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Dysplasie fibreuse


Dysplasie fibreuse (1-6) : Pathologie non néoplasique rare (2,5% des tumeurs osseuses et 7% des formes bénignes), sex-ratio équilibré. Elle se présente soit sous forme monostique soit sous forme polyostique. La forme monostique se voit chez des enfants âgés et adultes jeunes atteignant les côtes (28%), fémur (23%) et tibia, mâchoire, crâne (10-25%). L’âge au moment du diagnostic varie entre 5 et 30 ans. Le sexe féminin représente la moitié des cas de DF simple, et la grande majorité des cas de syndrome de McCune-Albright (SMA).
La forme polyostique représente 20-30% (fémur (91%), tibia (81%), pelvis (78%), côtes, crâne et face (50%), Membre >, colonne lombaire, clavicule, et colonne cervicale dans l’ordre décroissant. Elle se caractérise par une distribution unilatérale (atteinte multifocale d’un membre < et de son hémibassin, d’une atteinte du membre > (forme monomélique) ou encore d’une atteinte de tout un hémicorps). L’atteinte des os de la main ou du pied est rare. Les vertèbres sont épargnées dans la plupart des cas. 2/3 sont asymptomatiques avant l’âge de 10 ans, sinon douleurs avec boiterie, fracture spontanée, asymétrie de longueur des membres. Les os porteurs se déforment en arc de cercle. Lorsqu’ils sont ouverts, les cartilages de croissance sont épargnés par le processus (barrière à l’extension de la maladie).
Images : #0, #1, #2
Clinique : Forme monostotique : forme la plus discrète. Lésions souvent découvertes à l’âge adulte et parfois de façon fortuite. Lorsque les atteintes sont symptomatiques, elles sont généralement peu douloureuses et se stabilisent volontiers au-delà de la maturation squelettique.
Formes polyostotiques : +/- diffuses, l'atteinte est unilatérale dans 90% des cas et plus sévère au membre inférieur, la sévérité des lésions est fonction du nombre.
Dans les formes sévères, il existe volontiers des déformations des membres, s’accompagnant de douleurs et de troubles fonctionnels.
L’atteinte cutanée et les maladies endocriniennes sont habituellement plus marquées dans les formes polyostotiques généralisées que dans les formes intermédiaires.
Généralement, lorsque la maladie est sévère, les symptômes sont précoces et évoluent plus vite. Douleurs, déformations, fractures et troubles de croissance. Si atteinte faciale, hypertélorisme, asymétrie faciale, atteinte visuelle, exophtalmie, cécité par atteinte des os orbitaires et péri-orbitaires. Si atteinte du sphénoïde troubles vestibulaires et de l’audition, si atteinte du plateau cribriforme possibilité d’hyposmie ou anosmie.
Dans 2 à 3 %, la dysplasie fibreuse polyostique est associée à des désordres endocriniens sous forme d’une puberté précoce (gonadotropine indépendante, par kyste ovarien sécrétant) chez 20% des petites filles, plus rare chez les garçons, hyperthyroïdie, hypersécrétion de GH (en l’absence des hormones stimulatrices respectives), hyperplasie surrénalienne (syndrome de Cushing petite taille et HTA) et des zones d’hyperpigmentation cutanée (tâches café au lait, dans 20% des cas, peu nombreuses souvent en regard d’une lésion osseuse sous-jacente) (à contours irréguliers du thorax, cou, dos) (syndrome de McCune-Albright) OMIM #131100 (3 ;7). Anomalies non endocrine avec : tachycardie, rarement mort subite. Les taches Café au lait sont homolatérales du coté avec le plus de déformation et fractures osseuses, elles sont grandes, irrégulières et monis nombreuses comparativement à celles de la NF1
Ce syndrome semble d’hérédité dominante et est associé à des mutations des protéines G (liées à la guanine) (10-12), mutation somatique du codon 201 de l'exon 8 de GNAS 1 (substitution arginine-vers-histidine (p.R201H)) dans 72 % dans une méta-analyse Hum Pathol. 2012 Aug ;43(8):1234-42 (sous unité lambda de la protéine G stimulatrice responsable de l'activation de la voie de signalisation impliquant l'AMPc), aboutissant à une hyperproduction de cortisol, autonome, dans les nodules surrénaliens où cette mutation est exprimée (13). Cette mutation semble spécifique Mod Pathol. 2013 Jul ;26(7):911-21 et ne se voit pas le fibrome ossifiant de la machoire, ni dans l’ostéosarcome de bas grade central, juxtacortical ou périosté, mais uniquement dans la dysplasie fibreuse Mod Pathol. 2015 Oct ;28(10):1336-42.

