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Dysplasie arythmogéne du ventricule droit 


Dysplasie arythmogéne du ventricule droit   ou maladie d’ Uhl (CVDA) (2-4) : De 11 à 65 ans, avec mort subite instantanée avec témoins dans 54 cas ; dans tous les cas, pas d’antécédents de troubles cardiaques. La prévalence est estimée à 1/ 5000 individus. Les formes familiales représenteraient 40 % (5)
Les formes non syndromiques sont à transmission autosomique dominante, les formes syndromiques sont à transmission autosomique récessive. Des mutations sur le gène du récepteur cardiaque à la ryanodine (RyR2) sont responsables de la CVDA de type 2. Des mutations sur les gènes de la desmoplakine et plakoglobine, présente à la fois dans les desmosomes et les fascia adherens, ont été rapportées dans les CVDA non syndromiques et syndromiques. La forme syndromique la plus connue est la maladie de Naxos, caractérisée par l’association d’une CVDA, d’une kératose palmo-plantaire et de cheveux crépus, laineux. Ces mutations pourraient provoquer la rupture des jonctions intercellulaires et conduire à la mort cellulaire. Le gène TGFbeta3 régulant la production des composants de la matrice extracellulaire a été également impliquée dans la CVDA, de même que celui de la desmogléine 2 (5).
Clinique  : souvent asymptomatique, mort subite du sujet jeune < 35 ans, arythmie ventriculaire, insuffisance cardiaque, parfois troubles de conduction / repolarisation, voire dilatation anévrysmale. Le spectre en est étendu avec une prévalence supérieure à celle attendue, une présentation clinique très variable même chez les apparentés avec la même mutation Arch Pathol Lab Med. 2015 Sep ;139(9):1181-6.
Dans tous les cas, amincissement extrême ou disparition de la paroi antérieure du ventricule droit, alors que la paroi postérieure est d’épaisseur normale (3-4 mm). Cette zone est d’extension variable, siégeant surtout au 1/3 moyen, épargnant l’infundibulum pulmonaire. Dans les formes majeures, on a une dilatation marquée du ventricule droit, il ne persiste qu’une zone juxta-septale postérieure de 2 à 3 cm de large. Transition abrupte zone saine - zone dysplasique (le septum est épargné). Parfois, paroi d’épaisseur normale, mais constituée exclusivement de tissu adipeux. Quelques cas de Maladie d’Uhl avec atteinte du VG
Une série de 50 cas, montre que cette maladie n’est pas limitée au ventricule droit, en effet la localisation est la suivante : ventricule droit (12% ; age, 25 ± 5 ans), biventriculaire (50% ; age, 36 ± 3 ans), ventricule gauche (38% ; age, 37 ± 3 ans) Hum Pathol. 2012 Apr ;43(4):592-6.
Echographie  : VD dilaté, hypokinétique à paroi libre fine, la dilatation du VD dilate l’anneau tricuspidien avec régurgitation tricuspide, parfois mouvement septal paradoxal.
IRM : recherche une infiltration adipeuse de la paroi libre du VD, l’angiographie ventriculaire droite est le gold standard (saillie a- ou dyskinétique infundibulaire, apicale et sous-tricuspide du VD ;
Macroscopie   : cœur de moins de 400 g, VD jaune ou blanc (infiltration adipeuse) à paroi fine, dilatation du VD. Images  : #0
Histologie : disparition des myocytes (sinon +/- dystrophiques, parfois en apoptose), rarement l’épicarde et l’endocarde sont accolés (paroi très fine), le plus souvent, ils sont séparés par du tissu adipeux. Quelques myocytes peuvent persister en sous endocardique et dans les colonnes charnues. Critère majeur : < 60% de myocytes résiduels avec fibrose de la paroi libre, l’infiltration adipeuse ne suffit pas car peut se voir à l’état normal
Dans 87 % des cas, atteinte du tissu hissien (partie haute du septum intraventriculaire) par une fibrose collagène ou une adipose avec artérioles présentant une fibrose intimale.
Dans 16 % des cas, prolapsus valvulaire mitral avec dégénérescence mucoïde.
Dans 1/3 des cas, anomalies du ventricule gauche (hypertrophie globale, fibrose interstitielle).
Inflammation dans 44% des formes biventriculaires vs 74% si atteinte du VG et 83% si atteinte du VD. Hum Pathol. 2012 Apr ;43(4):592-6

