» SYNOVIALE Arthrite rhumatoïde

Arthrite rhumatoïde



Arthrite rhumatoïde : le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (prévalence de 0.5% à 1% de la population (incidence de 3 10-4, accrue chez les relatifs au premier degré), quatre fois plus souvent la femme ; à n’importe quel âge mais surtout entre 35 et 55 ans). La forme juvénile présente une incidence de 10-20 10-5 et une prévalence de 11-83 10-5.


Pathologie auto-immune se manifestant sous forme d’une arthrite chronique poly-articulaire avec prédominance féminine dans la deuxième et troisième décennie de la vie, atteinte quasi constante des petites articulations des mains et des pieds, sinon atteinte assez fréquente des coudes, genoux, chevilles, poignets, hanches, articulations temporo-mandibulaires et colonne vertébrale. L’étiologie est indéterminée. Sa gravité est la conséquence de l’inflammation chronique de la membrane synoviale articulaire. Cette inflammation entraîne progressivement une destruction de l’os et du cartilage, responsable de l’atteinte fonctionnelle. La moitié des malades ont arrêté leur activité professionnelle moins de 5 ans après son début ; la durée de vie des patients est en moyenne réduite de 5 à 10 ans.


Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés :


- hormonaux : nette prédominance féminine, contrôle durant la grossesse ;


- génétiques : liaison incomplète avec les gènes HLA DR 4 mais uniquement pour certains sous-types de DR 4 (DRB1 0401, 0404) et DR 1 (DRB1 0101), présents respectivement dans 60 et 38 % des cas). Contribution positive ou négative du polymorphisme des gènes des cytokines. Il faut noter que la concordance pour la PR chez des sœurs jumelles homozygotes n’est que de 17.5 % ;


- environnementaux : on suspecte sans pouvoir l’affirmer, l’intervention d’antigènes infectieux bactériens (protéines de choc thermique de mycobactéries) ou viraux (rétrovirus exogènes voire endogènes, parvovirus).


Clinique : au début : oligo-arthrite distale (70 %) évocatrice selon la localisation aux poignets (> 3 articulations touchées), métacarpo-phalangiennes (surtout 2 et 3ème), avant-pieds, de caractère : fixe et relativement symétrique. Les douleurs sont inflammatoires, nocturnes, maximales au réveil, avec enraidissement articulaire (raideur matinale), diminuant après un dérouillage articulaire. Les signes cliniques objectifs sont discrets, plus nets le matin avec articulations enraidies, parfois tuméfiées ; l’élément le plus évocateur : la ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts avec souvent un syndrome du canal carpien, du cubital postérieur (localisation évocatrice), des péroniers latéraux. Les signes généraux sont : fatigue, fièvre, amaigrissement et myalgies, avec souvent des difficultés à réaliser les tâches quotidiennes.


- polyarthrite aiguë fébrile (20 %) avec altération de l’état général.


- Formes de début plus rares


- atteinte rhizomélique (hanches et épaules), surtout après la soixantaine ;


- mono-arthrite subaiguë ou chronique : d’abord éliminer une arthrite infectieuse ;


- manifestations intermittentes et migratrices du rhumatisme palindromique ;


- manifestations extra articulaires isolées (vascularite, atteinte pleuropulmonaire,..).


Explorations complémentaires : A ce stade, pas d’éléments spécifiques :


- radiographies : normales ou simple ostéoporose en bande métacarpo-phalangienne ;


- biologie : syndrome inflammatoire non spécifique (VS, CRP), anémie ; recherche du facteur rhumatoïde en général négative ; intérêt possible d’autres auto-anticorps à ce stade (anti-fillagrine, Ac anti-stratum corneum ("antikératine") ou antipérinucléaires spécifiques mais inconstants)


- étude du liquide synovial, voire biopsie synoviale plus pour éliminer d’autres diagnostics. Le liquide synovial est inflammatoire, riche en protéines et en cellules, surtout polynucléaires avec taux de complément synovial (C4) abaissé ;


Biopsie synoviale : le plus souvent, lésions de synovite subaiguë non spécifique. Sont évocateurs : l’hyperplasie des villosités et des couches bordantes ; la néovascularisation et l’infiltrat lympho-plasmocytaire formant des nodules périvasculaires.


Environ 15 à 20 % des PR involuent dans les 2 à 3 ans (rémission complète), sinon évolution vers des formes modérées pour 30 % ou vers des formes agressives, progressant d’un seul tenant ou par poussées inflammatoires successives. Avec le temps, de plus en plus d’articulations sont touchées. Le tableau se complète. À la phase d’état, les arthrites sont évidentes, les signes cliniques objectifs francs, les lésions radiologiques marquées.


Phase d’état ou déformante qui correspond à l’apparition des déformations caractéristiques de la maladie. Les arthrites évoluent par poussées, pouvant toucher toutes les articulations (sauf rachis dorsal et lombaire et sacro-iliaques), les mains (90 % des cas, atteinte bilatérale et symétrique, épargnant les interphalangiennes distales) avec déformation caractéristique par déviation cubitale des doigts ; déformations des doigts en boutonnière, en col de cygne, du pouce en Z ou en adduction ; ténosynovite parfois crépitante des tendons, dont la rupture (surtout 4ème et 5ème extenseurs au poignet) est très difficile à réparer. Tuméfaction des articulations douloureuses, avec handicap fonctionnel sévère et réduction de la force de préhension.


Les poignets (90 %, gonflement dorsal le plus souvent perceptible sur la styloïde cubitale) : arthrite radio-cubitale inférieure avec gêne à la supination ; luxation dorsale de la tête cubitale en touche de piano, menaçant de rupture les extenseurs, l’atteinte radiocarpienne avec déviation cubitale (coup de vent) des doigts, peut induire une luxation palmaire du carpe, qu’il est possible de prévenir par un appareillage précoce. La synovite cubitale et le creusement de la face dorsale du carpe réalisent la déformation en dos de chameau. À un stade tardif, les os du carpe sont détruits et fusionnés. , synovite des fléchisseurs (+/- syndrome canalaire médian ou cubital) avec tuméfaction du canal carpien, le long extenseur du I peut aussi se rompre, plus rarement les fléchisseurs du II et du III.


