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Métastase


Métastases osseuses :
Ce sont les tumeurs malignes les plus fréquentes de l’os, dans la plupart des cas, les lésions sont multiples, le primitif est le plus souvent déjà connu et le diagnostic est évident, parfois cependant des métastases isolées d’un primitif occulte peuvent être confondues avec une tumeur primitive de l’os. Plus de 80% de toutes les métastases surviennent à partir du sein, du poumon, de la prostate, de la thyroïde et des reins. Chez l’enfant, neuroblastome, Wilm’s, ostéosarcome, Ewing’s/PNET rhabdomyosarcome
L’incidence peut être estimée à 70% dans les cancers avancés du sein et de la prostate et de 15 à 30% si cancer pulmonaire, gastrique, colorectal, vésical, utérin, thyroïdien ou rénal.
Ces métastases peuvent s’accompagner de métastases viscérales ou être disséminées, ou rester longtemps isolées sans métastases viscérales associées, en particulier dans les cancers du sein et de la prostate.. Les sarcomes des tissus mous ne métastasent que rarement à l’os en dehors du rhabdomyosarcome embryonnaire. Près de 70% des métastases osseuses affectent le squelette axial, avec par ordre de fréquence décroissante, le rachis, surtout lombaire, le pelvis, les côtes, le sternum, le crâne et la partie proximale des os longs (rare en acral, rechercher alors colon, poumon, rein).
Circonstances : le plus souvent elles sont détectées lors du suivi d’un cancer, surtout pour les cancers du sein et du col utérin. Lors du bilan d’extension (bien sûr de mauvais pronostic), révélatrice (prostate, poumon, rein)
Clinique : Le mode de révélation des métastases osseuses est variable :
- le plus souvent douleurs, soit osseuses, soit radiculaires (névralgie intercostale, névralgie sciatique ou crurale), qui revêtent le plus souvent un caractère inflammatoire, d’installation insidieuse, lentement progressive. Elle peut assez rapidement devenir intense, résister aux antalgiques classiques et nécessiter le recours aux morphiniques. L’étude des mobilités actives et passives, la palpation de la région douloureuse orientent l’imagerie.
- fracture périphérique et/ou tassement vertébral. Quand un patient se présente avec une fracture pathologique inaugurale, le problème est de diagnostiquer la lésion cancéreuse. Ces fractures se produisent spontanément ou à l’occasion d’un traumatisme minime avec : douleurs, impotence fonctionnelle +/- marquée, voire déformation évidente, surtout extrémité du fémur, puis viennent l’humérus et plus rarement le tibia, surtout sur lésions ostéolytiques.
- tuméfaction - lorsque la métastase atteint un os superficiel (côtes, sternum, tibia).
- les métastases vertébrales peuvent être responsables d'un tableau de compression médullaire ou de syndrome de la queue de cheval (compression directe du névraxe par la tumeur épidurale, élément osseux compressif dans le canal médullaire après fracture pathologique, déformation vertébrale en cyphose, métastase intradurale). La perte de force ou la faiblesse musculaire parfois asymétriques sont souvent (70 %) les signes initiaux d’une lésion vertébrale. L’atteinte radiculaire est fréquente et doit être différenciée d’une atteinte du squelette osseux des membres. Dans 5 à 20% des cas, déficit sensitif dans le territoire lésionnel, hyper- ou hyporéflexie, syndrome pyramidal, troubles sphinctériens). Il est rare que le malade soit atteint d’emblée de paraplégie complète.
- une baisse de l'état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement est fréquemment associée. Des troubles digestifs (nausées, vomissements), neuropsychiques (torpeur) ou un tableau de polyurie avec déshydratation et amaigrissement peuvent être les symptômes révélateurs de la métastase osseuse dans 3 % des cas dans un contexte d’hypercalcémie.
Imagerie : Les lésions métastatiques sont le plus souvent ostéolytiques (la plupart des lésions ostéolytiques comportent une néoformation osseuse qui permet la visualisation en scintigraphie des métastases, le myélome peut être purement ostéolytique) mais peuvent aussi être mixtes ou ostéoblastiques. Elles nécessitent une atteinte de la corticale des os longs pour être visibles. Dans les os courts il faut une destruction très importante de l'os avant de permettre leur détection.
Celles qui sont ostéocondensantes sont essentiellement le carcinome prostatique, la tumeur carcinoïde et d’autres tumeurs neuroendocrines, plus rarement le carcinome mammaire, rarement, on peut observer une prolifération osseuse périostée secondaire à une lésion métastatique qu’on peut observer aussi secondairement à une fracture pathologique associée à la localisation métastatique qui peut amener à une confusion avec un éventuel ostéosarcome. Certaines métastases du sein et du mélanome peuvent s’accompagner d’une très importante population d’ostéoclastes et simuler une tumeur à cellules géantes. On recherche des signes de malignité comme une rupture de la corticale, un envahissement de l'arc postérieur vertébral, mais il peut s'agir d'un simple aspect de tassement vertébral. La destruction de la corticale est fréquente, et permet d'estimer le risque de fracture. L'extension dans les parties molles est habituellement minime.
La tomodensitométrie précise l’extension, l'effraction de la corticale, l’éventuelle invasion des tissus mous. Il détecte les modifications de densité minimes, les lyses vertébrales alors que la périphérie de l'os est normale, les augmentations de densité intra-médullaires. Suivant la localisation, il peut également permettre de guider une ponction-biopsie à visée diagnostique.
La scintigraphie osseuse qui est positive dans la majorité des lésions (à l'exception de certaines métastases purement ostéolytiques, d'origine rénale notamment) précise l'extension des métastases et suit l'évolution. L'IRM est intéressante dans les métastases vertébrales. Elle objective le plus souvent une diminution du signal en T1 et une augmentation du signal en T2, elle diagnostique les épidurites néoplasiques.
Choix de la technique d'examen : si douleur localisée : clichés standards de la zone douloureuse. La scintigraphie est l'examen clef, elle permet une étude aisée de la totalité du squelette, et est très sensible. Le cliché standard sera ensuite souvent utilisé pour confirmer les anomalies scintigraphiques ou apprécier le risque de fracture. L'IRM est réalisée si la scintigraphie est positive et les clichés standards normaux. Elle pourra révéler d'autres foyers non vus en scintigraphie. Sa négativité locale permet d'affirmer l'absence de métastase. S'il persiste un doute, la logique est de faire une biopsie à l'aiguille, technique sûre, simple, rapide et très fiable.
Imagesradiologiques : Metastases, méta vertébrale de cylindrome, méta vertébrale de sein
Biologie : syndrome inflammatoire avec élévation de la VS et de la CRP, des anomalies des paramètres phosphocalciques sont possibles avec hypercalciurie associée ou non à une hypercalcémie. Une élévation d'un ou plusieurs marqueurs tumoraux est un élément diagnostique important et permet souvent d'orienter le diagnostic étiologique. Une élévation de l'antigène carcino-embryonnaire est rencontrée dans 75 % des cancers du colon, du rectum, du pancréas et du poumon, dans 50 % des cancers de l'estomac et du sein, et dans 40 % des cas d'hépatome ou de cancer de l’œsophage. L'alpha fœtoprotéine est significativement élevée dans 80 % des hépatomes, 70% des tumeurs testiculaires non séminomateuses, ainsi que dans les tératocarcinomes. Le CA 19-9 est plus volontiers augmenté dans les cancers digestifs, notamment du pancréas. Le CA 15-3 est élevé dans les cancers du sein et éventuellement du pancréas. Le CA 125 est élevé dans les cancers du sein, de l'ovaire et des séreuses (plèvre et péritoine).
Lorsque le cancer primitif n'est pas connu, c'est souvent la ponction dirigée d'une métastase osseuse sous échographie, sous amplificateur de brillance ou dirigée par scanner qui permettra de faire le diagnostic, cytologique ou histologique (ponction au trocart). Parfois il faut aller jusqu'à la biopsie chirurgicale. Le diagnostic anatomopathologique peut être guidé par l'utilisation de marqueurs spécifiques de certains cancers, à l'aide d'anticorps (anti-thyroglobuline, anti-kératine, marqueurs lymphocytaires etc...). Parfois cyto et histologie ne permettent qu'un diagnostic imprécis : adénocarcinome, cancer épidermoïde ou adénocarcinome indifférencié.
Physiopathologie des métastases osseuses : expliquée par l’abondante vascularisation médullaire. Par l’intermédiaire des molécules d’adhésion, les cellules néoplasiques se fixent au stroma avec libération de facteurs angiogéniques et de résorption osseuse et activation de facteurs de croissance (TGF, IGF, PDGF).
L’ostéoclaste est d’origine macrophagique, il est activé par de nombreux facteurs dont le macrophage colony stimulatig factor et le RANKL (récepteur activateur du facteur nucléaire kappa B qui dérive du TNF), les ostéoclastes sont inhibés par l’ostéoprotégérine (récepteur de la famille TNF). Dans les métastases mammaires un peptide apparenté à la PTH induit l’expression de RANKL. Les facteurs impliqués dans les métastases ostéoblastiques sont mal connus
Images macroscopiques : prostate métastatique : #1 ; métastases vertébrales #1 ;

