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Goutte


La goutte est liée à des dépôts tissulaires d'urate de sodium du fait d'une anomalie du métabolisme de l'acide urique (exagération de la synthèse endogène des purines).
Historique : La goutte était déjà connue dans l’Antiquité sous le nom grec de podagre qui signifie pris au piège par le pied. Hippocrate notait sa prédominance masculine, sa rareté chez l’enfant et chez la femme préménopausée, l’influence néfaste de la suralimentation et le rôle de l’hérédité. Vers le IXème siècle le mot goutte apparaît pour expliquer qu’un poison contenu dans les humeurs pénètre goutte à goutte dans les jointures. En 1683 Thomas Sydenham fait une autodescription de l’accès goutteux restée célèbre. Un siècle plus tard, le Suédois Scheele découvrait l’acide urique dans des calculs urinaires, et l’Anglais Wollaston l’identifiait dans un tophus retiré de sa propre oreille.
En 1854, Garrod montra que le sang des goutteux contenait en excès une substance inconnue en plongeant une fibre végétale dans du sérum de goutteux contenu dans une cupule de verre.
Au bout de 24 heures, la fibre était incrustée de cristaux alors que le phénomène ne se produisait pas avec le sérum des non-goutteux. La formule chimique de l’acide urique, est décrite par Fischer au début du XXème siècle.
À la fin du XIXe siècle, Freudweiler montre que l’accès goutteux est une inflammation articulaire aiguë due à la présence de cristaux d’urate de sodium.
Les études isotopiques de Stetten ont montré que l’hyperuricémie est due souvent à une hyperproduction d’acide urique (hyperincorporation dans la molécule d’acide urique de la glycine et d’autres molécules entrant dans la constitution du noyau purinique).
Lesch et Nyhan ont décrit une forme héréditaire de la goutte, par enzymopathie rare pour laquelle Seegmiller et al ont montré un déficit total ou quasi total d’activité d’une de, l’hypoxanthine-guanine-phosphoribosyltransférase (HGPRT), déficit qui, lorsqu’il est partiel, peut être cause de goutte sévère de l’adulte jeune. Depuis 1983, plusieurs mutations ponctuelles du gène de HGPRT à l’origine de l’enzymopathie ont été découvertes.
Métabolisme des purines : La voie des purines conduit surtout à la synthèse des acides nucléiques. Chez les Mammifères elle ne représente, à côté de l'uréogenèse, qu'un moyen très accessoire d'excrétion du NH2, particulièrement mal adapté, chez l'Homme, au fonctionnement rénal.
La synthèse des purines, qui s'effectue essentiellement dans le foie, utilise comme support initial le phosphoribosylpyrophosphate (PRPP), sur lequel un NH2 provenant de la glutamine se substitue au pyrophosphate. Cette étape initiale irréversible est contrôlée par une glutamino-phosphoribosyl-amido-transférase(GPRAT) dont l'activité génétiquement déterminée est inductible. L'édifice purique s'élabore ensuite par l'apport de plusieurs N et C à partir d'autres acides aminés, d'un nouvel NH2 à partir de la glutamine et par 2 déshydratations qui ferment les cycles imidazole et pyrimidique.
La purine ainsi formée est l'hypoxanthinequi, avec son support ribotidique, constitue l'acide inosinique, qui peut être converti en acide guanylique(guanine-ribophosphate) et en acide adénylique(adénine-ribophosphate) qui s'orientent en quasi totalité vers la synthèse des acides nucléiques. Ce couplage utilise du PRPP et dépend de 2 enzymes : l’hypoxanthine-guanine-phosphoribosyl-transférase (HGPRT) ou l’adénine-phosphoribosyl-transférase(APRT). L'adénine-ribophosphate et la guanine-ribophosphate contrôlent négativement l'activité de la GPRAT, à l'origine de cette synthèse des purines.
La voie des purines produit aussi l'acide urique, mode d'élimination accessoire duNH2 (cycle de l'uréogenèse).