Les pieds (90 %) : surtout l’avant-pied et articulations métatarso-phalangiennes avec hallux valgus (avant-pied plat triangulaire) d’où la gène à la marche et pour le chaussage ; l’arrière pied : arthrite astragalo-scaphoïdienne ou sous-astragalienne.


Les genoux (60 %) : La synovite chronique s’accompagne d’une amyotrophie du quadriceps et d’un risque de flessum, si évolué : arthrite fémoro-tibiale externe avec valgus, parfois kyste du creux poplité (kyste de Baker), qui peut se rompre brutalement dans le mollet, déterminant une violente douleur avec tuméfaction, faisant évoquer à tort une phlébite.


Les hanches (15 %) : grave du point de vue fonctionnel, dégâts souvent importants conduisant fréquemment à une arthroplastie.


Les coudes (40 %) : attitude antalgique en flexion et gène à la pronosupination.


Les épaules (50 %) : limitation progressive en adduction et en rotation interne par synovite rhumatoïde scapulo-humérale et surtout par bursite sous-deltoïdienne avec atteinte de la coiffe des rotateurs.


Le rachis cervical (50 %) : cervicalgies avec ou sans irradiation (nerf d’Arnold) ; atteinte discale inflammatoire, source d’instabilité ; fréquence de l’atteinte de la charnière cervico-occipitale ; rechercher une luxation atloïdo-axoïdienne (clichés de profil en flexion) et son retentissement médullaire (IRM).


- Ténosynovites : quasi constantes, risque de rupture tendineuse ; touchant les extenseurs des doigts, le cubital postérieur, les fléchisseurs des doigts avec syndrome du canal carpien ou ténosynovite crépitante ou nodulaire responsable de blocages ; aux membres inférieurs, surtout les jambiers et les péroniers latéraux.


- Ostéoporose due à l’inflammation chronique, à l’immobilisation ou corticothérapie, possibilité de syndrome du canal carpien. Atrophie musculaire de non utilisation.


 


Au stade I : pas d’atteinte articulaire radiologique, possibilité d’ostéoporose


Au stade II : ostéoporose péri-articulaire en radiologie, +/- discrète destruction osseuse sous chondrale, pas de déformation articulaire, atrophie musculaire, atteinte extra-articulaire possible (tendinite, nodules rhumatoïdes)


Au stade III : destruction ostéo-articulaire à la radiologie, déformations articulaires, atrophie marquées, atteinte extra-articulaire possible (tendinite, nodules rhumatoïdes)


Chez l’enfant (maladie de Still) : survenue progressive ou brutale ave raideurs matinales et arthralgies le jour. La forme systémique se caractérise par des pics fébriles (plusieurs quotidiens), fréquence des arthralgies, l’arthrite ne survient que plus tard rendant le diagnostic difficile, possibilité d’exanthème évanescent rash, linéaire, du tronc et membres, parfois myalgies (penser à une myosite). Hépatosplénomégalie fréquente, parfois adénopathies


La forme pauci-articulaire touche moins de 4 articulations (genoux, chevilles, poignets). La forme poly-articulaire touche au moins 5 articulations quelle que soit leur taille, souvent de façon symétrique, bilatérale. Prédominance masculine (65%), touche surtout les genoux, poignets, coudes, chevilles


On peut noter : une photophobie, par uvéite et synéchies entre iris et cristallin, parfois péricardite ou myocardite.


Imagerie : #0


Histologie : #0, #1, #2


http://dermatology.cdlib.org/DOJvol7num2/NYUcases/f7/alexiades.html


 


Radiologie : signes retardés de plusieurs mois par rapport aux données cliniques ; sévérité très variable ; signes d’arthrite : pincement de l’interligne articulaire ; érosions osseuses et géodes ; ostéoporose localisée, tardivement luxations secondaires aux lésions destructrices.


Signes non spécifiques, leur groupement, leur siège et le fait que plusieurs articulations symétriques soient atteintes en même temps est évocateur du diagnostic.


Mains et poignets : Dans la moitié des cas, début dans la main, atteinte symétrique, touchant d’abord les métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales de l’index et du médius, ainsi que le poignet


- gonflement des parties molles avec fuseau péri-articulaire des interphalangiennes proximales et effacement des lignes graisseuses en regard des styloïdes radiales et surtout cubitales.


- déminéralisation régionale des épiphyses des articulations atteintes avec parfois une déminéralisation en bande.


- minimes érosions corticales arrondies à limites floues, 1 à 2 mm sur les styloïdes (cubitale surtout), le bord radial des têtes métacarpiennes, les épiphyses phalangiennes.


- pincements articulaires, précoces.


Absence d’ostéophytose périphérique, ou de densification osseuse sous-chondrale.


Avec l’évolution, le pincement articulaire aboutit à une disparition de l’interligne (carpite avec bloc osseux complet), les érosions deviennent des encoches volumineuses avec destruction épiphysaire voire ostéolyse épiphysaire complète, désaxations avec angulation, sub-luxation, luxation, coup de vent cubital.


Genoux et hanches : signes d’arthrite, souvent symétriques : peu visibles au début puis on note : déminéralisation osseuse, pincement articulaire global, érosions importantes, protrusion acétabulaire, épanchement articulaire (genoux). Au stade tardif : ostéophytose.


Rachis : on recherche une sub-luxation atloïdo-axoïdienne sur le cliché de rachis cervical de profil en flexion (sub-luxation si la distance entre l’arc antérieur de l’atlas de l’apophyse de l’odontoïde > 3 mm). Parfois destruction +/- complète de l’odontoïde, sub-luxation atloïdo-axoïdienne verticale par destruction des masses latérales de C1, ou latérales ou rotatoires par atteinte des articulations C1-C2 et C0-C1.


