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Mésothéliome sarcomatoïde


- mésothéliome sarcomatoïde (1) Mod Pathol. 2010 Mar ;23(3):470-9 (< 10% de composante épithélioïde), forme rare, environ 7-16% de toutes les formes, très forte prédominance masculine (H/F =25/1) , moyenne de 70 ans (41-94 ans), pleural dans 98% des cas, aspect desmoplasique dans 34%. Peut ressembler à un fibrosarcome, MPNST, HFM, HPC ou autre sarcome +/- composante hétérologue (2%), rares formes lymphohistiocytoïdes (<1%), stroma collagène +/- abondant, polymorphisme et mitoses atypiques fréquents. Il occupe toute l’épaisseur de la plèvre sans gradient de cellularité, parfois à la surface d’une plaque fibro-hyaline.
Immunohistochimie : CK + dans 93% des cas (contingent minoritaire de cellules, rare dans les sarcomes), vimentine + (91%), marquage focal peu intense de la calrétinine dans 31-36% des cas, les autres marqueurs sont rarement exprimés (WT1, CK5/6, EMA membranaire), négativité de : CD34, bcl2, p63, TTF1, ACE, BerEp4. Perte de BAP1 dans 15% (donc peu sensible et non fiable, vs 0% si carcinome sarcomatoïde) et de p16 en FISH dans 80% (vs 27% si carcinome sarcomatoïde), d’un des 2 dans 85% Am J Surg Pathol. 2016 May ;40(5):714-8, GATA 3 +++ vs – si carcinome sarcomatoïde du poumon Am J Surg Pathol. 2017 Sep ;41(9):1221-1225. Pas de consensus pour séparer un mésothéliome sarcomatoïde d’un carcinome sarcomatoïde pulmonaire. MUC4 + dans 72% si carcinome sarcomatoïde pulmonaire vs 0% si mésothéliome sarcomatoïde donc rendement > à calrétinine, D2-40, Claudin-4 Mod Pathol. 2017 May ;30(5):672-681.
NB quand cette forme envahit le poumon, on a des masses arrondies +/- régulières de cellules malignes mêlées à de la fibrine dans las alvéoles pouvant donner l’aspect d’une pneumonie organisée ou d’une forme biphasique. Survie moyenne de 3,5 mois
Les formes sarcomatoïdes sont de diagnostic différentiel difficile en particulier avec les sarcomes suivants : angiosarcomes, synovialosarcome monophasique, fibrosarcome et tumeur desmoplasique à petites cellules rondes. Absence det(X ; 18) (SYT-SSX) dans les mésothéliomes sarcomatoïdes (2).

Images : sarcomatoïde : #1, #2, #3, #4, click on next for following images

Synovialosarcome monophasique (1 ;3-5) AJSP 2005 ;29:569 : de 15 à 60 ans (27 ans) 90% < à 50 ans, sex ratio équilibré ou prédominance masculine (2/1), le tableau clinique est donc différent. Rares cas kystiques se présentant sous forme de pneumothorax récidivant Am J Surg Pathol. 2010 Aug ;34(8):1176-9.

Forme monophasique c'est la plus fréquente : 50 à 65% des cas, les cellules sont monomorphes, en faisceaux et chevrons, avec un aspect nodulaire, irrégulier, une cellularité le plus souvent marquée donnant un aspect basophile. Les noyaux sont ovalaires hyperchromatiques. Les calcifications et ossifications sont assez fréquentes soit sous forme de petites concrétions irrégulières, soit en plages étendues. Présence de mastocytes, plus rarement d'inflammation et de cellules géantes multinucléées. Présence de t(X ;18)(p11.2 ;q11.2).

