» THYMUS Thymomes

Thymomes


Thymomes

Macroscopie : Les thymomes se présentent sous deux formes :

70% ont l’aspect de tumeurs bénignes  : ils sont totalement circonscrits par une capsule fibreuse d’épaisseur variable qui peut être calcifiée par plages. La surface externe est lisse, arrondie ou ovoïde dans 17% des cas ou apparaît lobulée et bosselée dans 83% des cas ; exceptionnellement, la tumeur se présente comme une lésion en plaque, appliquée contre la paroi de la cage thoracique. Environ ¼ à 1/3 de ceux-ci présentent une invasion microscopique de la capsule qui reste cependant macroscopiquement saine.

Environ 30% se présentent comme une formation mal limitée adhérant aux organes de voisinage ou infiltrant manifestement les tissus périphériques (1). Possibilité de métastases intra ou extra-thoraciques (2). La taille varie de 2 à 20 cm. Les tumeurs les plus petites sont le plus souvent découvertes accidentellement.

Le poids moyen des thymomes est d’environ 150 g, les thymomes à cellules fusiformes étant plus grands statistiquement que les thymomes à cellules rondes ou ovales.

A la coupe , la tranche de section est de couleur grisâtre ou jaunâtre avec des variations d’intensité en fonction du type cellulaire prédominant et de l’importance du tissu conjonctif.

La caractéristique la plus nette est représentée par un aspect lobulé (88% des cas) les lobules étant séparés par des cloisons fibreuses qui partent de la capsule.

Des kystes sont présents dans 40% des cas et sont d’autant plus fréquents que la tumeur est plus volumineuse. Ils contiennent un liquide clair, du sang ou encore un matériel jaune-brun, grumeleux riche en paillettes de cholestérol.

Les tumeurs kystiques sont fréquemment calcifiées. Parfois la dégénérescence kystique est telle que le tissu thymique est réduit à quelques lobules attachés à la capsule. Tous les kystes ne sont pas dégénératifs.

Les remaniements nécrotiques sont moins fréquents que les kystes, sont sans rapport avec la taille ou le potentiel évolutif ; ils sont souvent observés dans les thymomes à prédominance épithéliale.

Des hémorragies sont notées dans 30% des cas.

ON distingue également (3) :

- forme encapsulée, capsule complète d’épaisseur variable, non rompue

- invasion minime, rupture focale avec atteinte du tissu adipeux médiastinal

- infiltrant si extension aux structures adjacentes (poumons, péricarde, grands vaisseaux

- implants si nodules à distance sur la plèvre ou péricarde

Images  : #0, #1, #3, #4, #5

NB   : il a été décrit des microthymomes, sous forme de foyers microscopiques de thymome avec une clinique d’érythroblastopénie ou de myasthénie (4).

Radiologie  : masse assez bien limitée du médiastin antérieur, antérosupérieur ou moyen.

Histologie : La tumeur est entourée d’une épaisse capsule fibreuse qui peut contenir des calcifications ou plus rarement des foyers d’ossification. De cette capsule partent des cloisons fibreuses qui séparent le tissu tumoral en nodules. Cette capsule peut se voir, y compris dans les foyers infiltrants et les localisations métastatiques. Dans 96% des cas, la tumeur est composée de cellules épithéliales et de lymphocytes en proportion variable ; dans 4% des cas, il s’agit d’une tumeur purement épithéliale.

Les cellules épithéliales :

Dans 70% des cas, il s’agit de cellules rondes ou ovales, cellules à contours stellaires, à noyau clair, rond, ovale central avec petit nucléole, cytoplasme faiblement éosinophile correspondant à la forme corticale, les cellules s’agençant en plages et lobules avec un aspect global de type épidermoïde pouvant être confondu avec un carcinome thymique (mais lymphocytes T immatures et association fréquente avec myasthénie).

Dans 12% des cas, ce sont des cellules fusiformes qui peuvent former parfois des images storiformes, à distinguer d’un histiocytofibrome, ou prendre un aspect de stroma fibroblastique ou encore se disposer autour des vaisseaux à la manière d’un hémangiopéricytome (l’aspect HPC peut parfois être observé avec une forme corticale à cellules rondes ou polygonales). Elles possèdent des noyaux très allongés avec des extrémités effilées à chromatine dispersée ou grossière sans nucléole, le cytoplasme est peu abondant. Une différenciation squameuse ou des corps de Hassal sont rares. Cette forme fusiforme cellulaire qui correspond à la forme médullaire, reste le plus souvent localisée alors que la majorité des thymomes infiltrants ou métastasiants sont de type à cellules polygonales.

Dans 15% des cas, les deux aspects cytologiques coexistent au sein de la même tumeur.

