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Arthrite


Arthrite chronique
L'examen de l'articulation est +/- aisé. La majorité des articulations sont superficielles et accessibles à la recherche d'une hydarthrose que l'on précise en mobilisant le liquide synovial dans les culs-de-sac synoviaux. Au niveau de la hanche et de l'épaule dans une moindre mesure, cette recherche est impossible et on analyse la limitation douloureuse de l'articulation.
La recherche du contexte inflammatoire s'établit dès l'interrogatoire sur l'horaire inflammatoire des douleurs (de nuit et de repos), sur l'altération éventuelle de l'état général etc..
L'analyse du liquide articulaire montre un profil inflammatoire (liquide exsudatif (protéine > 30 g/l), filant avec leucocytes (>2500 GB) sans hématies, lactates entre 3.5 et 7 mmol/l dans les arthrites, 10 mmol/l dans les arthrites septiques versus 2.5 mmol/l dans un liquide mécanique ). Un syndrome inflammatoire est systématiquement recherché. La cellularité et surtout le % de PNN reflètent le degré d'activité inflammatoire : si > 80 % de PNN, il s'agit d'une inflammation « active », sinon activité inflammatoire plus faible ou phase de résolution ; si > 90 % PNN, penser à une arthrite septique (dans 90 % des cas 50.103 à 105 élé­ments/mm3). Au début d'arthrites infectieuses, au cours d'infections torpides ou « décapitées » par une antibiothérapie à l'aveugle, les cellules sont moins nombreuses, ce qui peut faire errer le diagnostic avec une arthrite rhumatismale. Des chiffres intermédiaires peuvent être constatés au cours de diverses affections, en particulier les rhu­matismes inflammatoires. Il n'est pas rare d'observer des liquides puriformes au cours d'arthropathies micro­cristallines en poussée.
On exclut : les gonflements consécutifs à une déformation osseuse ou musculaire (Paget, tumeurs, hématome, etc..), les douleurs d'autre origine radiculaire ou virale (zona). Plus difficilement les inflammations abarticulaires surtout au niveau de l'épaule, la ponction à l'aveugle d'une bursite sous acromiale peut ramener un liquide inflammatoire donnant le change avec un liquide d'arthrite.
Le problème essentiel de l'arthrite chronique (> 3 mois) est de ne pas rater un diagnostic qui risque de mettre en péril la vie du patient à plus long terme.
Macroscopie de la synoviale : si plages blanches crayeuses (incrustation tissulaire microcristalline), si brun-rouille (hémarthrose, synovite villonodulaire), gris-jaunâtre (réaction périprothétique), gris-noir (métallose), plages noires (synoviorthèse à l'acide osmique). L'hyperplasie des franges ; d'intensité et de répartition très variables, non spécifique traduit une réaction de la synoviale à toute agression ; elle plus importante en cas d'arthropathie inflammatoire. On observe rarement du pus franc (arthrite septique). La présence de dépôts de fibrine, blanchâtres, oriente plutôt vers une pathologie inflammatoire, mais peut accompagner une poussée arthrosique.La destruction articulaire se traduit par la résorption de microséquestres ostéo-cartilagineux (situés à la surface ou dans les axes des franges synoviales)
- Les arthrites infectieuses chez l'imunodéprimé peuvent se présenter sous forme d'arthrites peu intenses sur plusieurs semaines sans retentissement clinique caricatural chez des patients déjà fortement affectés. La fièvre, l'impotence totale surtout quand il s'agit d'une petite articulation sont absentes. Il faut prouver l'absence d'infection et recourir éventuellement à la biopsie synoviale. Les germes impliqués sont souvent non pathogènes (ou nosocomiaux) et peuvent faire penser à une contamination iatrogène (staphylocoque non auréus, acinétobacter etc...) Arthrite candidosique
- Les arthrites à germes non pyogènes (BK) avec parfois arthrite peu évolutive. Le liquide est modérément inflammatoire. Le terrain classique tuberculeux est le plus souvent absent, remplacé par une note d'immunodépression. La biopsie synoviale avec des nodules caséeux affirme le diagnostic. Une arthrite hémorragique à prédominance lymphocytaire avec lactates élevés doit faire évoquer ce diagnostic. Le bacille de Koch est régulièrement retrouvé mais d'autres bacilles acido alcoolo résistants sont possibles.
- Les arthrites lupiques sans critère de gravité car facilement curables par les anti- inflammatoires simples, sont toujours présentes à un moment donné de l'évolution du lupus, et peuvent précéder des manifestations graves tels l'atteinte rénale, cérébrale ou hématologique. Femme jeune avec arthralgies diffuses depuis plusieurs mois (petites articulations parfois avec de véritables arthrites). Le bilan biologique minimum d'une arthrite indéterminée chez une femme jeune comprend la recherche d'anticorps anti nucléaires.
La polyarthrite rhumatoïde avec arthrites chroniques symétriques ds petites articulations. On recherche donc un contexte polyarticulaire la notion de raideur matinale. Le bilan biologique spécifique orientera vers la présence de facteurs rhumatoïdes. Un bilan radiologique des mains et des pieds recherchera des érosions épiphysaires ou une ostéoporose circonscrite. Enfin, les AINS ont peu d'efficacité.
Les arthrites des spondylarthropathies séronégatives avec arthrites chroniques asymétriques touchant plutôt les grosses articulations des MI. Dans le cadre du diagnostic d'une arthrite chronique, on recherche aussi une atteinte pelvi spondylienne, l'existence passée d'enthésopathie et surtout les antécédents familiaux de rhumatisme analogue ou de psoriasis. La recherche d'une infection génitale ou digestive récente ainsi que de signes d'uvéite antérieure doit faire partie de la recherche systématique. Enfin les AINS sont efficaces en moins de 48 h chez ces patients.
- les arthrites des autres connectivites peuvent être évoquées. Le contexte pourra alors être évocateur comme dans les arthrites chroniques du Behçet ou de la sclérodermie. Le tableau d'arthrite est ici rarement inaugural.