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On distingue :
La maladie d’Uhl : congénital, atteint le nourrisson. Aplasie du ventricule droit : léthale, endocarde et épicarde sont accolés (aspect papyracé) ;
La DVDA : arythmies graves avec possibilité de mort subite.
Rappel : l’expression clinique est différente pour les cardiologues (tachycardies ventriculaires récidivantes ou plus rarement insuffisance cardiaque si atteinte du ventricule gauche) et les anatomo-pathologistes confrontés à la mort subite.
(DVDA) : lésions plus limitées détectées par transillumination, surtout à l’apex, infundibulum antérieur ou zone sus diaphragmatique.
A l’ECG, inversion de T en précordiales droites (se voit chez le sportif), en l’absence de bloc de branche droit complet (critère majeur). Cette négativité est également suspecte en V1-V2 en l’absence de bloc droit et en V4, V5 ou V6 avec ou sans bloc de branche droit (critère mineur). Ce signe est quasi constant en fin d’évolution et peut s’observer dans les formes étendues jusqu’en V5-V6, voire DII-DIII-VF

- durée prolongée de l’activation terminale du QRS ≥ 55 ms (nadir de l’onde S à la fin des déflexions du QRS, incluant une onde R’ ou une onde epsilon). Ce signe est un critère mineur qui témoigne de l’activation retardée du ventricule droit ;
- tachycardie ventriculaire avec retard gauche (car issue du ventricule droit) et axe supérieur (QRS négatifs ou indéterminés en dérivations DII, DIII et VF et positifs en dérivation VL). Cet aspect constitue un critère majeur, BBD incomplet
onde epsilon dans une ou plusieurs dérivations précordiales droites (V1-V3). C’est un signal de basse amplitude situé entre la fin du QRS et le début de l’onde T. C’est le seul signe pathognomonique, mais il est rarement visible au stade initial de la maladie et il peut manquer au cours de l’évolution. Sa présence (30% des cas) constitue un critère majeur. L’onde epsilon peut s’observer uniquement en V1 ou alors dans d’autres dérivations (ex. V3R, ou les dérivations inférieures), extrasystoles ventriculaires à type de retard gauche.
A l’angiocardiographie, voussures arrondies à la télédiastole.
Signes ECG particuliers à l’ECG MHA, au Holter, ESV polymorphes en salves à l’épreuve d’effort pouvant aboutir à une TV soutenue. Le polymorphisme des ESV et de la TV peut-être déclenché lors d’un test à l’isuprel. Le traitement repose sur les bêta-bloquants, l’amiodarone associé ou non à un défibrillateur implantable.
Dans la forme étendue, insuffisance ventriculaire droite, nécessitant une transplantation cardiaque. Dans les formes plus limitées, TV monomorphes souvent déclenchées à l’effort, dans d’autres cas, mort subite par FV.
C’est une pathologie héréditaire à transmission autosomique dominante à pénétrance incomplète et expression variable, qui atteint des sujets jeunes avec une moyenne de 32 ans.
Les gènes impliqués encodent des protéines (plakoglobine, plakophiline, desmogléine, desmocolline, desmoplakine). Si mutations de desmoplakine atteinte + fréquente du VG. Cette pathologie est progressive. Lors de mort subite aux stades précoces, uniquement anomalies histologiques avec mort myocytaire sans involution adipeuse, l’atteinte peut être confinée en sous-épicardique et non transmurale. L’atteinte du VG est + fréquente u’on le croit avec fibrose isolée ou diffuse sous-épicardique ou mi-murale .
Mort subite cardiaque arythmogène à coeur normal : après exclusion d’un syndrome QT long ou court ou de Brugada sur ECG normal. Tachycardie ventriculaire polymorphe (syncope) à l’effort ou émotion reproductible au test d’effort avec ECG basal normal. Dans 1/3 des cas, antécédents familiaux de mort subite à l’enfance ou adolescence. Maladie autosomique dominante avec locus en 1q42-43 (mutation du gène RyR2 qui régule la libération de calcium à partir du réticulum sarcoplasmique. L’arythmie ventriculaire est déclenchée à un seuil de fréquence cardiaque variable d’un sujet à l’autre.

http://emedicine.medscape.com/article/2017949-overview

http://emedicine.medscape.com/article/1680282-overview

(2) Fornès P. Mort subite cardiaque non ischémique- Biologie moléculaire et génétique des cardiomyopathies et canalopathies. Ann Pathol 2006 ; 26(1S):S70-S72.

(63) Frank R, Fontaine G. Concours Med 1997 ; 119(13):932-936.

(64) Loire R, Tabib A. [Arrhythmogenic right ventricular dysplasia and Uhl disease. Anatomic study of 100 cases after sudden death]. Ann Pathol 1998 ; 18(3):165-171.

(65) Hourseau M, Fornès P, Lagorce C, Lefrancq T, Martin A. Arrhytmogenic right ventricular cardiomyopathy versus fatty replacement of the right ventricule. An autopsy case report. Ann Pathol 2002 ; 22(6):469-471.

(66) Fornes P, Ratel S, Lecomte D. Pathology of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia—an autopsy study of 20 forensic cases. J Forensic Sci 1998 ; 43(4):777-783.



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