Physiopathologie : Chez la plupart des Mammifères, l'acide urique est transformé en allantoïne, beaucoup plus soluble, par une uricaseque l'Homme ne possède pas. L'acide urique provient du métabolisme des nucléotides endogènes / d'origine alimentaire, de l'acide inosinique dont la synthèse, à partir du NH2 des acides aminés, dépend de l'activité de la GPRAT. La première étape de la dégradation des nucléoprotéines est réglée par la phosphoribosyl pyrophosphate synthétase (PRPP synthétase). Puis les nucléotides sont transformés en nucléosides, métabolisés en acide urique. L'acide urique provient de la xanthine grâce à la xanthine oxydase. Les purines peuvent être reconverties en nucléotides, en particulier par l'hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase (HGPRT). Sur un pool total de 800 à 1600mg d'acide urique diffusible, 600mg sont renouvelés chaque jour.
L'élimination se fait  : en partie par la bile (environ 200mg) ; l'uricolyse par les bactéries intestinales libère du NH2 qui est en partie réabsorbé et introduit dans le cycle hépatique de l'uréogenèse, surtout par le rein (environ 400mg) ; l'acide urique filtré est totalement réabsorbé dans le tube proximal ; l'élimination résulte exclusivement d'une sécrétion par le tube distal.
L'uricurie des 24 heures est considérée comme normale jusqu'à 600 mg/24h en régime apurinique et 800 mg en régime libre. L'acidité urinaire favorise la survenue de lithiases
Les précipités d'urates intratissulaires  : l’excès de concentration de l'acide urique diffusible se voit dans plusieurs circonstances
L'insuffisance rénale, avec diminution d'excrétion de l'acide urique et uricémie souvent augmentée (2% des gouttes). Plus souvent, c'est la néphrite interstitielle du rein goutteux qui provoque une insuffisance rénale secondaire majorant l'hyperuricémie.
Diverses anomalies congénitales du métabolisme des purinessont nécessaires à l'apparition des gouttes idiopathiques. Les erreurs du régime alimentaire ne sont jamais capables de provoquer, à elles seules, une maladie goutteuse ; elles ne peuvent que révéler des anomalies latentes du métabolisme des purines.
La dégradation excessive des acides nucléiques au cours des hémopathies malignes, en particulier la LMC, surtout déclenchée par les traitements cytolytiques, elle peut surtout provoquer une néphropathie urique aiguë.
Le déficit en HGPRT conduit à une forme exceptionnelle de goutte qui se voit chez le nourrisson (syndrome de Lesh-Nyhan) syndrome extrapyramidal et un déficit psychomoteur, syndrome psychotique avec automutilations. Ce syndrome neuropsychriatrique n'est pas dû à l'acide urique en excès, il s'accompagne d'une baisse d'activité des neurones dopaminergiques
Quelques cas de goutte classique comportent un déficit incomplet de l'APRT ou de l'HGPRT. La plupart des gouttes paraissent résulter de l'activité excessive de la GPRAT, à l'origine de la synthèse des purines et plus rarement d'autres perturbations sont décrites comme l'hyperactivité de la PRPP synthétase. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=300322
Les facteurs diététiques sont : les aliments riches en purines (abats, viande de porc et charcuterie (riches en guanine, le porc ne possédant pas de guanase)), un régime hyperprotidique, tous les acides aminés pouvant alimenter la voie des purines, l'alcool, qui induit la GPRAT dans le foie et diminue la sécrétion tubulaire d'acide urique.
Des circonstances particulières peuvent déclencher la précipitation d'urates, sans augmentation du pool urique : un excès d'autres ions (lactates, acéto-acétates, hydroxybutyrates) favorise la précipitation d'urates (traitements diurétiques prolongés, obèses sous régime hypocalorique). L'acide urique est détaché de l'albumine plasmatique en présence d'aspirine, de probénécide, de phénylbutazone. Ce phénomène favorise surtout l'uricosurie, mais le fait qu'il augmente l'acide urique diffusible précipitable justifie que ces drogues antalgiques et anti-inflammatoires soient contre-indiquées dans le traitement de la crise goutteuse articulaire aiguë.
Sa traduction est essentiellement articulaire et rénale. Deux à 5% des pathologies articulaires chroniques sont dues à la goutte et atteignent essentiellement les articulations métatarsophalangiennes puis les autres articulations des mains et des pieds, parfois, les articulations des os longs. Prédominance masculine (90% des cas), le plus souvent entre 30 et 50 ans, ne survient chez la femme qu'après la ménopause.