Dans la majorité des cas, les mitoses sont absentes ou très rares (97%). On peut cependant en voir dans les formes agressives ou à cellules polygonales. En revanche, il n’est pas exceptionnel de rencontrer des cellules « bizarres » à noyau parfois monstrueux, polylobé ; quand elles sont relativement dispersées et ne s’accompagnent pas d’autres signes de malignité (hyperchromasie, mitoses, polymorphisme nucléaire), elles doivent être interprétées comme des dystrophies comparables à celles qu’on observe dans les tumeurs endocriniennes.

La grande majorité (environ 80%) ne présente aucune atypie, les atypies quand elles sont présentes, le sont le plus souvent minimes, très rarement elles sont modérées voire importantes, exceptionnellement des atypies cytologiques marquée (noyaux bizarres, hyperchromatiques, pléomorphes avec mitoses son associés à une différenciation squameuse.

Les lymphocytes : Ce sont des lymphocytes T à 95%.

Ils sont absents dans 4% des cas, et il s’agit alors de thymomes purement épithéliaux ; ils sont rares dans 20% des cas et en quantité modérée dans 39% des cas (forme mixte). Dans 37% des cas, ils sont prépondérants et il s’agit alors d’un thymome à prédominance lymphocytaire (qui se distingue d’un lymphome par les cellules épithéliales à grands noyaux vésiculés indentés nettement mis en évidence par les colorations cytokératines.

Ils se présentent le plus souvent comme des petits lymphocytes matures à petits noyaux ronds chromatiques, mais peuvent être mêlés à des lymphocytes stimulés ; exceptionnellement, il ne s’agit que de lymphocytes stimulés de taille intermédiaire avec noyaux nucléolés.

Caractères architecturaux  : Dans la majorité des cas, les cellules épithéliales se disposent en travées, en cordons ou en nappes dans lesquels sont dispersés des lymphocytes étroitement liés aux cellules épithéliales. Plus rarement, il s’agit de larges travées juxtaposées de cellules épithéliales et de lymphocytes avec séparation nette.

Dans les thymomes à prédominance lymphocytaire, les cellules épithéliales sont parfois tellement clairsemées et rares qu’elles peuvent être difficiles à identifier ; elles apparaissent comme de volumineuses cellules, trois fois plus grosses que les lymphocytes. Ces cellules isolées ont un cytoplasme clair, abondant, à noyaux vésiculaires ronds indentés ou lobulés. On peut les différencier des histiocytes du fait qu’elles n’ont pas de débris nucléaire dans leur cytoplasme. La nature épithéliale est encore plus marquée quand les cellules se regroupent à plusieurs. La majorité des aspects de « ciel étoilé » correspond à des lymphomes et non à des thymomes.

Le stroma : Séparant les nodules tumoraux, il est constitué de tissu fibro-hyalin ou myxoïde, parfois infiltré de plasmocytes et de polynucléaires éosinophiles ; un cas de pseudogranulome éosinophile a été décrit.

Thymus résiduel non tumoral : Il n’a rien de bien particulier hormis le fait qu’on peut y rencontrer, dans environ 14% des cas, des centres germinatifs, en particulier dans les cas de myasthénie grave associée. Quelques rares cas de formations de rosettes dans le thymus résiduel non tumoral, qui est alors surtout épithélial.

Formes particulières des thymomes.

Formes avec rosettes (20% cas) : Les dispositions en rosettes intéressent une plus ou moins grande partie du néoplasme. Les cellules se disposent radiairement autour d’un point central qui ne correspond pas à une lumière vraie, mais à une zone éosinophile, vaguement filamenteuse, constituée par le cytoplasme des cellules épithéliales. Les rosettes on tendance à s’accumuler focalement. Les noyaux sont basaloïdes. Il existe fréquemment un agencement dos à dos des rosettes. Le fond lymphoïde est plus ou moins abondant. Il existe une association assez nette aux cellules fusiformes. Cette variante est considérée comme une variante de thymome médullaire. Les thymomes contenant de nombreuses rosettes sont volontiers confondus avec des neuro-épithéliomes.

Formes à cellules claires : Am J Clin Pathol. 2016 Jul ;146(1):132-6 Cellules polygonales à cytoplasme abondant, clair, à noyau central irrégulier condensé, pouvant ressembler à un carcinome à cellules rénales ; elles se différencient de ce carcinome à cellules rénal par des cellules polygonales à cytoplasme peu abondant et des espaces périvasculaires. Parfois l’épithélium typique montre des remaniements dégénératifs sous forme d’une ballonnisation.
Immunohistochimie  : + pour pancytokératine, CK 5/6, négativité de CD5 et c-kit, positivité des lymphocytes pour TdT.
Formes à différenciation médullaire : Petites zones rondes irrégulières évoquant des centres germinatifs dus à une densité moindre de lymphocytes et des agrégats de cellules épithéliales ressemblant à des corpuscules de Hassal.