Images histologiques , H&E, stains, FISH
Immunohistochimie : Vimentine +, PCK+, EMA+ (76%), CK 7 + (60%), TLE1 + (95%), S100+ dans 30%,CD99 (Mic2)+ dans 50%, bcl-2 + dans 80%, en cytogénétique t(X ;18)(p11 ;q11) dans quasi totalité des cas avec transcrit SSX1 du X sur le SYT du 18 (65%), SSX2 dans 35% et rarement SSX4 (6 ;7).
- Carcinome sarcomatoïde (surtout poumon, sein) : le diagnostic différentiel est très difficile, la présence de territoires glandulaires ou squameux facilite le diagnostic (TTF1 – dans mésothéliome et + dans carcinome sarcomatoïde), le diagnostic différentiel de la forme inflammatoire est encore plus délicat. Nécessité de large échantillonage, utiliser au moins 2 cytokératines, p63, les CK sont souvent fortement exprimées, p63 + dans 70%, TTF1 + dans la moitié des carcinomes sarcomatoïdes pulmonaires.
- Pseudotumeur inflammatoire (CK -), tumeur à cellules folliculaires dendritiques (CD 21, 35, vimentine, S100, EMA et actine positifs)
- Fibrosarcome : la tumeur a un aspect monomorphe, elle est constituée de longs faisceaux homogènes et denses disposés en "chevrons" ou en arêtes de poisson". Ces faisceaux homogènes et denses, sont faits de cellules allongées, relativement uniformes, à noyaux ovalaires, aux extrémités plutôt pointues, à cytoplasme peu abondant, à limites mal visibles. Les mitoses sont souvent nombreuses. Les cellules sont séparées par des fibres de collagène à disposition parallèle. L'immunohistochimie montre une positivité avec la vimentine, les cytokératine, EMA, S100 etdesmine sont négatifs.
-Tumeur fibreuse solitaire maligne (voir ci-dessous)
- Ostéo- ou chondrosarcome si mésothéliome à différenciation ostéochondroïde, il faut rechercher une composante épithéliale (après avoir exclu une inclusion de mésothélium réactionnel), en règle le sarcome est CK - (8-11)).
- Tumeur musculaire primitive de la plèvre : très rare, masse pleurale du sujet de 40 ans, atypies, nécrose, hémorragie, mitoses nombreuses, certains sont d’aspect bénin avec les caractéristiques classiques du léiomyome.
- mésothéliome desmoplasique (environ 7% de toutes les formes) (surtout de la plèvre)(1 ;12) selon l'OMS 2004 c'est un mésothéliome sarcomatoïde avec une prédominance (> 50%)de stroma collagène dense : lésion diffuse du sujet âgé dans un contexte d’asbestose, lésion hypocellulaire scléreuse avec peu d’atypies, le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une architecture storiforme paucicellulaire, d’invasion stromale (du tissu adipeux du coté plèvre pariétale, et de la lame élastique / poumon du coté plèvre viscérale), de la nécrose et/ou des foyers sarcomateux ou métastases à distance (en particulier osseuses de diagnostic difficile). La forme pure reste rare (20% des mésothéliomes sarcomatoïdes, s’observe focalement dans 1/3 des mésothéliomes sarcomatoïdes.
Le diagnostic différentiel est difficile entre la forme desmoplasique de mésothéliome et une pleurésie chronique et une tumeur fibreuse solitaire (CD34 +, CK – (13)). Dans la pleurésie chronique on observe un effet de zone avec une cellularité élevée et des atypies vers la lumière, en profondeur aspect plus fibreux avec moins de cellularité et d'atypies, ainsi que des capillaires allongés perpendiculaires à la surface pleurale ; ceci ne s'observe pas dans les formes desmoplasiques ou sarcomateuses de mésothéliome (14-16). En effet on note : un gradient cellulaire inversé (cellularité + marquée en profondeur), prolifération occupant toute l’épaisseur de la plèvre, nécrose du collagène.
La plèvre fibreuse épaissie paucicellulaire de pleurésie chronique peut contenir des pseudo adipocytes avec des cellules épithéliales fusiformes CK + agencées parallèlement à la surface pleurale entre ces espaces pseudo-adipocytaires qui sont S 100-, vimentine -, qui contiennent parfois un peu de matériel Bleu Alcian positif retrouvé également dans la fibrose. A nepas intrepréter comme un mésothéliome desmoplasique Am J Surg Pathol. 2011 Dec ;35(12):1823-9.
Immunohistochimie : AE1AE3 + , CK5/6 et WT1 + dans 30%
Le diagnostic différentiel se pose aussi avec une tumeur desmoïde de la plèvre : rare, aspect identique aux autres desmoïdes, CD 34 -, CK -, S100 -, ou avec une plaque pleurale (surtout plèvre pariétale, en regard des lobes < ou plèvre diaphragmatique, lésions bien reconnues en macroscopie, avec en histologie, bonne limitation, collagène feuilleté quasi acellulaire, le fibrothorax (forme évoluée de pleurésie fibreuse qui forme une couenne adhérente qui peut gagner les tissus mous pariétaux, mais fibrose quasi-acellulaire.
Le pronostic est péjoratif avec une médiane de survie à 7 mois, métastases au poumon controlatéral, foie , thyroïde, surrénales, os (le diagnostic histologique des métastases est ardu).

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