- La poussée inflammatoire arthrosique est un diagnostic possible au niveau de toutes les articulations. Sur un plan biologique, le syndrome inflammatoire sera très modéré, mais les signes locaux pourront être assez marqués comme dans les poussées inflammatoires d'arthrose digitale. De la même façon, le rapide pincement de la coxofémorale ira bien avec l'aggravation rapide d'une impotence fonctionnelle ancienne jusque là contenue. La ponction articulaire pourra ramener un liquide mécanique avec des éléments en faveur d'une arthrite (comme l'augmentation des leucocytes). Pour ces éléments, il parait logique de classer ce diagnostic dans l'étiologie plutôt que de le considérer comme un diagnostic différentiel

Histologie : mort des chondrocytes (pas de noyau visible ou nécrotiques), irrégularité et épaisseur marquées des lignes de calcification, la surface du cartilage peut être intacte, diminution de la basophilie par déplétion en protéoglycanes. Fissures verticals et horizontales de la matrice du cartilage matrix, à partir de la surface articulaire. Si lésion rapide, alors synoviale poubelle +/ souris articulaires avec anneaux de calcification +/- ossification enchondrale, l’os sous-chondral est superficiellement nécrosé, avec microfractures, remplacement de l’os par du tissu fibromyxomateux solide ou kystique. Prolifération chondrocytaire dans le cartilage endommagé. Souvent activité ostéoblastique marquée, néo-ossification avec travées superficielles épaissies, nette hyperplasie synoviale
(1) Rosai J. Bone and joints. In : Rosai J, ed. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. StLouis : Mosby ; 1996. p. 1917-2020.

http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/
http://www.emedicine.com/radio/topic220.htm
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyLerat/infections/POLY.Chp.2.html



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