Formes à différenciation épidermoïde : Elles sont rares en dehors des formes malignes.

Formes avec corpuscule de Hassal (15% des cas) : Les vrais corpuscules de Hassal sont constitués de cellules kératinisées imbriquées en bulbe d’oignon. ils sont présents dans 15% des cas et parfois dans les zones de différenciation médullaire. Ils sont parfois indistinguables des corpuscules de la glande normale. Les corpuscules de Hassal comportent aussi bien de petits amas de cellules kératinisées que de petits kystes. Le critère sine qua none est celui de la kératinisation des cellules car des enroulements de cellules fusiformes se voient dans d’autres néoplasmes.

Formes avec aspects glandulaires (20% des cas) : Il s’agit de formations à lumière centrale, ronde ou aplatie, bordée par des cellules cubiques ou aplaties ; le centre peut être vide ou rempli par du matériel amorphe plus ou moins éosinophile pouvant évoquer une ressemblance avec des vésicules thyroïdiennes ou de cellules dégénératives. Parfois, il existe des images de transition entre les structures glanduliformes et papillaires simulant un mésothéliome. La lumière est quelquefois bordée par des cellules mucipares. Les cellules bordant les glandes n’ont pas les signes cytologiques nets de différenciation glandulaire tels que formes cylindriques ou localisation basaloïde du noyau. Ces glandes peuvent être dans la masse tumorale ou dans les bandes de fibrose qui la traversent. Dans le premier cas elles ressemblent à des lymphangiomes. Ces glandes sont d’origine épithéliale thymique car elles sont en continuité avec les zones de configuration épithéliale nette et ressemblent au revêtement des kystes thymiques.

Immunohistochimie  : positivité de : CAM5.2, CK 5/6, Pax8, négativité de : ACE, TTF1, EMA. Calrétinine faible, focal, dans les glandes non mucineuses dans 25% Hum Pathol. 2013 Aug ;44(8):1612-6.

Formes avec espaces périvasculaires (2/3 des cas) : Dans la moitié des cas, autour d’un vaisseau de type capillaire ou veinule post-capillaire, existe un espace qui contient un coagulum protéique, quelques lymphocytes matures, quelques grosses cellules lymphoïdes, de rares mastocytes ou encore quelques cellules spumeuses. Cet espace peut être comblé d’une substance hyaline et s’accompagner d’une oblitération du vaisseau central. La périphérie de l’espace est formée d’une couronne continue de cellules épithéliales disposées en palissade et reposant sur une membrane basale.

Des espaces vasculaires prédominent dans les formes à cellules rondes polygonales et sont rares dans les formes épithéliales pures, en particulier dans les formes à cellules fusiformes.

La taille des espaces périvasculaires est très variable, de minuscule jusqu’à une formation kystique de 1 à 2 mm. On peut parfois y trouver des globules rouges. Les colorations à l’argent montrent un petit réseau de réticuline entre les faces endo et épithéliales. Dans les thymomes à prédominance lymphoïde ces espaces sont la preuve qu’il s’agit d’un thymome et non d’un lymphome. Ces espace ont tendance à s’agréger surtout quand ils sont fibrosés.

Forme avec follicules lymphoïdes à centre clair (8% des cas) : Elles sont particulièrement fréquentes lorsqu’il existe une myasthénie associée. Les follicules sont localisés dans les travées fibrovasculaires et sont entourés de cellules tumorales. Il ne faut pas confondre les follicules à centres clairs avec des différenciations médullaires ou avec des espaces périvasculaires remplis de lymphocytes.

Forme micronodulaire avec hyperplasie lymphoïde (3) : forme asymptomatique ou avec symptômes liés à la masse, rare (1 à 5%), chez personnes plus âgées (moyenne 58 ans), masse bien limitée de 3 à 10 cm de grand axe, bien limitée, partiellement kystique, avec des micronodules de thymome à cellules fusiformes, séparés par un stroma abondant lymphoïde avec centres germinatifs. Absence de corps de Hassal ou d’espaces périvasculaires, possibilité de rosettes. Le diagnostic différentiel se fait avec le thymome AB qui peut contenir quelques follicules lymphoïdes, mais dans la forme micronodulaire les zones riches en lymphocytes sont dépourvues d’épithélium.

Formes avec dégénérescence microkystique (16% des cas) : Elles donnent des aspects pseudoglandulaires. En ce qui concerne la dégénérescence microkystique, elle apparaît dans les zones riches ou pauvres en lymphocytes. Dans la plupart des cas, cavités vides contenant parfois le noyau de la cellule épithéliale en dégénérescence ou des lymphocytes en apoptose. La différence avec un espace périvasculaire ou pseudoglandulaire est facile quand elle est de petite taille et difficile quand elle est de grande taille. En fait quand on a des kystes de grande taille l’origine peut être à partir des espaces pseudoglandulaire, périvasculaires ou des dégénérescences microkystiques.