Imagerie : #0, #1, #2, #3,mains : #0, #1, épaule : #0, #1, #2, pied : #0, #1, #2, coude, poignets, évoluée


Biologie : syndrome biologique inflammatoire : augmentation de la VS, CRP, alpha-2 et gammaglobulines polyclonales ; hyperplaquettose ; anémie avec fer bas ; le plus souvent anémie inflammatoire avec taux élevé de ferritine ; ou mixte si taux de ferritine bas, par saignement le plus souvent digestif, anémie macrocytaire du méthotrexate. Parfois il existe une leucopénie. Son association avec une splénomégalie, des surinfections à répétition et parfois des ulcères des membres inférieurs constitue le rare syndrome de Felty (0,5% des polyarthrites rhumatoïdes). Son traitement est difficile (méthotrexate), si inefficacité, alors GCSF.


Une éosinophilie discrète peut se voir. Une hyperleucocytose se voit dans les PR avec vascularite. Thrombocytose contemporaine du syndrome inflammatoire.


- facteur rhumatoïde (FR) : (rares dans la forme juvénile) auto-anticorps dirigé contre le Fc des IgG. Seuls les facteurs rhumatoïdes agglutinants de classe IgM sont détectés par les réactions d’agglutination de Waaler-Rose, par le test au Latex ou par néphélémétrie Laser ; les tests ELISA, plus sensibles mais aussi moins spécifiques, permettent la détection des autres classes, en général ils ne sont positifs que 6 mois après le début de la maladie ; sensibilité : 60 à 80 %, plus faible pour la réaction de Waaler-Rose. En l’absence de facteur rhumatoïde, on parle de PR séronégative. non spécifiques car positivité possible au cours de connectivites, surtout syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus, maladies infectieuses (endocardite), affections pulmonaires, hépatiques, hématologiques (cryoglobulines mixtes), sujets normaux surtout âgés (intérêt diagnostique par rapport aux spondylarthropathies ou elles sont absentes). Le FR de classe IgM est très nocif, car active intensément le complément. Il intervient constamment dans les tissus, notamment les synoviales, mais n’existe qu’inconstamment dans le plasma (formes "séropositives", de plus mauvais pronostic).


Forte augmentation du rapport des lymphocytes Th/Ts dans le sang / synoviales.


- anticorps antikératine et antipérinucléaires : leur utilisation ne se fait pas en routine car leur mise au point est délicate. dirigés contre une protéine de l’épiderme, la fillagrine qui est une protéine citrulinée ; très spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde.


- anticorps antinucléaires (15 à 30 %) : titre généralement faible, rarement avec présence d’anticorps anti-ADN natif


- étude génétique sans intérêt majeur pour le diagnostic ; plus mauvais pronostic pour les sous-types de HLA DR 4, 0401 et 0404. D’autres gènes ont été isolés (récepteur T, cytokines pro et anti-inflammatoires).


- Analyse des épanchements : liquide inflammatoire (GB > 3000/ml (en moyenne 20000 – 30000 dont la moitié de PNN (dans l’arthrite septique > 100000/ml dont ¾ de PNN) souvent avec prédominance de PNN (jusqu’à 50.103 éléments/mm3 (moyenne 104) en poussée, tandis qu’à distance d’une poussée, les chiffres peuvent rester assez bas (5.103 éléments/mm3)). Présence de fibrine et de ragocytes (comportent des granules verts) qui représentent > 70% des cellules, fragments de cartilage et d’os ou de ligaments. Possibilité de cellules très spécifiques à ce type de contexte que sont les cellules de Döhle (inclusion cytoplasmique bleue au Giemsa) et cellules de Reider (noyaux lobulés dont les lobules se rattachent au centre).


Macroscopie : destruction articulaire, mais contrairement à l'arthrose peu de réparation (pas d'ostéophytes ni néoformation osseuse), la destruction cartilagineuse prédomine en périphérie de l'articulation alors qu'elle est centrale dans l'arthrose, synoviale épaissie, rouge avec plis villeux qui prolifère adhère à la surface des cartilages (pannus) ou entoure les structures intra-articulaires (ménisques, ligaments), érode l’os, cartlage, ligaments, capsule (3). Images


Histologie : Des modifications morphologiques précoces surviennent dans la membrane synoviale avec une hyperhémie, hyperplasie importante des franges suivie d’une prolifération du revêtement synovial qui est infiltré par des plasmocytes et lymphocytes surtout CD 4 de phénotype mémoire dont l’accumulation forme des nodules lymphoïdes périvasculaires, s’accompagnant d’une hyperplasie des centres germinatifs. Les vaisseaux sont bordés par un revêtement endothélial dodu, dépôts de fibrine dans le stroma et sur le revêtement synovial. Cet aspect est suggestif de la maladie mais ne permet pas formellement le diagnostic du fait de sa non spécificité. On peut retrouver en plus des cellules synoviales géantes et des fragments ostéocartilagineux dans la membrane synoviale. Les corps ostéocartilagineux surviennent essentiellement dans les pathologies évoluées secondaires à un processus érosif destructif.


Dans la phase plus évoluée du tissu de granulation apparaît dans la moelle sous chondrale avec ostéoporose pouvant être responsable de fractures spontanées des os longs ou du pelvis.


Le pannus proéminent (organisation fibreuse cicatricielle) qui se forme au-dessus du cartilage articulaire et le tissu de granulation sous-chondral aboutit à une destruction du cartilage qui peut s’accompagner d’une ankylose fibreuse ou osseuse. La pénétration de liquide articulaire dans l’os spongieux épiphysaire aboutit à des pseudokystes sous-chondraux qui accélèrent la destruction osseuse.