Pathologie diagnostiquée durant la première décennie, à pénétrance élevée

Mutation somatique de l’oncogène c-fos (sous-unité alpha de protéines G) avec activation de cAMP. Transformation maligne dans 4%. Images : clinique

Parmi les troubles endocriniens, possibilité de : gigantisme pituitaire ou acromégalie, gonadotrophinomes, hyperprolactinémie, hyperparathyroïdie, gynécomastie, rachitisme hypophosphatémique (diminution de réabsorption du phosphate dans tubules rénaux comme dans l’hyperparathyroïdie). Dans les formes sévères possibilité de dysfonction hépatique (augmentation transaminases), cardiomyopathie (cardiomégalie, tachycardie persistante, mort subite), polypose du TD.
Association possible dans une minorité de cas à : hyperplasie du thymus, rate, îlots du pancréas, acidose métabolique ; anomalies du métabolisme des glucides, microcéphalie.
Association possible à des mucocèles ORL, kystes osseux simples ou anévrismaux, myxome intramusculaire isolé ou multiple des cuisses, fesses ou épaules, voisins des lésions osseuses (syndrome de Mazabraud (30 cas décrits, nette prédominance féminine) (8), enchondromes avec calcifications annulaires, fibrome desmoplasique.
Complication possible par ostéosarcome (9), ostéosarcome, chondrosarcome classique ou dédifférencié, fibrosarcome ou liposarcome, en particulier si syndrome de Mc Cune- Albright ou Mazabraud, dans les cas dégénérés il existe dans 40 % des cas des antécédents de RTE. Cette transformation se voit surtout dans les os craniofaciaux, puis fémur / tibia
Alors que le pronostic est excellent dans la grande majorité des cas, les patients les plus atteints (dysplasie fibreuse polyostique et hypercortisolisme) peuvent présenter des anomalies non endocrines potentiellement létales.
Diagnostic différentiel : fibromes ossifiants, maladie de Paget (pathologie de l’adulte), syndrome de Protée, syndrome de Stein-Leventhal, thyrotoxicose, hyperplasie congénitale des surrénales si la puberté précoce prédomine, ostéogenèse imparfaite si anomalies squelettiques qui prédominent
Localisation : fémur, tibia, humérus, pelvis, crâne et côtes.
Imagerie  : Lacune avec aspect en verre dépoli, souvent bordée d'ostéosclérose, contenant souvent des travées osseuses ; quand la lésion est excentrée, la corticale adjacente peut être épaissie ou au contraire érodée à sa face interne avec soufflure corticale (côtes). Au niveau du tibia, lésion bien limitée lobulée de la diaphyse, parfois l’aspect est multiloculaire du fait d’un aspect dentelé de la partie interne du cortex.
Possibilité d’extension à l’épiphyse après fusion du cartilage de conjugaison. L’atteinte des maxillaires est mixte lytique et opaque avec déplacement des dents et déformation des cavités nasales. Sur le crâne, on note une condensation de la base et des parois des sinus, parfois associée à des lacunes ou des lacunes isolées.
Pelvis et côtes : lésion lytique avec aspect en verre dépoli.
Scanner : non indispensable, montre mieux l’extension dans des zones complexes (face, paroi thoracique, colonne), quand la lésion est très soufflante, elle peut montrer une fine lamelle corticale pas toujours visible sur les clichés standards ; la lésion est faite de tissu fibreux de densité non spécifique ; elle peut contenir de la graisse. La TDM fait le bilan topographique des lésions crânio-faciales.
RMN  : en T1 intensité faible à intermédiaire, en T2 faible intensité sauf si zones cartilagineuses. Dans de rares cas, la lésion s’étend en dehors des contours osseux aboutissant à une forme protubérante de dysplasie fibreuse (14). Lésion chaude en scintigraphie (15), sur les os porteurs possibilité de multiples fractures.
Biologie : calcémie et phosphorémie normales. La phosphatase alcaline sérique peut être augmentée, de façon plus ou moins proportionnelle à la sévérité de l’atteinte osseuse.