Le plus souvent (95% des cas) goutte primitive (augmentation de la synthèse des purines et/ou une diminution de l'élimination rénale), favorisée par la suralimentation, parfois goutte secondaire à une insuffisance rénale par défaut d'élimination (certaines néphropathies sont très hyperuricémiantes (celle de la toxémie gravidique (trop court pour aboutir à un goutte mais de mauvais pronostic pour le fœtus et la néphropathie saturnine (néphropathie tubulo-interstitielle intéressant le tubule proximal avec fibrose interstitielle, atrophie tubulaire et fibrose adventitielle des petites artères), les autres néphropathies sont rarement goutteuses). Sinon par hémopathie (syndrome myéloprolifératif, leucémie, syndrome de lyse tumorale), la prise de médicaments (diurétiques (thiazidiques, furosémide, acide étacrynique), ciclosporine A, antituberculeux (pyrazinamide, éthambutol), aspirine à faible dose (moins de 1,5 g/j)). Lors de glycogénose hépatique de type I par défaut de glucose-6- phosphatase, presque toujours reconnue avant que la goutte n’apparaisse. À titre exceptionnel, elle n’a été diagnostiquée qu’après la goutte chez des adolescents et des adultes jeunes.
Physiopathologie : la précipitation des cristaux d'urate dans la synoviale (parfois par rupture d'un dépôt microcristallin préformé dans la synoviale ou le cartilage), active le facteur XII de Hageman, à l'origine de la formation de kinines (médiateurs de la réaction inflammatoire), par l'intermédiaire de la kallicréine qui est leucotactique pour les PN. La fièvre, syndrome inflammatoire biologique, thrombocytose, sont dus à la production de cytokines : IL-1, TNF-alpha, IL-6.
Phagocytés par les PN, ces cristaux provoquent la destruction des membranes des lysosomes et des granulations spécifiques de ces leucocytes, suivie du passage de leur contenu dans les tissus, ce qui entretient l’inflammation. Ce même mécanisme joue dans la chondrocalcinose autre arthropathie microcristalline.
Une crise d'arthrite microcristalline peut se résoudre spontanément, au moins au début de la maladie. Plusieurs mécanismes : libération de cytokines à effet anti-inflammatoire : TGFbêta, IL-6, antagoniste du récepteur à l'IL-1 (IL1-ra), libération d’autres molécules anti-inflammatoires : prostaglandines E (inhibent la production d'IL-1 et de TNF-alpha), adénosine, récepteur du TNF-alpha ("inactive son ligand"), présence d'inhibiteurs des protéases, la synthèse d'ACTH (par l'IL-1 et l'IL-6) et d'oxydants favorisant la dissolution des cristaux.
Clinique : Maladie fréquente (incidence annuelle de la goutte à 0,20 à 0,35 / 1000 personnes avec prévalence globale de 2 à 3 pour 1000 aux États-Unis et en Europe), prédominance masculine (H/F = 10 à 20/1), surtout entre 30 et 55 ans, post-ménopause chez la femme, association fréquente à : diabète, hyperlipidémie, obésité, si déficit enzymatique alors apparition chez des sujets très jeunes, peut être secondaire à : des hémopathies, néphropathies, saturnisme. Le caractère héréditaire et familial de la goutte est reconnu depuis l’Antiquité. Au moins 30 % des goutteux se connaissent au moins un parent goutteux, leur père ou un de leurs frères le plus souvent.
Forme aiguë : crises douloureuses et fluxionnaires qui surviennent parfois dans des conditions particulières (écart de régime (alcool : Porto, Champagne, Bourgogne, gibier, abats, viandes en sauce), surmenage, traumatisme (Chaussures serrées, marches prolongées, fractures d'orteils), intervention chirurgicale, la prise de médicaments (diurétiques thiazidiques)). Elles sont parfois annoncées par des prodromes (malaises, température sub-fébrile, insomnie, irritabilité, constipation, anorexie, dysurie, coliques néphrétiques, picotements, gonflement des veines), qui siègent habituellement au gros orteil.
Dans la crise typique de début brusque (souvent au milieu de la nuit), douleurs intenses, à type d'arrachement, de broiement, entraînant une hyperesthésie cutanée rendant très douloureux et insupportable le contact des draps ou l'examen local et s'accompagnant d'une véritable impotence empêchant le malade de se lever. Les signes inflammatoires locaux sont intenses avec tuméfaction du gros orteil, prédominant sur la métatarso-phalangienne, aspect rouge pivoine, luisant, augmentation de la chaleur locale, oedème local important avec turgescence veineuse.