Possibilité de : dépôts fibrineux ou fibrinoïdes et/ou PNN, surtout présents lors des poussées inflammatoires (assez nombreux dans les arthrites réactionnelles, d’où des problèmes diagnostiques avec une arthrite septique) ; petites érosions de la couche bordante synoviocytaire. La fibrose de la synoviale et de la capsule fixe en ankylose incomplète des extrémités osseuses très déformées, souvent subluxées.


Ces lymphocytes expriment des marqueurs d’activation et contribuent à la sécrétion de cytokines de type Th1 (Interféron g, Interleukine 17). Secondairement, ces lymphocytes directement et par l’intermédiaire de leurs facteurs solubles activent les cellules résidentes entraînant la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires comme l’interleukine 1 ; le tumor necrosis factor alpha, l’interleukine 6. Ces cytokines activent les cellules mésenchymateuses qui libèrent des enzymes de type métalloprotéases, responsables des effets de dégradation.


En contraste, il existe un déficit local de production des cytokines de type Th2 qui ont un effet anti-inflammatoire comme l’interleukine 4 et l’interleukine 10.


Ces lésions peuvent atteindre toutes les structures comportant du tissu synovial (articulaire ou des gaines tendineuses (ténosynovites), bourses séreuses)


Les nodules rhumatoïdes, que l’on peut observer au sein de la synoviale (mains, pieds), sont constitués d’un centre nécrotique contenant de la fibrine entourée par une réaction histiocytaire prédominante agencée en palissades. Ces nodules rhumatoïdes ne sont pas spécifiques de la PCE puisqu’on peut les observer dans la fièvre rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique (voir peau).On les voit dans la peau, au niveau dermo-hypodermique, en particulier sur la face d’extension des coudes et des doigts, éventuellement dans la plèvre ou le poumon ; chez les mineurs de charbon, ces nodules sont fortement anthracosiques, volumineux, et correspondent à la lésion de Caplan, rarement dans d’autres viscères (myocarde, rein) et dans les muscles, très inconstamment dans la synoviale, où sa constatation sur biopsie représente le seul signe spécifique de la maladie.


Vascularite de divers types de vaisseaux avec nécrose de la média des artères musculaires, avec thrombose et infiltration leucocytaire, dans les formes graves. Des lésions cutanées de vascularite leucocytoclasique et une glomérulopathie proliférativepeuvent s’observer ; elles dépendent éventuellement d’une cryoglobulinémie.


Images : #1, ankylose : #1, PCE : #1, #2, #3, #4, #5, Images + texte en allemand, bis, cas clinique : #0, #1, #2, #3, #4, #5, pannus, nodule rhumatoïde, lames virtuelles


Complications  : avec l’évolution, les répercussions sur la vie quotidienne sont importantes, empêchant dans 70% des cas une vie normale, au bout de 5 ans 1/3 des patients sont en invalidité.


Les deux complications extra-articulaires les plus fréquentes de la PCE sont la ténosynovite et les nodules rhumatoïdes (voir nodule rhumatoïde dans peau), ces derniers de quelques mm à cm, se voient dans près de 20% des patients surtout dans les tendons et les gaines tendineuses et tissus sous cutanés (coudes, dos des mains, tendons d’Achille), péri-articulaires mais peuvent être observés dans le cœur, les grands vaisseaux, le poumon, la plèvre, le rein, les méninges et la membrane synoviale elle-même. Ils peuvent apparaître d’emblée ou après plusieurs années d’évolution, pas de régression spontanée, c’est l’ablation chirurgicale qui les fait disparaître.


Histologie : zone centrale de nécrose fibrinoïde bordée d’une structure palissadique histiocytaire et d’une couronne fibro-lymphoplasmocytaire.


Une vascularite cutanée peut compliquer la PCE : zones violines sombres cutanées (purpura), fréquents micro-infarctus juxta-unguéaux (sans valeur pronostique péjorative). Syndrome de Raynaud dans 3 à 7 % des PR, sans anomalie capillaroscopique particulière. On peut noter en plus : des ulcères cutanés +/- extensifs et douloureux, des pétéchies ou purpura, une atteinte des ongles, une gangrène, livedo réticulaire.


Vascularite systémique : lors de PR anciennes (souvent de sexe masculin), sévères, séropositives et nodulaires, mimant, à l’exception de l’atteinte rénale, la PAN. En plus de l’atteinte cutanée : atteinte neurologique avec multinévrite sensitivo-motrice, brutale, asymétrique et sévère. L’atteinte rénale est rare. Des atteintes musculaires peuvent se voir (amyotrophie, myalgies). Les signes digestifs sont semblables à ceux de la PAN. Les signes généraux associent fièvre, amaigrissement. Le diagnostic repose sur la biopsie neuromusculaire en zone malade, qui confirme la vascularite nécrosante.


Le traitement, difficile, associe corticoïdes à forte dose et immunosuppresseurs en cas d’atteintes musculaires et neurologiques périphériques sensitivo-motrices. Les formes bénignes (polynévrite sensitive, infarctus unguéaux…) ne relèvent que de la simple corticothérapie.


Ostéoporose plus fréquente surtout au niveau de la hanche. La PCE peut s’accompagner d’une chondrocalcinose (1-4), en plus de l’aspect histologique classique, on trouve quelques petits amas très localisés, pâles, grisâtres, polycycliques, s’entourant de macrophages et de quelques cellules géantes. Dans ces amas, on peut distinguer des empreintes de microcristaux allongés, rectangulaires ou losangiques, de quelques µ de longueur, biréfringents en lumière polarisée.