L’hydroxyproline urinaire peut être augmentée. Chez les patients atteints du SMA, les profils hormonaux sont affectés selon l’atteinte de l’organe-cible de la maladie.
Lorsqu’un rachitisme ou une ostéomalacie sont présents, on retrouve habituellement une hypophosphatémie et une hyperphosphaturie.
Macroscopie : canal médullaire dilaté qui ne contient plus d’os spongieux mais un tissu de consistance sableuse, couleur jaune grisâtre avec un cortex déformé aminci, possibilité de kystes ou de cartilage hyalin. Ce remaniement fibreux d’une pièce osseuse normalement rigide entraîne un certain degré de plasticité qui explique bien les incurvations progressives du squelette que l’on constate volontiers sur les os porteurs (col du fémur, diaphyses du membre inférieur).
Histologie  : présence de travées osseuses déformées, étroites, courbées, avec un aspect en hameçon ou en calligraphie chinoise, en continuité directe avec du tissu fibreux pauci ou normocellulaire dépourvu d'atypies et de mitoses, d'architecture souvent storiforme, absence de maturation en os lamellaire (os tissé en lumière polarisée) (48) suggérant un défaut de maturation comme on l’observe dans l’ossification membraneuse. Absence de liséré ostéoblastique, sauf après traumatisme. En microscopie électronique, les travées immatures osseuses sont bordées par des ostéoblastes anormaux avec un aspect pseudofibroblastique.
Dans certains cas, la dysplasie fibreuse s’accompagne de sphérules calcifiées de 0,1 à 0,2 mm, similaires à ce que l’on observe dans le fibrome cémentifiant (16) qui est considéré comme une variante. Les localisations craniofaciales de la DF contiennent fréquemment des travées osseuses plus abondantes, plus épaisses, anastomosées entre elles. La densité cellulaire varie selon l'âge des lésions et l'importance des sollicitations mécaniques. Les dysplasies fibreuses costales chez le sujet jeune sont assez densément cellulaires.
La transition avec l’os normal est abrupte, ce qui permet d’aider au diagnostic différentiel avec une lésion d’hyperparathyroïdie. Possibilité d’association de DF et d’un kyste anévrismal, au sein des plages fibreuses, présence de cavités +/- volumineuses / nombreuses, à contenu sanglant, parfois visibles seulement en histologie. Certaines dysplasies fibreuses sont kystisées (liquide clair séreux, occupant parfois la presque totalité de la zone radiologiquement lytique)
Certaines lésions des côtes montrent une maturation progressive en périphérie et semblent être secondaires à des traumatismes, parfois ces lésions sont bilatérales symétriques.
La dysplasie fibreuse peut s’accompagner d’un myxome intramusculaire du même membre (19), elle peut aussi se compliquer par un sarcome osseux primitif (2,5% des cas (0,3 % dans la maladie monostotique et 4 % dans le SMA), en particulier de type ostéosarcome, sinon chondrosarcome, fibrosarcome ou HMF, la plupart développés dans les os craniofaciaux ou le fémur (20 ;21).
Lames virtuelles : dysplasie fibreuse
Diagnostic différentiel : certains kystes osseux essentiels consolidés après une ou plusieurs fractures, les chondromes, sans aucune calcification intralésionnelle peuvent prêter à discussion, granulome éosinophile, dysplasie ostéofibreuse de Campanacci (fibrome ossifiant), affection rare pouvant comporter des zones rappelant la DF associées à des aspects rappelant l’adamantinome ; la similitude terminologique ne doit pas faire illusion : il s’agit de maladies différentes, présentation radiologique différente et cellules isolées exprimant la cytokératine dans le fibrome ossifiant (la présence de cellules jointives, en petit amas, positives pour la CK évoque le diagnostic d'adamantinome bien différencié.