Les signes généraux sont variables, avec possibilité d'une réaction thermique à 38° - 38°5. La durée de la crise est variable, de 2 jours à trois semaines, les douleurs sont au maximum la nuit, et diminuent au lever du soleil, sensibilité à la Colchicine qui fait rétrocéder les douleurs en 24 à 48 heures.
Les crises atypiques : crises larvées avec crises brèves, ou torpides traînantes, crises majeures de type "pseudo-phlegmon" (diagnostic erroné d'abcès).
Autres articulations, crises mono-articulaires intéressant les membres inférieurs surtout (articulations des autres orteils : métatarsophalangiennes (la cinquième surtout) ou interphalangiennes, tarse, cheville, genou), les membres supérieurs parfois (<10%) (mains, poignets, coudes, parfois épaule), mais jamais en premier la hanche ou la colonne. Il s'agit exceptionnellement de crises polyarticulaires, avec une succession d'atteintes mono-articulaires plutôt qu'une véritable polyarthrite.
Crises extra-articulaires : bursites ou ténobursites rotuliennes voire patte-d’oie, achilléennes, olécrâniennes, voire talalgie plantaire ou inflammation qui s’étend aux gaines tendineuses avoisinantes, rarement, la ténosynovite paraît isolée. Rare inflammation goutteuse aiguë de la pulpe du doigt (classique panaris goutteux de Sézary).
L’évolution se fait habituellement vers la répétition des crises à intervalles variables (des années, des mois, des semaines) avec une extension variable (mono-, oligo- polyarticulaire), les crises diminuent en intensité tout en augmentant de fréquence et de durée, si bien que les intervalles entre les crises diminuent peu à peu et que la goutte aboutit ainsi dans les formes les plus sévères, après plusieurs années, à la goutte chronique et à des dépôts de cristaux d’urate de sodium dans les tissus mous sous-cutanés (tophus), et tardivement dans les articulations. Images cliniques : #0, #1, Biologie : augmentation de VS et légère leucocytose, hyperuricémie homme : > 420 mmol/L (70 mg/L), femme : > 360 mmol/L (60 mg/L) (pour certains on ne parle d’hyperuricémie que lorsque l’uricémie de l’homme ou de la femme est > 70 mg/L.), parfois transitoirement absente (la présence de cristaux d’urate de sodium dans la ponction articulaire fait le diagnostic), au moment d'une crise aiguë (examens répétés)), hyperuraturie inconstante > 600 mg ou 3600 mmol /24h.
Une hyperuricémie n’est pas synonyme de goutte, car se voit dans 2,5 à 5 % de la population générale, dont seulement 10 % évoluent vers une goutte. Le risque de goutte augmente avec le degré de l’uricémie (faible entre 70 et 80 mg/L, élevé si > 90 mg/L) et avec la durée de l’hyperuricémie (délai de plusieurs années).
La cellularité du liquide articulaire (LA) est variable, jusqu'à 300.103 éléments/mm3 (moyenne 15.103 éléments/mm3) et 103 éléments/mm3 entre les accès).
NB : précipitation de l'acide urique en excès dans les tissus, à pH neutre, se fait sous forme de cristaux d'urate de Na+ auxquels est toujours associé de l'acide urique amorphe (dissociation des fibrilles collagènes et substance amorphe = acide urique). La baisse du pH, par précipitation d'acide urique, provoque la nécrose des cellules et la dissociation du collagène.
Les microcristaux sont faciles à repérer, mais leur présence (fréquence des arthropathies microcristallines), ne doit pas faire éliminer l'éventualité d'une autre arthropathie associée (infection surtout, mais aussi rhumatisme inflammatoire). Recherche de microcristaux à l'état frais, en lumière polarisée, sur une goutte de LA, en fermant +/- le diaphragme de luminosité : les cristaux d'urate de sodium (goutte) (très fins, de 2 à 20 µ, en forme d'aiguille), disposées en faisceaux ou en nappes sur un fond de tissu nécrosé éosinophile granulofilamenteux, acellulaire et de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) sont biréfringents. Aiguilles de cristaux d’urate de sodium Goutte chronique : surcharge uratique des tissus des tissus sous cutanés (tophi après plusieurs années d'évolution), articulaires (arthropathies uratiques), rénaux (lithiase et néphropathies). Elle est la conséquence d'hyperuricémie chronique non ou mal traitée.