Formes à différenciation myxoïde : On note alors la présence de cellules allongées, fusiformes ou en têtard, isolées ou groupées et pourvues d’une double striation.

On peut avoir des accumulations de cellules spumeuses soit des espaces périvasculaire, soit à l’interface tumeur-capsule ou dans des granulomes cholestéroliques.

Hémorragie + nécrose.

Formes à cellules myoïdes : grandes cellules polygonales ou rondes à cytoplasme éosinophile abondant fibrillaire. En IHC, Desmine+, Actine+, Myoglobine+ voir doubles striations en HE.

Formes exceptionnelles :

- avec mélanocytes (cellules fusiformes ou polygonales)

-  Mésothéliome métaplasique (3), le plus souvent asymptomatique. Lésion bien limitée, encapsulée avec parfois un liséré de thymus résiduel, absence de lobules. Ilots de cellules épithéliales mêlés à des bouquets de cellules fusiformes délicates, en proportions très variables. La composante épithéliale est formée d’îlots ou travées larges anastomosées, avec un aspect squamoïde ou en tourbillons, formés de cellules polygonales, ovoïdes ou fusiformes dodues. Les noyaux sont vésiculaires à petit nucléole, possibilité d’atypies sous forme de noyaux vides, grands hyperchromatiques ou de pseudo-inclusions nucléaires, pas de mitose. Les cellules fusiformes présentent un agencement fasciculaire ou storiforme, elles sont benoîtes, elles peuvent être intimement mêlées ou séparées de la composante épithéliale.

Immunohistochimie  : CK +, EMA +/-, CD5 -, Ki67 < 5%

Diagnostic différentiel  : ne pas confondre avec un carcinome sarcomatoïde (mitoses, nécrose de coagulation, atypies des cellules fusiformes

Pronostic : bon

- Forme ancienne sclérosante (3 ;5) Arch Pathol Lab Med. 2015 Aug ;139(8):1068-70 : très rare, qui présente des territoires extensifs (85 à 90%) de sclérose hyalinisée +/- calcifiée, 40% sont symptomatiques avec des douleurs, dyspnée, on retrouve fréquemment focalement du thymome classique. Sur biopsie de nombreux diagnostics différentiels sont possibles : médiastinite sclérosante, tumeur fibreuse solitaire, lymphome sclérosant (aide de l’Immunohistochimie).

-  lipofibroadénome (3) exceptionnel, au faible grossissement aspect de fibroadénome les travées fines d’épithélium étant étirées par un stroma fibreux abondant contenant des adipocytes.

- forme rhabdomyomateuse (6).

Images , thymome, thymome + LLC, lame virtuelle, cas clinique, #0, #1, #2, #3, #4

Corrélations entre la morphologie et la fonctionnalité  : les formations en rosettes et pseudoglandulaires représentent des formes involutives, on retrouve les rosettes dans les thymus embryonnaires dysplasiques en involution. Les espaces périvasculaires agrandis ne serviraient qu’à permettre un meilleur drainage des lymphocytes.

La présence de remaniements extensifs kystiques, infarctoïdes ou de nécrose ischémique dans un thymome de structure classique n’est pas de mauvais pronostic (7 ;8)

 

Thymome adénomatoïde à cellules fusiformes  : série de 20 cas Am J Surg Pathol. 2010 Oct ;34(10):1544-9, H/F = 2/1, de 7 à 82 ans (moyenne de 55 ans).

Histologie  : prolifération fusocellulaire d’aspect adénomatoïde et des cellules en bague à chaton, peu de mitoses.

Immunohistochimie  : positivité de : AE1AE3, CK 7, focale de calrétinine et EMA, négativité de : S-100, desmine, actine, AFP. Bon pronostic.

 

Thymome métaplasique  : rare, série de 7 cas, 5F/2H de 36 à 61 ans (moyenne de 49.4 ans), 3 cas asymptomatiques. Am J Clin Pathol.2012 Feb ;137(2):261-9

Lésion isolée, ovale, bien limitée, jusqu’à 8 cm de grand axe, homogène à la coupe, rugueux, gris blanc, sans nécrose.

Histologie  : aspect biphasique épithélial et à cellules fusiformes, avec des cordons et îlots anastomosés ou travées épaisses de cellules néoplasiques cohésives, parfois ébauches de différenciation squameuse en tourbillons ou de corps abortifs de Hassall.

 Les cellules épithéliales sont polygonales, ovoïdes, rondes et cytoplasme assez abondant éosinophile, parfois fentes intranucléaires ou pseudo-inclusions intranucléaires. Parfois atypies cytologiques nettes, sans mitoses significatives. La composante fusiforme est en faisceaux ou storiforme, avec cellules benoîtes, chromatine fine sans mitoses. La séparation entre les 2 composantes étant soit nette, soit très graduelle.