Manifestations pleuro-pulmonaires : pleurésie (modérée, parfois bilatérale, liquide opalescent, exsudatif à dominance lymphocytaire et hypoglycorachique, contenant du facteur rhumatoïde et un taux bas de complément). La biopsie pleurale montre une inflammation non spécifique, rarement des nodules rhumatoïdes, la pleurésie est sensible aux corticoïdes. La pneumopathie interstitielle diffuse est souvent asymptomatique et découverte sur un scanner en coupe fine (recherche d’atteinte pulmonaire avant prescription de méthotrexate) avec un aspect en verre dépoli. Le lavage broncho-alvéolaire montre un liquide hypercellulaire à prédominance lymphocytaire initiale avec élévation du rapport CD4/CD8.


Fibrose interstitielle diffuse, surtout si syndrome de Gougerot-Sjögren associé ; nodules rhumatoïdes pulmonaires à différencier d’une tumeur ; complications dues au traitement : bronchiolite oblitérante (D-pénicillamine ou tiopronine) répond bien à la corticothérapie, ou pneumopathie d’hypersensibilité (Méthotrexate), mais aussi infections en particulier opportunistes (pneumocystoses). Parfois, une silicose pulmonaire s’associe à une PR, notamment chez des mineurs = syndrome de Caplan-Colinet.


Atteintes cardio-vasculaires : péricardite la plus fréquente (10 à 40% des cas en échographie, sensible à la corticothérapie), exceptionnellement constrictive ; lésions valvulaires, troubles de la conduction, rares ; vascularite rhumatoïde, grave avec : multinévrite, surtout du sciatique poplité externe, parfois du nerf cubital ; ulcérations atones des membres inférieurs ; plus rarement vascularite viscérale : tube digestif, myocarde, cerveau.


Manifestations neurologiques : névrites d’origine ischémique ; névrites sensitives distales ; compression tronculaire (nerf cubital au coude ou nerf médian au poignet) ; compression médullaire due à une luxation atloïdo-axoïdienne (risque d’aggravation lors d’une mobilisation sous anesthésie générale).


Manifestations ophtalmologiques : Syndrome de Gougerot-Sjögren ou syndrome sec : kératoconjonctivite sèche (xérophtalmie) avec impression de sable dans les yeux, liée à un tarissement des sécrétions lacrymales (mesuré par le test de Schirmer) et salivaires (xérostomie). Il est dit secondaire lorsqu’il est associé à une autre maladie, souvent la PR. Le diagnostic se fait sur la biopsie des glandes salivaires accessoires montrant un infiltrat lymphoïde ; sclérite, voire scléromalacie perforante, dans le cadre d’une vascularite. La sclérite, complication oculaire grave mais rare (oeil rouge larmoyant, avec zone inflammatoire cornéenne pouvant évoluer vers la perforation (si risque corticothérapie à forte dose impérative), la cicatrisation laisse persister une séquelle violacée (diagnostic rétrospectif). L’épisclérite est fréquente et bénigne. La cataracte complique la corticothérapie au long cours.


Manifestations musculaires : amyotrophie satellite des arthropathies ; myosite surtout si syndrome de Gougerot-Sjögren ; médicamenteuses : myosite ou myasthénie induites par dérivés thiolés.


Amylose : protéinurie souvent massive avec syndrome néphrotique ; insuffisance rénale rapide ; diagnostic et typage par biopsie rectale, salivaire ou rénale ; pronostic réservé mais intérêt des traitements immunosuppresseurs.


Manifestations hématologiques : adénopathies (30 à 70 % des cas) satellites des arthrites en poussées. Elles s’amendent avec amélioration de l’atteinte articulaire, leur persistance doit fait évoquer d’autres diagnostics et rechercher un lymphome. ; splénomégalie dans 2 à 3 % des cas en dehors d’un Felty : l’association à une leucopénie responsable de surinfections à répétition constitue le syndrome de Felty. Risque accru de lymphome et cancer : du fait du traitement immunosuppresseur


Syndrome d’activation des macrophages : risque létal (fièvre persistante, faiblesse, léthargie) (nécessite en traitement immédiat par corticoïdes à haute dose et ciclosporine A.


Le syndrome de Felty (FS) associe une polyarthrite rhumatoïde avec facteurs rhumatoïdes, une splénomégalie et neutropénie.


Physiopathologie : séquestration splénique avec destruction leucocytaire, IgG anti-GCSF.


Incidence : 1-3% des PCE, plus fréquent chez les blancs, association à HLA-DR4, prédominance féminine (3/1), de la 5ème à 7ème décennies.


Clinique : précédé par des années de PCE évolutive, parfois d’emblée avec la PCE, l’atteinte extra-articulaire est plus fréquente si FS (voir PCE).


Biologie  : par définition neutropénie, parfois anémie et thrombopénie par hypersplénisme, ou anémie inflammatoire, taux élevé de facteurs rhumatoïdes, Ac antinucléaires dans 2/3 des cas, VS et CRP élevés, possibilité de cryoglobulines.


Histologie : hyperplasie nodulaire régénérative hépatique avec fibrose portale minime et infiltrat inflammatoire.


Traitement médical : le traitement immunosuppresseur améliore la neutropénie et splénomégalie, il est identique à celui de la polyarthrite rhumatoïde avec le Méthotrexate, les facteurs de croissance (G-CSF et GM-CSF). Les corticoïdes à forte dose n’ont qu’un effet limité. Une splénectomie peut être proposée dans les cas non répondeurs


Complications : rupture splénique, infection dangereuse, Toxicité des immunosuppresseurs, hypertension portale et hémorragie digestive à partir de l’hyperplasie nodulaire hépatique.


La PCE peut s’accompagner d’une chondrocalcinose (21-24), en plus de l’aspect histologique classique, on trouve quelques petits amas très localisés, pâles, grisâtres, polycycliques, s’entourant de macrophages et de quelques cellules géantes. Dans ces amas, on peut distinguer des empreintes de microcristaux allongés, rectangulaires ou losangiques, de quelques µm de longueur, biréfringents en lumière polarisée.