Tophi cutanés : nodules indolores, non inflammatoires, saillant sous une peau fine variqueuse, isolés ou réunis en une masse bosselée dont la taille varie d'une tête d'épingle à celle d'une orange. Consistance molle puis dure, et ils laissent parfois sourde un contenu pâteux blanchâtre ou crayeux que l'analyse révèle fait d'acide urique. Localisation : pavillon de l'oreille, coudes (bourse séreuse rétro-olécrânienne), tendon d'Achille, mains (tendons extenseurs ou dans les gaines, sur la pulpe des doigts, au dos des mains (à ne pas confondre avec des nodules d'Heberden) ou aux poignets), d'autres localisations extra-cutanées sont exceptionnelles (oeil, larynx, rachis). On peut les trouver dans la sclère / cornée, les corps caverneux, larynx, péricarde / valvules cardiaques. Les tophi goutteux peuvent se calcifier et s’ossifier. Ces dépôts de sels uriques détruisent le cartilage et sont responsables d’une destruction ostéolytique irrégulière de l’os sous-chondral. Ces dépôts peuvent s’étendre dans les tissus mous péri-articulaires et aboutissent à la destruction de ligaments.
On peut le voir avant tout accès aigu, en particulier à la pulpe des doigts ou au pourtour des articulations interphalangiennes distales. La fréquence des tophus n’augmente pas seulement avec l’ancienneté de la goutte mais aussi avec le degré de l’hyperuricémie. Ceux des oreilles sont souvent les premiers à apparaître, ils peuvent rester la seule localisation des dépôts d’urate de sodium (à différencier des tubercules cartilagineux de l’hélix et des kystes sébacés). Aux coudes, ils sont bilatéraux, suite à une / plusieurs crises de bursite goutteuse rétro-olécranienne, parfois très gros, mais ne s’ulcèrent que rarement, alors que ceux du pied (nodosité sous-cutanée mobile sur les plans profonds, ou masse dure) peuvent s’ulcérer, surtout ceux du gros orteil et du talon. Aux mains, ils siègent au pourtour des articulations des doigts et au dos de la main, et peuvent ressembler à des nodosités d’Heberden, mais sont moins réguliers et peuvent adhérer en profondeur. Ceux des genoux sont très rares, dans des gouttes très anciennes très sévères, non traitées (bosse(s) au voisinage de la rotule et de la tubérosité tibiale, voire dans le creux poplité, imitant un pseudokyste de Baker.
Histologie  : La fixation en alcool est importante pour préserver les cristaux d’urate de sodium monohydraté, hydrosolubles, qui apparaissent sous forme de cristaux à forte biréfringence négative, en aiguilles. A la coloration argentique (Galantha), les dépôts uratiques sont noirs avec souvent, en bordure, des cristaux aciculaires isolés très caractéristiques. Par les techniques usuelles ils sont au moins partiellement dissous, ne laissant que leurs empreintes (fentes étroites dans une matrice anhiste colorée en gris-bleu par l’HE). Ces tophi (dépôts pâles, à bords hérissés, avec un aspect finement peigné) s’accompagnent en périphérie d’une importante réaction granulomateuse typique, avec des histiocytes et des cellules géantes à corps étrangers. Ces microtophigoutteux sont enchâssés dans une abondante fibrose dense. La goutte doit être distinguée de la chondrocalcinose ou pseudogoutte qui est une pathologie rare où les symptômes résultent de dépôts diffus de pyrophosphate de calcium dans le cartilage articulaire. Images histologiques  : Goutte, #0, #1, #2, arthrite goutteuse, cas clinique
Arthropathies chroniques uratiques : après plusieurs années d'évolution, associées aux tophi.
Rhumatisme chronique avec articulations douloureuses, raides et déformées, évoquant tantôt.. l'arthrose par leurs douleurs d'aspect mécanique, tantôt un rhumatisme inflammatoire par les douleurs et un aspect inflammatoire en raison de poussées sub-aiguës. Les parties molles péri-articulaires sont irrégulières et bosselées, parfois le siège d'un tophus. Les articulations les plus touchées sont les mains, les pieds, les genoux, les coudes et les chevilles
Radiologie : si tophi intra-osseux, ils forment des géodes épiphysaires (assez éloignées de la plaque sous-chondrale) des os tubulaires des mains et des pieds (aspect troué ou dentelé ou encoché). Les géodes fusionnent parfois avec lyse osseuse à contours polycycliques parfois très étendue, du tarse, carpe, doigt, orteils.