Immunohistochimie  : la composante épithéliale est AE1/AE3 ++ et E-cadhérine +, EMA focal et faible. La composante fusiforme est vimentine ++, AE1/AE3 + EMA focal et faible, E-cadhérine -. Négativité des 2 composantes pour CD5, CD57, HMBE1, S-100, CD99, CD34, TTF1, calrétinine, WT1, EGFR.

Bon pronostic : aucun évènement de 11 à 172 mois (moyenne de 82 mois).

 

Thymome à cellules en bague à chaton Hum Pathol. 2012 Nov ;43(11):1881-6 : série de 10 cas (8H/2F entre 43 et 62 ans), symptomatiques dans 60%. Tumeur de 4 à 11 cm, ferme, bien limitée, légèrement lobulée, sans nécrose ni hémorragie.

Histologie  : petits cordons, sur un fond fibreux avec focalement des cellules en bague à chaton (PAS D -, mucicarmin -), pas de mitoses.

Immunohistochimie  : forte positivité de CAM5.2 et CK 5/6, négativité de TTF1, EMA ? AFP, calrétinine, CD31.

Pronostic bon : pas d’événement

 

La classification de Muller Hermelink différencie  :

- le thymome médullaire avec des cellules fusiformes à faible nombre de lymphocytes, architecture storiforme ou en HPC, en rosettes ou glandulaire ou adénomateuse, la possibilité de micro ou macro-kystes, certaines formes ne comportant pas de cellule fusiforme.

- forme mixte (corticale + médullaire) :

 - lobules de type médullaire + lobules de type cortical riches en lymphocytes.

 - nids d’épithélium médullaire entourés par des plages corticales riches en lymphocytes.

 - mélange intime des deux composants

- forme corticale prédominante : lobules riches en lymphocytes, les cellules épithéliales sont moins nombreuses que dans la forme corticale, possibilité de différenciation médullaire, corps de Hassal ou ciel étoilé ainsi qu’espaces périvasculaires.

-   Forme corticale  : plages de cellules épithéliales avec noyaux plus grands et plus nucléolés que dans la forme corticale prédominante, foyers de différenciation épidermoïde

- Carcinome thymique bien différencié : tumeur à prédominance épithéliale avec des cellules plus petites que dans la forme corticale, avec des noyaux ronds, ovales ou indentés, peu de nucléoles, le cytoplasme est bien limité de type épidermoïde. Palissade de cellules épithéliales vers les espaces périvasculaires. Le plus souvent l’architecture est diffuse, invasive, mais localement, des structures lobulaires peuvent persister avec des aspects de thymome cortical.

La nouvelle classification de l’OMS distingue (3)  :

-   type A (équivalent du thymome médullaire) : tumeur constituée d’une population homogène de cellules néoplasiques fusiformes ou ovales sans atypie nucléaire avec peu ou pas de lymphocytes non néoplasiques (5 à 20% des thymomes, âge moyen 61 ans). Possibilité de t(15 ;22)(p11 ;q11) ou del 6q. Survie à 5 et 10 ans de 100%, car pas de récidive si exérèse complète. Une étude de 41 cas confirme le bon pronostic avec un seul décès Am J Clin Pathol. 2010 Nov ;134(5):793-8

- Possibilité de desmoplasie avec tissu fibreux dense + prolifération fibroblastique Hum Pathol. 2013 Apr ;44(4):623-7.

Possibilité d’aspect papillaire / pseudopapillaire avec zones de hyalinisation des pseudopapilles oedémateuses Am J Surg Pathol. 2011 Mar ;35(3):372-7, ou d’aspect adénomatoïde avec morphologie de cellules en bague à chaton (Am J Surg Pathol 2010 ;34:1544). Macroscopie

type A : #1, #2, #3, #4, #5, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12, #13, #14, #15

-  type AB : aspect de thymome de type A mêlé à des foyers riches en lymphocytes, les 2 composantes pouvant être séparées ou intimement mêlées, la composante B est formée de petites cellules épithéliales polygonales à petit noyau rond, ovalaire à chromatine fine et petit nucléole. C’est une des formes les plus fréquentes (15 à 43 % des cas), âge moyen de 55 ans. Génétique, possibilité de del 6 avec ou sans chromosome 6 en anneau. OS à 5 et 10 ans de 80 à 100%. type A/B : #1, #2, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, Macro,

Dans une série de 500 thymomes avec 14% de formes A et AB, suivi disponible dans la moitié des cas, avec dans 49% des récidives / métastases sur un suivi moyen de 62 mois Mod Pathol. 2010 Dec ;23(12):1641-9.