Chez l’enfant  : taux de mortalité < 1% par évolution vers une connectivite (LEAD, sclérodermie) si taux élevés d’Ac anti-nucléaires. Morbidité surtout iatrogénique (AINS) et psychologique (dépression, problèmes à l’école)


Dans la forme systémique : péricardite (orthopnée réponse aux corticoïdes en IV), anémie hémolytique, CIVD biologique de faible grade (augmentation des D-dimères et fibrinogène)


Hypotension et hépatosplénomégalie par relargage de cytokines. Syndrome d’activation des macrophages


http://emedicine.medscape.com/article/329734-overview


 


Diagnostic différentiel :


- Mono-arthrite on exclut une mono-arthrite infectieuse, notamment tuberculeuse, par étude du liquide synovial, par biopsie de la synoviale (cytologie, culture, PCR). Pas d’ulcération de la couche bordante synoviocytaire, pas d’aspect de bourgeon charnu, très peu de polynucléaires, pas de lésion granulomateuse.


- Polyarthrites infectieuse, septicémie, en particulier à streptocoque, staphylocoque ou gonocoque, surtout si terrain immunodéprimé ; endocardite avec signes articulaires et facteur rhumatoïde ; infections virales (hépatite B, hépatite C, rubéole, parvovirus B19, rétrovirus HTLV1, VIH).


Maladie de Lyme par Borrelia burgdorferi, secondaire à une piqûre de tique avec signes cutanés initiaux (érythème migrant), rechercher les signes neurologiques (méningo-encéphalite), cardiaques ; diagnostic par sérologie voire PCR(tableaux trompeurs, dont des mono-arthrites). L’étude sérologique et les cultures permettent le diagnostic. La synoviale est inflammatoire, avec des dépôts fibrineux, des aspects proches de ceux observés au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques, et une microangiopathie oblitérante ressemblant à celle de la syphilis.


Rhumatisme articulaire aigu : exceptionnel après 30 ans, sauf si 1ère attaque pendant l’enfance ou l’adolescence, apparaissant au décours d’une angine ou d’une infection ORL = oligo-arthrite des grosses articulations avec élévation des antistreptolysines. Le pronostic est favorable mais 5% des cas de PR commencent comme un rhumatisme postangineux.


Spondylarthropathies (arthrites réactionnelles, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, rhumatisme de la maladie de Crohn et de la RCUH) ; révélées par une arthrite réactionnelle évocatrice si caractère asymétrique, atteinte axiale et sacro-iliaque, talalgies, prédominance masculine, présence de l’antigène HLA B27, manifestations extra articulaires (urétrite, iritis, diarrhée, lésions muqueuses génitales ou buccales) réalisant une forme complète ou non de syndrome oculo-urétro-synovial de Fiessinger-Leroy-Reiter ; après infection à : Chlamydia, mycoplasme, Yersinia, Shigella, Salmonella. Le SAPHO (syndrome acné, pustulose, hyperostose, ostéite) peut être rapproché des spondylarthropathies.


- Connectivites : syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, en pratique le cadre différentiel le plus fréquent : avec ses arthralgies migratrices, voire synovites sans érosion articulaire, taux élevé de facteur rhumatoïde, syndrome sec buccal (xérostomie) et oculaire (xérophtalmie) mesuré par le test de Schirmer et affirmé par la biopsie des glandes salivaires accessoires.


Il existe des formes incomplètes où les signes articulaires réalisent le rhumatisme bénin intermittent. Autres connectivites : lupus, connectivite mixte, sclérodermie. Valeur d’orientation de la recherche des anticorps antinucléaires.


- Polyarthrites d’origine microcristalline : goutte (hyperuricémie) et surtout chondrocalcinose (liséré calcique sur les radiographies) en particulier chez le sujet âgé où l’association est toujours possible ; affirmé par la présence de microcristaux d’urate (goutte) ou de pyrophosphate (chondrocalcinose) dans le liquide synovial.


- Autres rhumatismes inflammatoires : La pseudo-polyarthrite rhizomélique : après la soixantaine, avec importante altération de l’état général avec fièvre, atteinte articulaire rhizomélique et myalgies ; chercher les signes associés de maladie de Horton ;


Le diagnostic différentiel avec une PR à début rhizomélique est très difficile ; seule l’évolution tranchera, en particulier devant les difficultés de diminution de la corticothérapie et l’apparition de signes articulaires périphériques.


La maladie de Still de l’adulte : rare : incidence annuelle de 1 à 2 10-6, parfois inaugurale chez l’adulte, ou résurgence à l’âge adulte d’une maladie de Still de l’enfance. Elle débute entre 16 et 35 ans chez environ 70%des patients.


Clinique : fièvre élevée et intermittente, le plus souvent vespérale, à 39-40 °C, avec souvent altération de l’état général avec amaigrissement parfois très important. L’enquête infectieuse est négative.


Éruption cutanée : morbilliforme, avec petites macules rosées non prurigineuses, de qq mm, de la racine des membres, au tronc et dans les zones d’appui. Eruption évanescente, maximale lors des pics fébriles, disparaissant pendant les périodes d’apyrexie.


Histologie : oedème du derme > et moyen + infiltrat polymorphe diffus ou à prédominance périvasculaire.


Atteinte articulaire : constante, parfois retardée, sous forme de véritables arthrites avec synovite ou épanchement articulaire (polyarthrite bilatérale et symétrique intéressant des grosses articulations, liquide articulaire inflammatoire avec > 10 000 éléments/mm3, synovite aiguë et non spécifique. L’atteinte articulaire peut récidiver lors de poussées ultérieures de la maladie et même passer à la chronicité. Les radiographies des articulations atteintes montrent alors souvent des destructions majeures, plus particulièrement aux hanches et aux genoux.


L’ankylose du carpe, généralement non érosive que l’on observe sur les radiographies des poignets chez plus de 50% des patients après 1 ou 2 ans d’évolution est très caractéristique de la MSA.


