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Cardiomyopathie hypertrophique obstructive


Cardiomyopathie hypertrophique obstructive qui combine une hypertrophie septale disproportionnée, un déplacement antérieur systolique de la valve antérieure de la valve mitrale et l’anomalie des myofibres. L’hypertrophie s’accompagnant d’une résistance accrue au remplissage et d’un manque de compliance de la paroi. Cliniquement, la maladie se caractérise essentiellement par un trouble de l’éjection plutôt que du remplissage. L’endocardite fibreuse et la mort subite sont des complications assez fréquentes.
Cette pathologie (prévalence de 1/500 chez le sujet jeune) (2) peut se voir à n’importe quel âge, essentiellement chez l’homme avec un sévérité accrue chez le sujet jeune. Il existe une hérédité dans la moitié des cas, le mode de transmission étant cependant variable. A l’autopsie, macroscopiquement, on note une hypertrophie biventriculaire marquée avec un poids double ou triple de la normale, l’hypertrophie prédominant au niveau du septum interventriculaire, hypertrophie qui est asymétrique et qui prédomine surtout dans la partie basale sous-aortique. Le contact chronique de la valve antérieure mitrale et du septum ventriculaire produit un épaississement de la valvule avec une fibrose endocardique. Absence de dilatation des ventricules sauf si survenue d’une décompensation.
Clinique  : essoufflement à l’effort, les palpitations, voire les syncopes, parfois par un angor et des troubles du rythme ventriculaires. Le passage en fibrillation auriculaire annonce une décompensation cardiaque mal tolérée. L’auscultation perçoit un souffle systolique dû à la turbulence engendrée par le sang qui se fraye un passage à travers l’obstacle musculaire.
Imagerie  : Le diagnostic, l’évaluation et la surveillance sont assurés par l’échodoppler. La place du cathétérisme et de l’angiographie est réservée aux formes mal tolérées, l’IRM aux formes atypiques avec hypertrophie localisée à l’apex.
A l’échocardiographie doppler on note :
- hypertrophie myocardique, dont le type et répartition sont mesurés en télédiastole (> à 15 mm) en précisant leur localisation à prédominance septale souvent asymétrique (septum/paroi postérieure > à 1.5). L’hypocinésie septale contraste avec la cinétique normale de la paroi postérieure. Quatre types de CMH sont individualisés :
– le type I (hypertrophie localisée à la partie antérieure du septum) ;
– le type II (hypertrophie de tout le septum) ;
– le type III (hypertrophie de tout le septum et de la paroi libre latérale) ;
– le type IV (hypertrophie de la paroi postérieure, de la paroi latérale, médioventriculaire, apicale ou concentrique).
La répartition est la suivante : type I : 25 % ; type II : 31 % ; type III : 34 % ; type IV : 3 %.
L’appareil sous-valvulaire mitral peut être le siège d’anomalies à type de malposition et mauvaise orientation des piliers, d’anomalies de longueur des cordages allant jusqu’à l’insertion directe du pilier sur la valve ; indépendamment de ces anomalies, les feuillets mitraux sont agrandis ou allongés dans 60 % des cas.
- obstacle éjectionnel sous forme d’un mouvement systolique antérieur de la grande valve mitrale qui affronte le septum avec obstruction dynamique à l’éjection du VG). La fermeture mésosystolique des sigmoïdes aortiques est concomitante et entraîne une chute du débit sanguin en aval de l’obstruction.
- le gradient de pression intraventriculaire (en doppler continu), est inconstant et variable > 30 mmHg au repos ou > 50 mmHg après stimulation (manœuvre de Valsalva, trinitrine sublinguale, perfusion intraveineuse d’isoprénaline). Le siège de l’obstruction peut être au niveau de la chambre de chasse et/ou médioventriculaire, voire intraventriculaire droit ; deux sites d’obstruction dynamique peuvent coexister pour un même patient. Le gradient intraventriculaire gauche dynamique est labile et dépend de l’état d’inotropisme du ventricule et de ses conditions de charge. Une réduction de volume du VG lors des baisses de précharge ou de postcharge, et une stimulation de la contractilité par l’isoprénaline favorisent l’apparition d’un gradient. Toute augmentation de la charge ou baisse de la contractilité par les bêtabloquants et le vérapamil peut faire disparaître le gradient intraventriculaire.