-  type B1 (forme corticale) : tumeur ressemblant à du thymus normal avec surtout des territoires étendus normaux ressemblant à du cortex et des zones ressemblant à de la médullaire thymique +/- corps de Hassal, (6 à 17% des thymomes), moyenne d’âge de 41 à 47 ans. La composante épithéliale est peu abondante, sous forme de petites cellules sans atypies. Diagnostic différentiel  : thymus non involué, mais important excès de zone corticale, peu de corps de Hassal, lobulation moins régulière, capsule épaisse, un lymphome lymphoblastique T, mais celui-ci infiltre.

Burkitt  : HIV+, noyaux différents

Castleman : non centré dans le thymus, lymphocytes en bulbe d’oignon

C’est une forme plus agressive que les précédentes, car près d’1/3 à un stade II ou III. Survie à 10 ans de 90%.

Images  : #0, #1, #2, #3, #6, #4, #5, CD3, CD20, kératine, CD68 

- type B2 : architecture lobulée avec septa fins, le composant néoplasique épithélial apparaît sous forme de grandes cellules polygonales éparpillées, dodues à noyaux vésiculaires nucléolés, importante population de lymphocytes, espaces périvasculaires fréquents. Possibilité de plages confluentes de cellules tumorales, pas de corps de Hassal typiques mais abortifs dans ¼ des cas. Forme assez fréquente (18 à 42%), moyenne d’âge de 47 à 50 ans.

Diagnostic différentiel : thymome B1, mais cellules épithéliales plus petites et rares, noyaux plus petits moins nucléolés.

Malignité modérée, souvent invasif, exérèse complète impossible dans 5 à 15% des cas, récidives dans 10% et métastases dans 10% des cas. Selon les séries survie à 10 ans de 50 à 100% #0, #1, #2, #3, #4

- type B3 : 7 à 25% des thymomes, moyenne d’âge de 45 à 50 ans, lésion souvent non encapsulée avec extension médiastinale, à la coupe, ferme avec nodules séparés par des septa fins et fibreux. Tumeur en lobules avec septa épais hyalinisés, constituée de cellules épithéliales rondes, polygonales avec des noyaux de taille intermédiaire, ronds ou allongés, plissés ou fendus atypies minimes, minime composante lymphocytaire (d’où la formation de plages avec aspect solide ou vaguement épidermoïde (sans ponts intercellulaires)), foyers de métaplasie squameuse, espaces périvasculaires et palissades fréquents. Génétique : +1q, -6, -13q, aneuploïdie quasi constante. Pronostic : presque toujours invasif, souvent exérèse complète impossible, Survie à 10 ans de 50 à 70 % Images histologiques  : #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9

- type C : carcinome thymique

Une étude de 146 cas a appliqué cette nouvelle classification et trouve une corrélation entre cette classification et le stade et le degré d’invasivité (croissant de A à C) ainsi qu’une incidence de myasthénie fortement corrélée à l’infiltrat lymphocytaire (9), d’autres études de 90, 200, 228 et 273 cas confirment la valeur pronostique de la classification OMS des thymomes (10-12), la valeur pronostique du stade de Masaoka est également confirmée (13), les types A, AB et B1 sont de très bon pronostic (100% survie à 10 ans) , alors que pour B2, B3 et C on observe respectivement 79, 68 et 67% de survie à 10 ans (14). L’ancienne classification était également significative (15 ;16).

NB : il existe une controverse marquée entre les tenants des différentes classifications ayant donné lieu à des échanges épistolaires acerbes (17 ;18)

Microscopie Electronique : D’une façon générale, les cellules épithéliales des thymomes sont voisines de celles du thymus normal. L’élément essentiel est la mise en évidence de tonofilaments de desmosomes. Ceci est particulièrement utile lorsqu’on a affaire à des cellules fusiformes pour lesquelles la nature épithéliale n’est pas évidente ou pour des tumeurs à petites cellules, simulant un lymphome.

Les organites varient d’un cas à l’autre et dans la même tumeur ; glycogène et lipides sont très rares.

Il n’y a pas de corps dense de type sécrétoire. Les cellules bordant les cavités glandulaires présentent des villosités se projetant dans la lumière ; elles sont connectées par des desmosomes et contiennent des tonofilaments parfois abondants.

Les lymphocytes ressemblent beaucoup à ceux du thymus normal et dans la moitié des cas, ils sont inactifs.

En ce qui concerne les capillaires, on constate une distension de l’espace périvasculaire dans plus de la moitié des cas.

 

Diagnostic Différentiel : Il peut se poser :

- Avec les lymphomes  : lorsque le thymome est à prédominance lymphocytaire avec de rares et volumineuses cellules épithéliales ou qu’il existe un aspect de « ciel étoilé », il peut en imposer pour un lymphome. Dans de tels cas, on s’appuiera sur la présence d’une structure lobulée et la recherche d’une couronne de cellules épithéliales à la périphérie des lobules tumoraux pour affirmer le diagnostic de thymome.