Autres manifestations cliniques : myalgies intenses, voire invalidantes, fréquentes, en proximal dans les membres et régions lombaire et cervicale. Un déficit et une atrophie musculaires sont rares, absence d’élévation des enzymes musculaires, EMG et biopsies musculaires normales. Pharyngite non exsudative avec prélèvements de gorge négatifs.


Adénopathies modérées, mobiles dans 60% des cas (avec hyperplasie réactionnelle non spécifique, parfois hyperplasie immunoblastique diffuse paracorticale), et splénomégalie asymptomatique fréquente.


Rares douleurs abdominales, généralement diffuses, modérées, avec parfois un tableau d’allure pseudochirurgicale avec signes péritonéaux.


Atteinte hépatique : potentiellement grave, perturbations biologiques cytolytiques chez les deux tiers des patients, soit par soit secondaire à un traitement par AINS. Les biopsies hépatiques ne montrent qu’un infiltrat inflammatoire des espaces portes constitué de cellules mononucléées.


Adénopathies modérées, mobiles dans 60% des cas (avec hyperplasie réactionnelle non spécifique, parfois hyperplasie immunoblastique diffuse paracorticale), et splénomégalie asymptomatique fréquente.


Rares douleurs abdominales, généralement diffuses, modérées, avec parfois un tableau d’allure pseudochirurgicale avec signes péritonéaux.


Atteinte hépatique : potentiellement grave, perturbations biologiques cytolytiques chez les deux tiers des patients, soit par soit secondaire à un traitement par AINS. Les biopsies hépatiques ne montrent qu’un infiltrat inflammatoire des espaces portes constitué de cellules mononucléées.


Atteinte cardiaque et vasculaire : avec péricardite, parfois révélatrice de la maladie. Rare atteinte myocardique avec troubles du rythme / repolarisation / conduction intraventriculaire, voire dans les formes les plus graves par une insuffisance cardiaque congestive. L’évolution peut être défavorable sous corticothérapie avec cardiomyopathie dilatée.


Atteinte pleuropulmonaire : épanchement pleural uni- ou bilatéral, de petite ou moyenne abondance, de type exsudatif avec en histologie, une inflammation aiguë non spécifique.


Une atteinte parenchymateuse, sous la forme d’infiltrats habituellement labiles, est observée chez environ 13%des patients, souvent asymptomatique, d’évolution favorable spontanément ou sous corticoïdes. Les biopsies transbronchiques montrent des lésions de pneumopathie ou de fibrose interstitielles.


Manifestations plus rares : oculaires, très polymorphes : syndrome sec oculaire, voire syndrome de Gougerot-Sjögren, uvéite, épisclérite ou conjonctivite.


Les atteintes neurologiques, méningite ou méningoencéphalite, ne sont pas fréquentes mais peuvent parfois engager le pronostic vital. Quelques neuropathies périphériques et plusieurs observations de paralysie des nerfs crâniens, ont été rapportées.


De rares observations de néphropathies, tubulo-interstitielle ou glomérulaire, ou d’amylose rénale ont été publiées.


Biologie : importante hyperleucocytose (> 15 000/mm3 avec polynucléose, voire myélémie) et taux élevé de ferritine, avec taux > 10 000, voire 100 000 ng/mL non rares. Possibilité de CIVD, qui viennent compliquer une hépatite cytolytique grave, avec comme facteur déclenchant un traitement par l’aspirine ou les AINS. Le syndrome inflammatoire, marqué et constant, s’accompagne d’une anémie parfois profonde. La sérologie rhumatoïde est négative, de même que la recherche des anticorps antinucléaires et anti-DNA natifs.


Une hypergammaglobulinémie polyclonale est fréquente pendant les poussées.


Formes cliniques, évolution et pronostic : Le début de la MSA peut être dissocié et une fièvre isolée au long cours n’est pas exceptionnelle. Les signes articulaires sont souvent absents au début de la maladie.


La classique triade, fièvre, éruption cutanée et atteinte articulaire n’est observée que chez un peu moins d’un patient sur deux dans les premiers mois d’évolution.


Dans la forme monocyclique, la maladie se résume à une seule poussée, articulaire et systémique, qui peut se prolonger plusieurs semaines ou mois en l’absence de traitement. Environ 25% des patients ont une telle évolution.


Dans les formes intermittentes, la maladie évolue par poussées successives articulaires et/ou systémiques, entrecoupées de périodes de rémission. Le nombre et la sévérité des poussées, et la durée des rémissions sont très variables. Environ un tiers des patients présente une telle évolution.


La dernière forme évolutive est celle d’une maladie articulaire chronique sur laquelle viennent parfois se greffer des poussées systémiques. Cette forme intéresse un peu moins d’un patient sur deux. C’est essentiellement dans ces formes qu’apparaissent des destructions articulaires.


Le pronostic fonctionnel est articulaire avec atteinte articulaire destructrice chez environ un tiers des patients.


Traitement : AINS : si aspirine en 4 à 6 prises quotidiennes, jusqu’à la dose tolérable la plus élevée possible, grâce au dosage de la salicylémie (25 à 30 mg/100 mL), avec doses entre 90 et 130 mg/kg/24h. En dehors de l’aspirine, c’est l’indométacine qui est la plus souvent prescrite, aux doses de 150 à 250 mg/24h, car moins de complications que l’aspirine.


Glucocorticoïdes : dans environ 70% des cas avec prednisone entre 0,5 et 1 mg/kg/24h, selon la sévérité du tableau. Malgré une efficacité des corticoïdes spectaculaire, cela n’empêche pas la progression des lésions érosives. Après 4 à 6 semaines, la corticothérapie est diminuée en quelques semaines jusqu’à une dose de 15 à 20 mg/24h de prednisone, en deçà de laquelle la décroissance sera beaucoup plus lente.