Ostéosarcome de bas grade centromédullaire : là aussi ostéogenèse bien différenciée, d'architecture trabéculaire ou sphérulaire, avec fond conjonctif fibreux, mais sous forme de longues travées osseuses, anastomotiques, disposées parallèlement les unes aux autres, avec des cellules tumorales d’aspect fibroblastique / myofibroblastique, sans atypie nette, peu / pas de mitoses. Dans la DF, cellules + petites, plus courtes à cytoplasme peu visible. Possibilité d’extension dans les parties molles dans l'évolution d'un ostéosarcome de bas grade.
NB : en irnmunohistochimie MDM2 et CDK4 + dans près de 90% des ostéosarcomes de bas grade et absente dans la dysplasie fibreuse. Une recherche d'amplification de MDM2 par technique FISH ou par qPCR peut également être réalisée, éventuellement couplée à une recherche par séquençage de la mutation du gène GNAS.
Chondrosarcome vs dysplasie fibreuse avec composante cartilagineuse, surtout si la biopsie n’intéresse que cette composante, complexité accrue si lésion du bassin, où toute tumeur cartilagineuse est un chondrosarcome jusqu'à preuve du contraire.
Évolution et pronostic :
– les formes monostotiques de l’enfance sont peu évolutives et restent monostotiques ;
– les fractures itératives, fréquentes dans les formes sévères de la maladie, peuvent entraîner un préjudice fonctionnel (douleur, raccourcissement, désaxations et courbures des membres pouvant aller en s’aggravant un peu plus à chaque nouvel épisode, ce qui plaide en faveur de leur traitement par ostéosynthèse). Ces fractures consolident néanmoins dans des délais normaux ;
– à l’âge adulte, l’évolutivité de la maladie s’atténue parfois et les qualités biomécaniques de l’os sont susceptibles de s’améliorer ;
- transformation maligne (0,4 à 0,5%, voir ci-dessus). L’existence d’une douleur progressivement croissante, persistante malgré le repos, l’apparition d’une tuméfaction clinique, la constatation d’une extension radiologique des atteintes osseuses envers les parties molles suggèrent la possibilité d’une transformation maligne. Cette transformation maligne de la DF est plus fréquente après irradiation (en ordre décroissant, ostéosarcome, fibrosarcome, chondrosarcome (le cartilage tumoral n'est pas celui d'un cartilage de croissance épiphysaire avec signes de résorption de l'os adjacent par le cartilage tumoral).
Traitements : abandon des curetage-comblement car, souvent, les greffons se résorbent et l’image dysplasique réapparaît. Une ostéosynthèse peut être proposée si lésions volumineuses fragilisant l’os, pour prévenir une éventuelle fracture pathologique et stopper l’évolution des déformations (coxa vara progressif / incurvation diaphysaire). Si déformations franches, ostéosynthèse + ostéotomie correctrice, voire ostéotomies multiples étagées, + enclouage centromédullaire verrouillé. Les ostéosynthèses préventives sont aussi antalgiques.
Si fracture sur incurvation, on pratique une ostéosynthèse avec correction des désaxations.
La consolidation osseuse des fractures ou des ostéotomies sur DF se fait sans difficulté particulière et dans des délais normaux.
Les bisphosphonates sont utilisés avec succès depuis une dizaine d’années dans le traitement de diverses maladies ostéolytiques dont la maladie de Paget. Leur intérêt dans la DF reste à prouver, mais des essais sont en cours avec des résultats encourageants.
Les contentions externes (plâtre ou orthèse) peuvent être utiles dans un nombre de cas très limité, soit à titre antalgique, soit pour prévenir l’aggravation d’une déformation dans l’attente d’une intervention chirurgicale ou dans l’attente de l’efficacité d’un traitement médical par les bisphosphonates. http://emedicine.medscape.com/article/1998464-overview