- Avec les histiocytofibromes  : lorsque les cellules épithéliales prennent une disposition palissadique. Il faudra rechercher soigneusement les lymphocytes lorsqu’ils sont rares.

-  Avec un hémangiopéricytome  : lorsque les cellules épithéliales prennent une disposition concentrique autour des vaisseaux. On pourra s’aider d’une coloration de la réticuline.

- Avec une maladie de Hodgkin  : les amas lymphocytiques de Hodgkin sont intimement mêlés aux cellules épithéliales thymiques. Le Hodgkin se caractérise par un mélange de lymphocytes, plasmocytes, polynucléaire, histiocytes et de cellules de Sternberg qu’on ne retrouve pas dans le thymome.

- Thymome invasif vs carcinome thymique : le carcinome thymique est infiltrant alors que le thymome est partiellement encapsulé y compris dans les territoires invasifs. Le carcinome thymique montre plus fréquemment des remaniements scléreux, de la nécrose et des cellules atypiques ainsi que des mitoses atypiques (jamais dans le thymome), les lymphocytes T sont immatures alors que dans le carcinome thymique les lymphocytes T sont matures avec des lymphocytes B et des plasmocytes. Le carcinome est souvent CD5+, le thymome rarement CD5+.

Bien que les espaces périvasculaires soient plus fréquents dans les thymomes on peut cependant en voir aussi dans les carcinomes thymiques en particulier type basaloïde

Des formes mixtes thymome-carcinome thymiques ont été décrites

- Carcinome à cellules claires vs thymome à cellules claires : le thymome présente une encapsulation avec des aspect focaux de thymome.

- Thymome vs carcinome muco - épidermoïde  : celui-ci est souvent de faible grade avec des noyaux normochromes, ronds, uniformes. Si le carcinome muco-épidermoïde est encapsulé avec des espaces périvasculaires, il est difficile de faire le diagnostic différentiel avec un thymome à double différenciation épithéliale de type malpighien et glandulaire.

Il est à noter que dans les carcinomes thymiques on n’a quasiment jamais de syndrome paranéoplasique de type myasthénie.

Immunohistochimie (19 ;20) : Les cytokératines, marquent nettement les thymomes mais ne permettent cependant pas de façon fiable de différencier des cellules épithéliales médullaires et corticales. Les cytokératines sont utilisées essentiellement dans le diagnostic différentiel des formes à prédominance lymphoïde (B) ou à cellules fusiformes (A). Le CD 20 a été décrit + dans les formes médullaires (A) (21), négatif dans les formes B, AE1AE3 et CK 19 + dans les thymomes, calrétinine et mésothéline – dans thymomes (+ dans 1/3 des carcinomes thymiques), CK 5/6 + dans 95% des thymomes (surtout B) et carcinomes thymiques, thrombomoduline, WT1 et TTF1 – dans les 2 entités, p63 + (100% ) HBME1 dans ¼ des cas (dans les 2 entités) (22), CK 7 + dans tous les thymomes (surtout B) sauf AB, CK 14 + dans les thymomes A, AB, B1 et carcinomes thymiques, CD117 + dans carcinomes thymiques. Pax8 + dans 77% des carcinomes thymiques, 100% des thymomes de type A et 93% de ceux de type B Am J Surg Pathol. 2011 Sep ;35(9):1305-10.

Le CD57 est positif dans les thymomes surtout B, variable dans ceux de type A et négatifs dans les carcinome thymiques squameux.

Les lymphocytes corticaux sont immatures, de taille moyenne, à noyaux ronds ou convolutés, nucléolés, cytoplasme basophile étroit, CD1 A positif, CD3+, CD4+, CD8+.

Les lymphocytes médullaires sont matures, petits, à cytoplasme plus abondant, plus clair, à petits noyaux condensés, CD1A négatif, CD3+, CD4+, CD8+.

Le CD1A, TdT CD99 marquent les lymphocytes immatures qui ne se voient pas dans les carcinomes thymiques alors que les thymomes ont toujours une fonction d’attraction de cellules immatures T.

Positivité des récepteurs des glucocorticoïdes, récepteurs d’œstrogène bêta (82.9% et 76.4%, respectivement), faible taux des RE alpha, RP alpha et récepteurs d’androgène Cancer. 2011 Oct 1 ;117(19):4396-405.

Négativité de : CK20, CD5 (plupart des thymomes et positif dans 45% à 2/3 des carcinomes thymiques (23-25) et quelques types B3), TTF1, CD70.

 

 

Reference List

 

 (1) Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW, Bernatz PE, Taylor WF. Thymoma. A clinicopathologic review. Cancer 1987 ; 60(11):2727-2743.

 (2) Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW, Bernatz PE, Taylor WF. Thymoma. A clinicopathologic review. Cancer 1987 ; 60(11):2727-2743.

