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Adénopathies


Pathologie lymphoproliférative (25)
Les adénopathies médiastinales.
De nombreuses affections peuvent être à l’origine d’un tableau d’adénopathies médiastinales isolées et la crainte de laisser évoluer un lymphome malin justifie l’exploration systématique de ces lésions.
Les adénopathies bénignes.
Elles regroupent les lymphadénites et les hyperplasies pseudotumorales.
Les lymphadénites épithélioïdes gigantocellulaires : ce sont les plus fréquentes.
Macroscopie : les ganglions lymphatiques augmentés de volume sont souvent conglomérés, réalisant des masses polycycliques limitées par une épaisse coque fibreuse.
Histologie : le ganglion est profondément remanié par des nappes de follicules épithélioïdes et gigantocellulaires. En l’absence de nécrose caséeuse, c’est avant tout une sarcoïdose qui sera évoquée. Associé à des plages de caséum, il s’agira le plus souvent d’une tuberculose mais il ne faut pas oublier les mycoses profondes telles que l’histoplasmose et la coccidioidomycose. Le champignon pourra être mis en évidence par les colorations spéciales (PAS, Grocott).
Les autres lymphadénites : beaucoup plus rares, elles peuvent réaliser le tableau d’une lymphadénite de Priringer de Kuchinka avec présence de nids de cellules épithélioïdes et hyperplasie lymphoïde folliculaire. Un tel aspect devra faire évoquer une toxoplasmose. Enfin, il peut s’agir d’une hyperplasie immunoblastique importante avec effacement de l’architecture normale, très en faveur d’une adénite virale et en particulier d’une mononucléose infectieuse.
Les hyperplasies pseudo-tumorales.
- L’hyperplasie lymphoïde angiofolliculaireou pseudotumeur de Castleman  : elle réalise une formation nodulaire apparemment encapsulée et pouvant atteindre une grande taille (jusqu’à 16 cm). Histologiquement la lésion est faite de plages lymphocytaires et plasmocytaires avec de nombreuses fentes vasculaires. Elle comporte des nodules lymphoïdes centrés par une artériole entourée de fibroblastes avec des dépôts hyalins et une couronne de lymphocytes disposés en strates concentriques.
Selon la prédominance de tel ou tel constituant, on distingue : une forme plasmocytaire, une forme hyaline vasculaire et de formes intermédiaires.
- Les lymphadénopathies angio-immunoblastiques : elles comportent une atteinte médiastinale fréquente mais il est rare qu’elles soient isolées.
L’architecture ganglionnaire est effacée sauf dans quelques territoires où persistent des follicules secondaires et des segments de sinus. Partout ailleurs, il existe une infiltration cellulaire diffuse qui déborde dans le tissu péri-ganglionnaire et qui est faite d’un mélange de lymphocytes, de plasmocytes et surtout d’immunoblastes avec parfois présence de polynucléaires éosinophiles et d’histiocytes cytophagiques.
Il s’y associe un nombre anormalement élevé de vaisseaux avec hyperplasie endothéliale et dépôts PAS positifs périvasculaires.

(25) Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the mediastinum. Third series ed. Washington : Armed Forces institute of pathology, 1997.

http://www.leucemie-espoir.org/spip/article25.html
Imagerie
L’échoendoscopie (EED) n’explore que le médiastin moyen et postérieur, la sensibilité (89-94 %) et spécificité (96-100 %) des ponctions sous EED pour ce diagnostic sont excellentes à condition de faire plusieurs ponctions (3 en moyenne) pour augmenter la cellularité, faible en raison de la fibrose qui accompagne les granulomes. Tuberculose : il arrive que du caséum soit aspiré mais la présence de B.A.A.R sur la cytologie ou sur histologie est rare, le nombre de bacilles étant trop faible. Pour accroïtre la sensibilité, la coloration à l’auramine mieux que celle de Ziehl permettrait de révéler les mycobactéries, les techniques de PCR augmentent la sensibilité. (2).
(2) Fabre M. Ponction sous échoendoscopie du médiastin,du foie, des surrénales, des parois digestives, du péritoine et du rétropéritoine. Ann Pathol 2006 ; 26(1S):S87-S89.


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