D’autres cas montrent des zones très cellulaires pouvant être confondues avec des sarcomes. Possibilité de cartilage hyalin et de zones kystiques, le cartilage peut parfois prédominer, sous forme de cartilage hyalin avec ossification enchondrale simulant du cartilage de conjugaison, parfois on note des atypies modérées. Peut faire porter un diagnostic erroné de tumeur cartilagineuse (17). Une variante de cette entité a été décrite sous l'appellation mésenchymome fibrocartilagineux au niveau de la métaphyse d'os longs chez des sujets jeunes (9 à 25 ans) avec localisation fréquente dans le péroné proximal.

Radiologie  : atteint métaphysaire au contact des cartilages de croissance, lésion lytique expansive +/- minéralisée.
Histologie  : nodules cartilagineux éparpillés dans un stroma fibreux ressemblant à celui de la dysplasie fibreuse (s'en distingue par des cellules plus hyperchromatiques qui envahissent la moelle adjacente voire les tissus mous ). Ces nodules cartilagineux +/- cellulaires dépourvus d'atypies montrent souvent un aspect de cartilage de conjugaison avec ossification enchondrale (18).

NB : La tumeur myxofibreuse liposclérosante tumeur fibromyxoïde liposlérosante Arch Pathol Lab Med. 2016 May ;140(5):473-6 est une lésion complexe osseuse avec un mélange de lipome, fibroxanthome, myxome, kystes, nécrose adipeuse et dysplasie fibreuse, cette lésion présente les mêmes mutations des protéines G que le syndrome de McCune-Albright et est considéré comme une variante de dysplasie fibreuse (10). Cas décrit de transformation en ostéosarcome telangiectasique

Localisation : 80% fémur proximal (inter-trochantérien) ; sinon os iliaque, humérus, côte. Transformation maligne dans 10%.H/F = 1, dans 4ème décennie, souvent de découverte systématique. Parfois douleur ou fracture.
Radiologie : lésion lytique bien limitée à bords scléreux, ressemble à un infarctus osseux
Image radiologique : #1
Génétique  : Ce syndrome est dû à une mutation somatique de l'exon 8 de GNAS 1 (sous unité lambda de la protéine G stimulatrice responsable de l'activation de la voie de signalisation impliquant l'AMPc), aboutissant à une hyperproduction de cortisol, autonome, dans les nodules surrénaliens où cette mutation est exprimée (13).
Diagnostic différentiel : dysplasie ostéofibreuse, si ostéogenèse importante avec ostéosarcome bien différencié ou juxtacortical, Paget, si kystisation avec kyste essentiel ou kyste anévrysmal.
Le traitement est la résection au niveau des côtes ou l’observation si indolore. Le curetage est suffisant dans les os longs tels que tibia, + correction orthopédique des déformations. Enfin, au niveau du maxillaire où la déformation peut être majeure, l’ablation partielle de la lésion est suffisante. Utilisation de biphosphonates qui réduisent la résorption osseuse. Le traitement de la forme polyostique est la prévention des complications, luxation de hanche, pseudarthrose, déformations des extrémités.
Complication par sarcome dans 0,5 à 2.5% des cas, 4% dans le syndrome de McCune-Albright. Une RTE pourrait être responsable de ce risque (15). Dans le syndrome d’Albright il faut traiter les différents syndromes endocrines présents
 
 
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