Images : #1, thyroïde : #1, prostate : #1, #2, tumeur carcinoïde, méta vertébrale de cylindrome, sein, carcinome basocellulaire Lames virtuelles : #1
Traitement : La plupart des lésions métastatiques sont douloureuses, Antalgiques, radiothérapie, irradiation hémi-corporelle, strontium radioactif. Traitement des fractures par enclouage / embrochage intramédullaire ascendant préventif +/- ciment acrylique du fémur / humérus > en cas d'ostéolyse menaçante. Si lésions + étendues, résection proximale et reconstruction par prothèse si sujets en bon état général avec espérance de vie > 1 an. En diaphyaire, si une bonne fixation est possible en zone proximale : ostéosynthèse (vis-plaques + cimentation de la lésion), de préférence clou centromédullaire long avec fixation par des vis de verrouillage).
Bisphosphonate intraveineux en cas d'hypercalcémie et traitement au long cours en cas d'ostéolyse diffuse, utilisation possible de la radio fréquence (76). Radiologie interventionnelle : injection de ciment par voie percutanée sous contrôle radiologique. Avant la RTE pour soulager rapidement les douleurs ou consolider un segment osseux très détruit afin d’éviter une fracture ou un tassement lors de l’irradiation. Après RTE, si le patient n’est pas correctement soulagé.
Les fractures osseuses bénignes en terrain irradié, liés à une nécrose osseuse par ischémie et vascularite postradique sont également efficacement traités par cimentoplastie.

http://www.bonetumor.org/metastatic-tumors/metastatic-breast-cancer

http://www.bonetumor.org/metastatic-tumors/metastatic-kidney-cancer

http://www.bonetumor.org/metastatic-tumors/metastatic-lung-cancer

http://www.bonetumor.org/metastatic-tumors/metastatic-prostate-cancer

http://www.bonetumor.org/metastatic-tumors/malignant-melanoma-metastasis-bone

http://www.bonetumor.org/metastatic-tumors-bone-introduction

(76) de Baere T. [Radiofrequency in cancerology]. Bull Cancer 2005 ; 92(1):65-74.



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