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Médiastinite


Pathologies inflammatoires (1)

Médiastinite aiguë pathologie létale si reconnue tardivement ou mal traitée, souvent associée à une chirurgie cardiaque (1% des cas), ou due à une perforation de l’œsophage (cancer, corps étrangers, manœuvre endoscopique, sondes, rupture spontanée (syndrome de Boerhaave), traumatisme), ou trachéobronchique (traumatisme, manœuvre endoscopique). Extension d’infection d’origine cervicale tel qu’un abcès à partir d’une infection dentaire, d’une angine de Vincent, d’une fasciite nécrosante ou une fistule du sinus piriforme. Plus rarement, les médiastinites sont secondaires à l’extension d’une infection de la paroi thoracique ou des poumons. Les facteurs de risque sont : greffe bilatérale des artères mammaires internes, diabète, chirurgie d’urgence, massage cardiaque externe, obésité, choc post-opératoire surtout si transfusions multiples, déhiscence de cicatrice sternale.

Etiologie  : germes gram + (Staphylocoque doré et epidermidis (70-80% des cas), infection gram + mixte dans 40%, gram – isolé rares. La forme non associée à la chirurgie cardiaque est due à des anaérobies, formes mixtes gram -/+ et Candida après perforation œsophagienne ou chirurgie ORL.

Clinique  : classique en post-opératoire : fièvre élevée, tachycardie, (dans les cas avancés choc)infection de la plaie, dans les 2 semaines après intervention (le plus souvent dans le mois). Possibilité de douleurs sternales croissantes, drainage de la cicatrice avec rougeur cutanée

Si secondaire à perforation ou autre traumatisme, douleurs de la nuque, emphysème sous-cutané, possibilité de douleurs ou instabilité sternale, cellulite locale, drainage, toujours rechercher des signes de septicémie.

Biologie  : NFS avec leucocytose, hémocultures

Imagerie  : cliché de thorax et surtout scanner : pneumomédiastin et niveaux hydro-aériques (clichés latéraux), dont la spécificité croît avec la durée post-opératoire, la RMN est souvent impossible car fils métalliques. Bronchoscopie en cas de perforation, l’endoscopie de l’œsophage est peu contributive car visualise mal les petites déchirures.

Histologie  : #1, #2

Médiastinite chronique  (2), Arch Pathol Lab Med. 2010 Mar ;134(3):417-26  : avec un syndrome de la veine cave supérieure, donc simuler une tumeur maligne, localisation essentiellement au niveau du médiastin antérieur, au niveau de la bifurcation trachéale. Souvent associé à Histoplasma capsulatum et Mycobacterium tuberculosis, bien que complication rare de ces infections.

Clinique  : prédominance masculine (2/1), de l’adulte jeune entre 30 et 45 ans, dyspnée, hémoptysie, douleurs pleuritiques

Imagerie   : élargissement asymétrique du médiastin voire masse dans les lobes pulmonaires >, forme focale : masse localisée, calcifiée en zone paratrachale ou sous-carinaire, voire hile pulmonaire, forme diffuse : non calcifié, masse diffusément infiltrantes, de plusieurs compartiments médiastinaux.

Macroscopie  : masse gélatineuse, gris-blanc ou jaune, parfois dure fibreuse, comprimant les structures médiastinales. Image

Histologie  : fibrose plus ou moins inflammatoire, avec des myofibroblastes, voire des granulomes, on retrouve, de façon assez fréquente, selon les auteurs, de l’histoplasmose, des mycobactéries, des antécédents de tuberculose, de malignité médiastinale ou de pathologie auto-immune. Dans beaucoup de cas, une étiologie spécifique ne peut être mise en évidence. Possibilité de zones paucicellulaires avec fibrose +/- chéloïde, parfois de la nécrose, calcification, et os métaplasique. L’occlusion des structures médiastinales et veines pulmonaires peuvent provoquer des infarctus, multifocaux, les lumières des veines sont occluses par de la fibrose cellulaire. Infiltrat inflammatoire et fibreux interstitiel.

Certains cas représentent, en fait, une médiastinite fibrosante Mod Path 1999 ;12:257 qui fait partie des différentes pathologies chroniques sclérosantes regroupées avec la fibrose rétropéritonéale, la cholangite sclérosante, la thyroïdite de Riedel et la pseudotumeur inflammatoire de l’orbite (pathologies à IgG4). Une telle médiastinite sclérosante peut être associée à un syndrome d’activation des mastocytes Pathol Res Pract. 2012 Mar 15 ;208(3):181-5. Autres causes : infectieuses (dont mycoses (histoplasmose, cryptococcose, aspergillose, blastomycose, mucormycose), tuberculose, sarcoïdose, maladies auto-immunes, RTE, médicaments. On doit penser à cette pathologie lorsqu’on note une réaction fibreuse cellulaire avec un infiltrat inflammatoire polymorphe riche en plasmocytes et en éosinophiles avec phlébite associée. Il faut, bien sûr, éliminer d’éventuelles pathologies tumorales pouvant s’accompagner d’une importante sclérose et fibrose inflammatoire telle qu’une maladie de Hodgkin. Le traitement a recourt à la corticothérapie et éventuellement à l’exérèse chirurgicale. Images histologiques    : #0, #1
La médiastinite sclérosante est rare et grave, idiopathique dans la moitié des cas, elle peut être associée à un syndrome d’activation macrophagique Pathol Res Pract. 2012 Mar 15 ;208(3):181-5.
Diagnostic différentiel  : hodgkin, lymphome B médiastinal, mésothéliome desmoplasique

Traitement médical  : Antibiothérapie à large spectre incluant les Pseudomonas sur au moins 4 à 6 semaines, nutrition entérale. Stents percutanés de structures majeures hilaires. Peu d’efficacité des médicaments (don’t les stéroïdes).

Chirurgie pour reprendre la cicatrice sternale, après chirurgie cardiaque, drainage complet avec débridement ainsi que la réparation chirurgicale d’une plaie de l’œsophage si nécessaire.

Complications  : septicémie avec choc, possibilité de syndrome veine cave > ou de compression de structures médiastinales dans les formes chroniques.

Pronostic  : elle augmente de façon significative la mortalité post-opératoire. La forme locale présente un excellent pronostic, mais mortalité jusqu’à 30% si forme diffuse

http://www.emedicine.com/med/topic2798.htm

 

 

Reference List

 

 (1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.

 (2) Mole TM, Glover J, Sheppard MN. Sclerosing mediastinitis : a report on 18 cases. Thorax 1995 ; 50(3):280-283.

 

 



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