Le renforcement de la contractilité, observé après extrasystole ventriculaire gauche, est un excellent moyen pour démasquer, voire majorer l’obstacle intraventriculaire.
- l’altération de la fonction diastolique du VG est précisée par l’étude du flux mitral permettant de calculer la compliance et par le temps de relaxation isovolumique du VG. Elle semble indépendante des caractéristiques de l’hypertrophie myocardique, avec perturbations hémodynamiques et risque de mort subite plus grands que ceux engendrés par l’obstacle à l’éjection ventriculaire. Ainsi la pression télédiastolique ventriculaire gauche est constamment augmentée (supérieure à 12 mmHg) avec élévation secondaire des pressions auriculaires gauches et HTAP dans les formes évoluées.
- possibilité de : dilatation de l’OG, IM modérée ou IA.
Au cathétérisme cardiaque, la mesure des pressions gauches permet le diagnostic sur les éléments suivants :
- présence d’un gradient systolique intraventriculaire dans les formes obstructives,
- renforcement de la pression systolique du VG après extrasystole dans les formes non obstructives à l’état basal avec baisse concomitante de la pression aortique.
- élévation de la pression diastolique témoin de troubles de compliance
- onde V capillaire prédominante en cas d’insuffisance mitrale importante.
Formes particulières  : La CMH du sujet âgé présente une réduction marquée de la taille de la chambre de chasse ventriculaire gauche. Au-delà de 65 ans, elle se caractérise aussi par des calcifications quasi constantes de l’anneau mitral.
Les formes familiales sont dépistées par une enquête et l’analyse génotype-phénotype.
Pour les adultes, les critères diagnostiques ont été récemment redéfinis et portent sur la combinaison de critères majeurs et mineurs, échocardiographiques, électrocardiographiques, ainsi que sur la présence de symptômes.
Le cœur du sportif pose un problème diagnostique difficile : dans la majorité des cas, l’hypertrophie du sportif est harmonieuse avec une épaisseur inférieure ou égale à 12 mm et un diamètre télédiastolique supérieur à 55 mm dans un tiers des cas.
Cette hypertrophie régresse normalement au cours des 3 mois suivant l’arrêt de l’activité physique.
Cependant, chez un athlète, le diagnostic de CMH doit être soulevé sur les critères suivants : diamètre télédiastolique du ventricule gauche (VG) < 45 mm, caractéristiques inhabituelles de l’hypertrophie ventriculaire gauche, dilatation de l’oreillette gauche, flux doppler transmitral pathologique, sexe féminin et histoire familiale de CMH.
Angiocardiographie  : L’étude complète des signes angiographiques de CMH du VG nécessite 2 incidences : l’une en oblique antérieure droite (OAD), l’autre en oblique antérieure gauche (OAG) avec inclinaison crâniale et injection biventriculaire de produit de contraste.
Dans la pratique courante, seule l’incidence OAD est réalisée.
Hypertrophie myocardique  : mesurée en diastole sur la paroi antérieure libre du VG.
La valeur seuil pour le diagnostic est de 13 mm. La localisation de cette hypertrophie est moins précise qu’en échographie ou en IRM. Pour en apprécier le caractère asymétrique portant sur le septum, l’incidence OAG avec opacification biventriculaire est nécessaire mais peu usitée. La forme apicale est suspectée en présence d’un comblement de la pointe donnant un aspect en pelle.
Réduction de la cavité ventriculaire gauche  : avec parfois cavité biloculée en systole. Si hypertrophie asymétrique du septum, une désaxation entre le VG et l’aorte s’y surajoute.
Insuffisance mitrale : cotée de 1 à 4 selon sa sévérité. Son mécanisme n’est clairement observé qu’en incidence OAG.
Évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche avec mesures des volumes et de la fraction d’éjection : Elle confirme la réduction des volumes télédiastolique et télésystolique ainsi que la présence d’une fraction d’éjection normale ou supernormale.
La coronarographie permet d’exclure une maladie coronaire associée en cas d’angor dont l’origine est fonctionnelle. Il existe souvent un écrasement systolique des artères septales.
L’IRM précise la sévérité et localisation de l’hypertrophie en cas d’échec de l’échocardiographie chez les patients peu échogènes. Les données sont indépendantes de l’opérateur. Dans les formes apicales sa performance est meilleure que celle de l’échocardiographie et de l’angiographie. Les critères diagnostiques d’hypertrophie myocardique sont les mêmes que ceux utilisés en échocardiographie. La ciné-IRM analyse la cinétique de contraction des parois du VG. Elle utilise des séquences en écho de gradient qui offrent un excellent contraste entre le myocarde en hyposignal et le sang circulant en hypersignal. Le signal sanguin des CMH obstructives lors du cycle cardiaque est caractéristique. Cette méthode sert à calculer la fraction d’éjection, la masse et le volume du VG.
Le tagging ou tatouage myocardique consiste à surimposer des lignes de présaturation apparaissant sous forme d’hyposignal durant le cycle cardiaque, pour visualiser la déformation du myocarde.
Ces lignes peuvent être disposées de façon radiaire ou en grille, permettant une étude segmentaire du myocarde.
Le scanner ultrarapide ou Imatron permet, comme l’IRM, une approche anatomique mais également fonctionnelle des CMH : le calcul de la fraction d’éjection et de la masse du VG est possible et reproductible.
L’appréciation de la cinétique segmentaire du VG reste mal codifiée.
Compte tenu de sa faible disponibilité et du faible nombre de ces installations, les études concernant cet appareil restent rares.
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/THORAX/16_.html
Macroscopie  : hypertrophie massive (jusqu’à 35 mm), surtout du septum interventriculaire +/- atteinte de la paroi antérieure ou postérieure du VG ; elle est asymétrique avant 30 ans. Images  : #0, #1, #2
Histologie  : Arch Pathol Lab Med. 2015 Mar ;139(3):413-6. hypertrophie myocytaire majeure avec des noyaux de grande taille hyperchromatiques, les myocytes sont disposés de façon anarchique formant des amas enroulés et interdigités avec des myofibrilles qui ne sont plus parallèles. Il s’y rajoute une fibrose interstitielle ou endocardique d’importance variable. Dans le septum interventriculaire ceci peut s’accompagner d’un épaississement de la paroi des branches des coronaires. Le diagnostic est difficile à porter sur biopsie endomyocardique parce que l’anarchie architecturale qui est une des caractéristiques majeures se voit essentiellement en profondeur et n’est donc pas intéressée par ces biopsies. Images  : #1, #2, #3, #4, #5
Génétique  : elles sont la conséquence de mutations des gènes codant pour des molécules des sarcomères (10 gènes de sarcomère sont impliqués avec > 170 mutations différentes). Ces mutations portent sur les gènes codant la chaîne lourde β de la myosine, les chaînes légères régulatrice et essentielle, la protéine C de liaison à la myosine, l’alpha actine cardiaque, les troponines T, C, I, l’alpha tropomyosine, la titine et la chaîne lourde alpha de la myosine. Les mutations les plus fréquentes intéressent la chaîne lourde bêta de la myosine, la protéine C de liaison à la myosine, et la troponine T. A ces 10 gènes, il faut ajouter les mutations du gène de la sous-unité gamma de la protéine kinase K responsable de l’association d’une CMH, d’un syndrome de Wolff Parkinson White, et d’une surcharge glycogénique (2).
Diagnostic différentiel  : plusieurs pathologies peuvent imiter une cardiomyopathie hypertrophique (amylose, #1, #2, hypertension chronique, angulation sénile du septum interventriculaire, sténose aortique, états d’hypercontractilité et surcharge en glycogène de type II).