Traitements de fond : intérêt du méthotrexate (MTX) à faibles doses hebdomadaires (7,5 à 15 mg/semaine). Même si efficace (réponse totale ou partielle dans 70%), il n’empêche pas la survenue des poussées, son rôle essentiel est de permettre une diminution de la corticothérapie. Parfois : cyclophosphamide, azathioprine ou chlorambucil. Sinon dans les formes articulaires chroniques : sels d’or, D-pénicillamine, antimalariques, salazopyrine, dapsone ou colchicine.


Traitement local articulaire : infiltrations / synoviorthèses, parfois PTH ou prothèse du genou.


 


Les rhumatismes paranéoplasiques : l’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie est un rhumatisme inflammatoire touchant surtout les grosses articulations, associé à un hippocratisme digital et à une périostose radiologique ; souvent associé à un cancer du poumon.


Après synoviorthèse chimique à l’acide osmique (5 ;6)


On note une perte de l’hyperplasie villeuse, le revêtement synovial est aplati, tantôt siège de foyers de nécrose liés à l’action destructrice


de l'acide osmique sur les tissus (synovectomie "chimique"), avec quelques dépôts fibrineux superficiels. Elle est surtout intensément inflammatoire, renfermant des infiltrats lymphoplasmocytaires et de multiples granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires. Ces granulomes sont très souvent centrés par des dépôts noirs arrondis, plus ou moins denses, correspondant à des adipocytes "fixés" et colorés en noir par l'acide osmique. D'autres micro-dépôts noirs ou grisâtres sont présents au sein des macrophages et des cellules géantes. Quelques micro-séquestres osseux et dépôts d'hémosidérine sont présents, témoignant de la destruction articulaire.


 


Diagnostic différentiel :


Dans les zones pauvres en dépôts d'acide osmique, un examen rapide pourrait en imposer pour une synovite granulomateuse d'autre origine, essentiellement infectieuse (tuberculose), mais l'examen de plusieurs champs permet de rectifier immédiatement le diagnostic. De même, il ne faut pas se laisser abuser par les foyers de nécrose superficielle et ne pas porter le diagnostic de synovite infectieuse à germes banals (il n'y a pas d'autre signe en faveur de ce diagnostic, en particulier, pas d'infiltrat à polynucléaires, ni d'aspect de bourgeon charnu).


Evolution : La PR est une maladie très hétérogène, dont la gravité est variable d'un malade à l'autre. La destruction articulaire survient surtout au cours des 2 premières années. Le suivi se fait : sur les données cliniques : indice d’activité de la maladie, du retentissement fonctionnel ; durée de la raideur matinale ; nombre d’articulations actives ; sur les données biologiques : syndrome inflammatoire ; sur les données radiographiques : vitesse de dégradation et divers indices (Larsen) ; sur la réponse aux traitements.


Les facteurs de mauvais pronostic sont : l'importance du syndrome inflammatoire ; taux élevé de facteur rhumatoïde ; début polyarticulaire ; la présence des gènes HLA DR 4 ; érosions radiologiques précoces, mauvaise réponse au premier traitement de fond, atteinte extra-articulaire, antécédents familiaux, sexe masculin et âge avancé


La PR arrête souvent (60 %) son évolution pendant la grossesse et reprend après l'accouchement. Le traitement symptomatique par anti-inflammatoires non-stéroïdiens suffit habituellement à contrôler et faire cesser les poussées d'arthropathie à microcristaux de PPCD. Il peut parfois être nécessaire d'y adjoindre des infiltrations intra- articulaires locales de corticoïdes. Il a été constaté depuis longtemps que l'association PCE-arthropathie microcristalline à pyrophosphate de calcium, de même que l'association PCE-goutte, est très rare, en regard du nombre important de sujets touchés par les deux affections.


La régression spontanée reste rare (5-10%). Après 5 ans d’évolution, 1/3 des patients ne travaille pas ; après 10 ans, la moitié présente un handicap. La durée de vie est réduite de 5 à 10 ans en fonction des facteurs de pronostic. La mortalité est liée aux infections, maladies cardiovasculaires et rénales, hémorragies digestives et pathologies lymphoprolifératives ; dues à la maladie ou à ses complications (vascularite, amylose) ou aux effets secondaires du traitement.


 


Stratégie thérapeutique dans la polyarthrite rhumatoïde


 


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


http://www.emedicine.com/emerg/topic48.htm


http://www.emedicine.com/ped/topic1749.htm


http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf...


Stratégie thérapeutique dans la polyarthrite rhumatoïde : HAS : prise en charge en phase d’état


HAS : aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie - aspects médico-sociaux et organisationnels


http://www.medix.free.fr/cours/polyarthrite-rhumatoide.php


 


 


Reference List


 


 (1) Doherty M, Dieppe P, Watt I. Low incidence of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition in rheumatoid arthritis, with modification of radiographic features in coexistent disease. Arthritis Rheum 1984 ; 27(9):1002-1009.


 (2) Le Charpentier Y, Amouroux J. [Rheumatoid arthritis. Pathological anatomy]. Rev Prat 1993 ; 43(14):1843-1846.


 (3) Raman D, Abdalla AM, Newton DR, Haslock I. Coexistent rheumatoid arthritis and tophaceous gout : a case report. Ann Rheum Dis 1981 ; 40(4):427-429.


 (4) Rooney M, Condell D, Quinlan W, Daly L, Whelan A, Feighery C et al. Analysis of the histologic variation of synovitis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988 ; 31(8):956-963.


 (5) Cruz-Esteban C, Wilke WS. Innovative treatment approaches for rheumatoid arthritis. Non-surgical synovectomy. Baillieres Clin Rheumatol 1995 ; 9(4):787-801.


 (6) Ott H, Boussina I, Fallet GH. [Synoviorthesis of the knee with osmic acid (OsO4). Results at mid-term]. Schweiz Med Wochenschr 1977 ; %20 ;107(33):1165-1170


 

 
 
 
 
 


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