Sinon, l'aspect des articulations atteintes est banal avec un pincement tardif des interlignes articulaires, des ostéophytes marginaux parfois aussi développés que dans une arthrose sévère, et parfois une certaine ostéoporose qui confèrent à ces atteintes un aspect d'arthrose ou d'arthrite inflammatoire vieillie Images : #0, #1, #3, #4, #5, #7
Macroscopie : #1, #2, orteil, fémur, genou
Atteinte rénale :
Elles sont représentées par la lithiase et les néphropathies.
Lithiase (voir néphrolithiase) dans 10 à 30% des gouttes, tantôt elle survient au cours de la goutte chronique, tantôt au cours de la goutte aiguë, elle peut même la précéder. Les 3 facteurs de risque lithogène sont l’hyperuricurie, l’hyperacidité urinaire permanente et la réduction de la diurèse. Dans 75 % des cas, les calculs sont composés d’acide urique pur ou d’urate de sodium ou d’ammonium (calculs petits, lisses ou rugueux, radiotransparents).Les néphropathies chroniques sont moins fréquentes, surtout au stade de la goutte chronique. Dépôts d'urates dans le tissu conjonctif interstitiel du rein, surtout dans la zone médullaire, puis fibrose interstitielle diffuse et fibrose endartérielle et glomérulaire On note : une albuminurie simple permanente, une néphrite azotémique éventuellement accompagnée d'hypertension, avec insuffisance rénale chronique et évolution vers la mort.
La néphropathie aiguë oligoanurique est très rare mais grave si elle n'est pas rapidement traitée et ne se rencontre pratiquement que dans certaines gouttes et hyperuricémies secondaires à des hémopathies graves ou à la suite d'un traitement (syndrome de lyse tumorale) aboutissant à une libération massive d'acide urique dans le sang, les tubes rénaux se trouvent obstrués par cette débacle uratique.
Diagnostic différentiel  : sicrise aiguë mono-articulaire : arthrite infectieuse aiguë (ne pas méconnaître une surinfection sur arthrite goutteuse à l'occasion d'une infiltration intra-articulaire, d'une infection locale ou systématique), bursite aiguë sur hallux valgus. Sicrise aiguë polyarticulaire : rhumatisme articulaire aigu ou infectieux ou inflammatoire chronique au début. Dans tous les cas : des crises de "pseudo-goutte" en rapport avec une chrondrocalcinose articulaire diffuse ou plus rarement un autre rhumatisme microcristallin (alcaptonurie), une maladie des calcifications multiples comportant des dépôts extra-articulaires tendineux d'apatite.
Si goutte chronique avec tophi : chondromes digitaux, calcinoses sous cutanées de certaines collagénoses, nodosités de la polyarthrite rhumatoïde.
Si lésions articulaires chroniques : arthrose, polyarthrite rhumatoïde ou rhumatisme psoriasique,
Si complications rénales : autres lithiases (calciques, phosphatiques, oxaliques) et autres néphrites au cours desquelles peut d'ailleurs se manifester une goutte secondaire.
La goutte résulte de la persistance d'une voie métabolique phylogénétiquement ancienne qui aboutit, en l'absence de l'uricase des autres Mammifères, à un produit peu soluble auquel le fonctionnement du rein est mal adapté. Les précipités urinaires d'acide urique par concentration excessive et baisse du pH, sont provoqués par l’acidose, l'hyperuricurie (hyperuricémies, anti-inflammatoires, agents uricosuriques diminuant la réabsorption tubulaire proximale),
La néphropathie tubulaire urique s'observe surtout chez les hyperuricémiques, en particulier après crise convulsive (acidification), lors du traitement cytolytique d'hémopathies prolifératives.
La lithiase urique résulte de l'hyperuricémie, dans un tiers des cas, de l'oligurie, comme toutes les lithiases urinaires, souvent, d'une hyperacidité urinaire permanente de mécanisme mal connu.
