuse de 3 à 10 cm, beaucoup de ces tumeurs sont bien différenciées, parfois adénomatoïdes avec peu de mitoses. L'évolution est prolongée dans 75% des cas (8), 25% sont décédés dans les 2 ans (9)

- forme bien différenciée papillaire (5 ;10-12), Am J Surg Pathol. 2012 Jan ;36(1):117-27, rare, décrite d'abord surtout chez la femme (sex ratio 4,5/1) en période d’activité génitale (23 à 75 ans, moyenne de 40 à 48 ans), souvent découverte accidentelle, une série retrouve une prédominance masculine (3,6/1) chez le sujet plus âgé (moyenne 58 ans) (13). Rare dans la plèvre avec un sex ratio équilibré et une moyenne de 60 ans Se présente sous forme de multiples nodules pelviens ou épiploïques, gris ou blancs < 20 mm avec atteinte préférentielle du péritoine pelvien, non associé à l’amiante. Nombreuses structures papillaires complexes bordées d’une couche unique de cellules cuboïdes ou aplaties bénignes, mitoses rares. Possibilité de structures solides ou travées/nids voire cellules indépendantes et dans le stroma de macrophages spumeux, de cellules géantes de psammomes et d’une stroma réaction sclérosante. De bon pronostic hormis quelques cas agressifs. papillaire : #1, #2

Le diagnostic différentiel se pose avec : le mésothéliome classique qui est plus diffus avec des atypies plus nettes, une tumeur mullérienne mais stratification cellulaire et atypies plus marquées, endosalpingiose papillaire, salpingiose chronique xanthogranulomateuse, hyperplasie mésothéliale. Les autres adénocarcinomes sont mucine +, BerEp4 +, LeuM1 +, etc.. Pronostic : excellent
forme multikystique (14) qui est rare, atteignant surtout le péritoine pelvien et abdominal, lésion localisée dont la nature est indéterminée car considérée par certains auteurs comme des kystes d’inclusion mésothéliale (15 ;16) ou mésothéliome kystique bénin (17). Pas d’association avec l’asbestose, antécédents fréquents de chirurgie abdominale ou pelvienne (touche surtout des femmes jeunes). De bon pronostic malgré de rares évolution fatales, récidives locales assez fréquentes (18). Antécédents fréquents de chirurgie, inflammation pelvienne ou endométriose. Image Macroscopie : kyste unique ou multiple à paroi translucide en grappe de raisin, qui peut envahir et combler la cavité péritonéale et adhérer aux organes. Histologie : kyste(s) à paroi fine bordé soit par du tissu de granulation avec couche unique de cellules cubiques ou endothéliformes pouvant proliférer et former des touffes qui font saillie dans la lumière ou des structures cribriformes évocatrices de tumeur adénomatoïde. Les septa fibreux peuvent être inflammatoires ou contenir du tissu de granulation avec une prolifération de cellules mésothéliales formant des glandes, nids, cordons ou en cellules isolées pouvant évoquer un adénocarcinome. Le caractère localisé permet le diagnostic différentiel avec le mésothéliome, le mésothéliome bien différencié est surtout papillaire et peu kystique, le lymphangiome contient du muscle lisse et est F VIII, CD 31 ou 34 +, CK -. D’autres diagnostics différentiels sont : endosalpingiose, endométriose, kystes mullériens, tumeurs adénomatoïdes. Dans l’article de Weiss le caractère malin est affirmé du fait de la transformation en mésothéliome dans un cas sur 37 (19).
forme déciduoïde (20-22) décrite d’abord en péritonéal chez des femmes jeunes sans association à l’amiante, cette forme a cependant été décrite chez l’homme (23) et dans la plèvre (24) en association avec une asbestose. Composante tumorale pléomorphe à cytoplasme abondant granulaire éosinophile imitant une réaction déciduale ectopique floride Prolifération en plages, de grandes cellules rondes ou polygonales, souvent très vacuolées avec aspect de cellules claires, grands noyaux ronds/ovales, à chromatine vésiculaire, gros nucléole ; parfois binucléation ; stroma fibreux avec nécrose de coagulation extensive ; mitoses ++ ; pas de différenciation squameuse ou glandulaire ; parfois zones rhabdoïdes. Non associé à l’amiante, de comportement agressif similaire à la forme classique. A noter la possibilité d’un marquage neuroendocrine dans cette variété (25). Série de 21 cas ;15H/6F (moyenne de60 ans), 17 dans la plèvre 4 dans le péritoine. Grandes cellules polygonales / ovoïdes bien limitées, à cytoplasme dense éosinophile. Le degré d'atypies est variable selon les cas. Le grade semble être pronostique. Mod Pathol. 2012 Nov ;25(11):1481-95 Cytologie : Le diagnostic de malignité sur cytoponction pleurale peut être facilement réalisé lorsque des conditions techniques rigoureuses sont appliquées.

Les cellules mésothéliales des hyperplasies mésothéliales réactionnelles desquament habituellement isolément et montrent un aspect pseudomacrophagique, contrastant avec la grande cellularité et la présence de petits amas de cellules atypiques séparées par des espaces clairs dits "fenêtres" et qui caractérisent les mésothéliomes malin épithéliaux. Cependant, en raison de l'extrême polymorphisme morphologique et des multiples aspects pseudocarcinomateux des mésothéliomes, le diagnostic cytologique en est très difficile. Il n'existe pas de marqueurs spécifiques de la cellule mésothéliale normale et néoplasique, cependant une positivité membranaire réalisant un aspect de bordure en brosse ou chevelu de l'EMA et de l'HBME 1 est un apport au diagnostic dans les formes bien différenciées, NB à noter la positivité de la desmine dans les hyperplasies réactionnelles (rarement + dans adénocarcinome ou mésothéliome) (26). IMP3/L523S, semble être un marqueur utile pour différencier des cellules mésothéliales réactionnelles de cellules néoplasiques Hum Pathol. 2010 May ;41(5):745-50.

L'épanchement dans les mésothéliomes et carcinomes métastatiques est un exsudat avec un taux de protéines > 30 g/l. Si doute concernant la malignité, suite à un premier prélèvement négatif, il ne faut pas hésiter à en pratiquer plusieurs autres , la cytologie peut être négative suite à une obstruction lymphatique ou de la VCI ou suite à une pneumonie chez un malade débilité.. Les dosages à la recherche d'ACE sont décevants, le dosage des glycosaminoglycanes met en évidence plus de 90% d'acide hyaluronique dans les mésothéliomes ce qui ne se voit pas dans les épanchements inflammatoires ou métastases.

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