 (3) Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and genetics of Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon : IARC Press, 2004.

 (4) Cheuk W, Tsang WY, Chan JK. Microthymoma : definition of the entity and distinction from nodular hyperplasia of the thymic epithelium (so-called microscopic thymoma). Am J Surg Pathol 2005 ; 29(3):415-419.

 (5) Moran CA, Suster S. ’Ancient’ (sclerosing) thymomas : a clinicopathologic study of 10 cases. Am J Clin Pathol 2004 ; 121(6):867-871.

 (6) Moran CA, Koss MN. Rhabdomyomatous thymoma. Am J Surg Pathol 1993 ; 17(6):633-636.

 (7) Moran CA, Suster S. Thymoma with prominent cystic and hemorrhagic changes and areas of necrosis and infarction : a clinicopathologic study of 25 cases. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(8):1086-1090.

 (8) Suster S, Rosai J. Cystic thymomas. A clinicopathologic study of ten cases. Cancer 1992 ; 69(1):92-97.

 (9) Okumura M, Miyoshi S, Fujii Y, Takeuchi Y, Shiono H, Inoue M et al. Clinical and functional significance of WHO classification on human thymic epithelial neoplasms : a study of 146 consecutive tumors. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(1):103-110.

 (10) Chen G, Marx A, Wen-Hu C, Yong J, Puppe B, Stroebel P et al. New WHO histologic classification predicts prognosis of thymic epithelial tumors : a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from China. Cancer 2002 ; 95(2):420-429.

 (11) Okumura M, Ohta M, Tateyama H, Nakagawa K, Matsumura A, Maeda H et al. The World Health Organization histologic classification system reflects the oncologic behavior of thymoma : a clinical study of 273 patients. Cancer 2002 ; 94(3):624-632.

 (12) Chalabreysse L, Roy P, Cordier JF, Loire R, Gamondes JP, Thivolet-Bejui F. Correlation of the WHO schema for the classification of thymic epithelial neoplasms with prognosis : a retrospective study of 90 tumors. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(12):1605-1611.

 (13) Strobel P, Bauer A, Puppe B, Kraushaar T, Krein A, Toyka K et al. Tumor recurrence and survival in patients treated for thymomas and thymic squamous cell carcinomas : a retrospective analysis. J Clin Oncol 2004 ; 22(8):1501-1509.

 (14) Strobel P, Bauer A, Puppe B, Kraushaar T, Krein A, Toyka K et al. Tumor recurrence and survival in patients treated for thymomas and thymic squamous cell carcinomas : a retrospective analysis. J Clin Oncol 2004 ; 22(8):1501-1509.

 (15) Ho FC, Fu KH, Lam SY, Chiu SW, Chan AC, Muller-Hermelink HK. Evaluation of a histogenetic classification for thymic epithelial tumours. Histopathology 1994 ; 25(1):21-29.

 (16) Quintanilla-Martinez L, Wilkins EW, Jr., Choi N, Efird J, Hug E, Harris NL. Thymoma. Histologic subclassification is an independent prognostic factor. Cancer 1994 ; 74(2):606-617.

 (17) Harris NL, Muller-Hermelink HK. Thymoma classification. A siren’s song of simplicity. Am J Clin Pathol 1999 ; 112(3):299-303.

 (18) Suster S, Moran CA. Thymoma classification. The ride of the valkyries ? Am J Clin Pathol 1999 ; 112(3):308-310.

 (19) Kuo TT, Chan JK. Thymic carcinoma arising in thymoma is associated with alterations in immunohistochemical profile. Am J Surg Pathol 1998 ; 22(12):1474-1481.

 (20) Chan JK, Tsang WY, Seneviratne S, Pau MY. The MIC2 antibody 013. Practical application for the study of thymic epithelial tumors. Am J Surg Pathol 1995 ; 19(10):1115-1123.

 (21) Pan CC, Chen WY, Chiang H. Spindle cell and mixed spindle/lymphocytic thymomas : an integrated clinicopathologic and immunohistochemical study of 81 cases. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(1):111-120.

 (22) Pan CC, Chen PC, Chou TY, Chiang H. Expression of calretinin and other mesothelioma-related markers in thymic carcinoma and thymoma. Hum Pathol 2003 ; 34(11):1155-1162.

 (23) Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the mediastinum. Third series ed. Washington : Armed Forces institute of pathology, 1997.

 (24) Pan CC, Chen PC, Chou TY, Chiang H. Expression of calretinin and other mesothelioma-related markers in thymic carcinoma and thymoma. Hum Pathol 2003 ; 34(11):1155-1162.

 (25) Dorfman DM, Shahsafaei A, Chan JK. Thymic carcinomas, but not thymomas and carcinomas of other sites, show CD5 immunoreactivity. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(8):936-940.

 

 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.