L’évolution est menacée par la mort subite, souvent en rapport avec un trouble du rythme. Toute activité sportive de compétition est contre-indiquée en cas de : antécédent familial de mort subite, antécédent personnel de syncope, arythmie, hypertrophie ventriculaire gauche marquée, gradient intra-ventriculaire gauche > 50 mmHg. On peut y ajouter un marqueur de mort subite reconnu chez ces patients : l’existence d’une hypotension artérielle constatée au cours d’un test à l’effort.

Facteurs pronostiques : mortalité annuelle jusqu’à 8%, les facteurs de risque de mortalité sont : fibrillation auriculaire, AVC, épaississement pariétal > 25 mm, gradient de pression > 30 mm

Le traitement est surtout médical : Trois classes médicamenteuses (bêtabloquants, vérapamil, disopyramide) sont susceptibles de diminuer les stigmates de l’obstruction ventriculaire gauche. Le vérapamil améliore également la fonction diastolique. Les données échodoppler sont à interpréter avec prudence quand on connaît la variabilité temporelle naturelle de la sévérité du gradient de pression systolique. Le choix du traitement médical est empirique ; il n’a pas d’efficacité sur la prévention de la mort subite.
Les patients ayant une hypertrophie septale non obstructive <25 mm, asymptomatiques et sans antécédent familial de mort subite, ne nécessitent pas de traitement, mais une surveillance échographique annuelle. La myectomie chirurgicale fut pendant longtemps la seule alternative aux échecs du traitement médical de la CMH obstructive, avec une amélioration symptomatique significative et permanente dans 70 % des cas sur 1 500 patients opérés.
Lors de l’ECG préopératoire, l’existence d’une hypertrophie asymétrique, d’un SAM sévère et d’un TRIVG supérieur à 100 ms permet d’identifier les patients tirant le plus grand bénéfice postopératoire avec une dyspnée résiduelle minime ou nulle.
L’échographie transoesophagienne peropératoire se révèle utile pour prévoir l’étendue de la résection en mesurant l’épaisseur septale au site présumé de myectomie, apprécier immédiatement le résultat et déceler les complications importantes.
L’échographie postopératoire évalue la réduction de l’épaisseur septale, l’élargissement de la chambre de chasse, entraînant une diminution du gradient de pression systolique et de l’IM et l’amélioration des indices doppler de la fonction diastolique ; elle détecte enfin les insuffisances aortiques postopératoires.
Infiltration avec de l’alcool
Stimulation endocavitaire  : La stimulation cardiaque permanente double chambre est une thérapeutique d’apparition plus récente, s’adressant aux patients ayant une CMH obstructive et symptomatique malgré un traitement médical adapté. Le bénéfice thérapeutique à long terme demeure controversé.
Cette méthode nécessite la programmation d’un délai auriculoventriculaire (DAV) suffisamment court pour une capture ventriculaire complète.
L’utilisation de l’échodoppler s’avère indispensable afin de régler le stimulateur de façon à obtenir le DAV approprié, un flux transmitral adéquat et une diminution significative de l’IM et du gradient de pression.
L’analyse de la contractilité régionale par méthode échocardiographique démontre que la stimulation séquentielle auriculoventriculaire droite diminue la contractilité septale, accentue celle de la paroi latérale, sans altérer la fraction d’éjection ventriculaire gauche globale et la contractilité apicale et postérieure.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/heartHCM.html

Cardiomyopathie hypertrophique non obstructive   : il existe une variante associée à des anomalies vasculaires et à une dysplasie de la valvule pulmonaire dans le cadre du syndrome de Noonan, on observe alors une dysplasie fibromusculaire des coronaires (épaississement intimal marqué irrégulier et épaississement fibreux de l’adventice) (4).

 (2) Fornès P. Mort subite cardiaque non ischémique- Biologie moléculaire et génétique des cardiomyopathies et canalopathies. Ann Pathol 2006 ; 26(1S):S70-S72.



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