 
Traitement : de la crise aiguë avec repos au lit, l'articulation malade étant protégée du poids des draps par un arceau et une vessie de glace pouvant être placée à son contact pour calmer la douleur. Régime avec alimentation légère à base de légumes, fruits, d'hydrates de carbone avec 2 litres d'eau minérale /j, dont 1/2 litre d'eau de VICHY pour alcaliniser les urines, avec interdiction de l'alcool et également les tous premiers jours, interdiction des graisses et de la viande.
Ne pas utiliser les corticoïdes car effet favorable immédiat, mais rechute à l’arrêt, la répétition du traitement au long cours a une action défavorable créant des formes rebelles aux autres traitements ("goutte cortisonée").
Colchicine qui est le traitement spécifique, effet en 10 à 24 heures sur les douleurs, disparition de la crise en 3 à 4 jours (3 comprimé à 1 mg le premier jour, 2 les 2 jours suivants, 1 les 3 ou 4 jours suivants) , risques d'agranulocytose surtout si insuffisance rénale ou hépatique sévère qui sont des contre-indications d'emploi formelles, possibilité d’éruptions urticariennes ou morbilliformes, possibilité de diarrhée traitée par Colchimax (mais contient des atropiniques et de l'iode qui contre-indiquent son emploi en cas de glaucome, d'adénome prostatique ou d'intolérance à l'iode).
AINS : L'aspirine n'est pas utilisée car elle interfère avec l'élimination urinaire de l'acide urique et n'est active qu'à forte dose. La phénylbutazone est déconseillée car risque d'agranulocytose, réservée exclusivement aux traitements courts de l’accès goutteux (moins de 7 jours). Elle guérit presque toutes les crises de goutte en quelques jours, à 500 mg le premier jour ou les deux premiers jours, jusqu’à ce que l’inflammation goutteuse ait nettement diminué.
Comme pour la colchicine, la posologie est progressivement diminuée jusqu’à guérison de l’accès.
Les AINS (Feldene®, Profenid®, Voltarene® etc...) pourront donc être utilisés au besoin en remplacement de la Colchicine.
Traitement de fond par régime hypopurinique (suppression des aliments riches en nucléoprotéines (abats, anchois, sardines, etc..) et de l'alcool, diminution de la ration calorique de base (< 2000 calories) portant surtout sur les protéines et les lipides, augmentation des boissons (eau minérale)), augmentation de diurèse.
Urico-éliminateurs (Benzbromarone (Desuric®) comprimés à 100 mg, 1 à 2 / jour), leurs inconvénients sont l'aggravation d'une insuffisance rénale et le déclenchement d'une crise de colique néphrétique ou d'une crise articulaire lors de leur institution. Le traitement ne doit pas être mis en œuvre moins de 8 jours après la guérison d'une crise aiguë, il est institué progressivement (1 cp puis 10 jours plus tard 2 cp si l'uricémie reste anormalement élevée, etc..), sous couvert de Colchicine (1 mg/jour pendant les 4 à 6 premiers mois, puis tous les 2 jours si aucune crise n'est survenue, puis tous les 3 jours, etc..) jusqu'à suppression du produits si les crises aiguës ne se manifestent plus), il doit être accompagné de la prise de boissons abondantes, bicarbonatées (1/2 litre d'eau de VICHY par jour, en plus de l'eau de Vittel, et de l'eau d'Evian ou une cuillerée à café de bicarbonate de soude par litre d'eau non alcaline). Il ne faut pas associer l'aspirine qui gêne l'action des uricoéliminateurs, il doit être administré sans interruption et il ne doit pas être interrompu au cours des crises.
Supprimer si possible les médicaments hyperuricémiants (diurétiques, pyrazinamide, éthambutol, aspirine à faible dose, ciclosporine
Les urico-inhibiteurs : Allopurinol (Zyloric®) 100 à 300 mg /j, qui agit en inhibant l'action de la xanthine-oxydase qui transforme l'hypoxanthine et la xanthine en acide urique, la xanthine et l'hypoxanthine ont une clairance rénale > acide urique.
La posologie usuelle, per os, est de 100 à 300 mg/j, atteinte progressivement en fonction de l'uricémie. La dose doit être adaptée par rapport à la fonction rénale et à la clairance de la créatinine. L'allopurinol et l'oxypurinol sont dialysables. Les effets indésirables sont : digestifs (épigastralgies, nausées, diarrhée), diminués par une administration après le repas, cutanés (rash papulo-érythémateux ou eczématiforme, prurit), obligeant à l'arrêt. une reprise est parfois possible après désensibilisation. Exceptionnelles réactions d'hypersensibilité majeure (fièvre, syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson, hépatopathie, insuffisance rénale), surtout si insuffisance rénale / hépatique. Elles imposent l'arrêt immédiat et définitif du produit. Rares complications hématologiques (leucopénie, thrombopénie, agranulocytose), sinon céphalées, vertiges, gynécomastie. Interactions médicamenteuses : potentialisation de l'action et des effets indésirables de la vidarabine, les cytostatiques antipuriniques (azathioprine, mercaptopurine), le chlorpropamide et les anticoagulants oraux, risques accrus d'intolérance cutanée avec les pénicillines du groupe A. Il peut être prescrit en cas de lithiase ou d'insuffisance rénale.
Uricolytiques : L'urate-oxydase (Uricozyme*) transforme l'acide urique en allantoïne qui est dix fois plus soluble que l'acide urique et facilement éliminée par voie rénale. En IM ou IV avec diminution rapide de l'uricémie qui se prolonge pendant 2 à 4 jours. Réservé aux hyperuricémies sévères au décours des chimiothérapies pour des hémopathies ou d'insuffisance rénale / goutte des transplantés. Les effets indésirables sont surtout allergiques, voire choc anaphylactique. Possibilité d'Ac neutralisants.
Historique :C’est Aretaeus de Cappadoce qui, au IIème siècle, découvrit que l’hellébore blanc, plante voisine du colchique, avait sur l’accès goutteux une action spécifique qui l’emportait sur son effet purgatif. Les effets des colchiques contre les effets goutteux étaient connus des médecins byzantins. Alexandre de Tralles fut un des premiers à le prescrire vers l’an 600.
Par la suite, le colchique cessa d’être utilisé probablement en raison de ses inconvénients digestifs et de sa réputation de poison. Le colchique fut remis à l’honneur par le baron Anton von Storch, médecin de l’impératrice Marie-Thérèse. Want, en 1814, montra que cette plante était le principe actif d’un remède secret répandu par un officier de l’armée napoléonienne : l’eau de Nicolas Husson. La colchicine, l’alcaloïde du colchique, fut découverte au début du XIXème siècle par Pelletier et Caventou qui parvinrent à isoler du bulbe de la plante une substance blanche et pulvérulente qui était une forme dénaturée de la colchicine.
En 1884, Alfred Houdé isola la colchicine sous sa forme cristallisée à partir de semences de colchique, grâce à l’utilisation de solvants organiques tels que le chloroforme et l’éther de pétrole, jusque-là inconnus. En 1924, Windans fit la première analyse de la colchicine et reconnut l’agencement tricyclique de la molécule.
De nos jours encore, la colchicine est extraite du colchique ou d’autres plantes voisines telles que Gloriosa superba, plante tropicale qui produit des quantités importantes de colchicine.
En fait, la colchicine, si elle a une action brillante contre l’inflammation goutteuse, ne fait pas diminuer l’uricémie et elle est donc incapable de modifier l’évolution naturelle de la goutte.
Le premier hypo-uricémiant efficace et bien toléré a été le probénécide, un uricosurique introduit dans le traitement de fond de la goutte en 1951 par Gutman et Yü.
Par la suite, d’autres uricoéliminateurs ont été découverts, en particulier la sulfinpyrazone et, le plus puissant, la benziodarone d’abord utilisée contre l’insuffisance coronarienne et dont Nivet et al remarquent, en 1965, l’effet hypo-uricémiant.
Cependant, la benziodarone fut à l’origine de quelques cas de dysthyroïdie en raison de la présence d’iode dans sa molécule.
C’est pourquoi cet uricosurique a été remplacé par la benzbromarone qui reste encore actuellement le meilleur uricosurique.
Les uricosuriques ont cependant l’inconvénient de favoriser la lithiase urique.
C’est pourquoi, en 1963, on accueillit avec grand intérêt l’allopurinol, analogue chimique de l’hypoxanthine dont l’action hypouricémiante résulte d’une diminution de l’uricoformation.
L’allopurinol a transformé le traitement et le pronostic de la goutte qui, de nos jours, peut être considérée comme à peu près vaincue.
 


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