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Chondrosarcome


Le Chondrosarcome(1 ;2) : Lechondrosarcomereprésente 15 à 25% des tumeurs malignes de l'os (moitié de l'incidence de l'ostéosarcome), 3èmetumeur maligne en fréquence après le myélome et l’ostéosarcome, se voit chez l'adulte entre 30 et 60 ans (moyenne 45 ans, 4% avant 20 ans et 40 à 47% > 40 ans), chez le jeune il faut suspecter un ostéosarcome chondroblastique. Prédominance masculine (1,5/1). Dans 76 à 90% il est primitif de novo, sinon secondaire à enchondrome/matose ou exostose (multiples), rare sur chondromatose synoviale. La forme du sujet jeune, beaucoup plus rare se caractérise par un grade plus élevé et une proportion plus importante dans le squelette des membres (3), il faut chercher à exclure un ostéosarcome chondroblastique.
Clinique : gonflement et douleurs, la tumeur peut devenir volumineuse et est d'évolution lente, les récidives pouvant être tardives (jusqu'à 10 ans), fractures pathologiques rares (3%) ; sur tumeurs de haut grade. La durée moyenne d’évolution des symptômes est de 1 à 2 ans ; elle est plus courte pour les localisations des membres que pour les localisations pelviennes.
Biologie : normale, sans syndrome inflammatoire.
Radiologie : dans les os longs expansion fusiforme diaphyso-métaphysaire avec épaississement cortical. Lésion radiotransparente, étendue et bien délimitée, avec des calcifications nuageuses (3/4 des cas), une érosion de la corticale un épaississement de la corticale (ne se voit pas dans lésions cartilagineuses bénignes). Les critères suspects de malignité sont : érosion endostée corticale de plus de 2/3 de l’épaisseur et de la hauteur, mal limité, extension dans les tissus mous. Les limites des tumeurs de haut grade sont moins nettes, avec une lyse corticale plus étendue. Dans les formes périphériques, la tumeur se développe à la surface de l’os et envahit les parties molles avoisinantes.
Scanner : dans 90% des cas, lésion lytique avec calcifications, érosion corticale bien visible.
RMN :montre bien l’extension intramédullaire et dans les tissus mous, signal élevé en T2 sous forme de lobules séparés par des septa de faible signal. En T1, signal faible.
Images :os iliaque,péroné,#0,côte,vertèbre :#0,pelvis :#0,base crâne :#0,radius,fémur<
Localisation : atteinte fréquente du bassin, ceinture scapulaire (2/3 dans les ceintures), côtes, sternum, rachis (1 à 7%), sinon os longs des membres en métaphysodiaphysaire (près du genou loin du coude), parfois épiphysaire (à cellules claires), rare dans les petits os de la main et du pied ou crâne (sur chondrome isolé ou maladie d’Ollier).
Macroscopie : grande taille, mal limité, avec nodules à distance dans le canal médullaire, aspect hétérogène avec lobules chondroïdes, foyers calcifiés, myxoïdes, fibreux, nécrotico-hémorragiques, kystiques. La corticale adjacente peut, soit être le siège d’une « perméation » tumorale, soit être amenuisée, refoulée progressivement dans les lésions de croissance lente, soit encore comporter des zones d’ostéosclérose réactionnelle. Les espaces médullaires sont infiltrés, mais des fragments d’os spongieux peuvent parfois persister entre les coulées tumorales. L’extension dans les parties molles est fréquente. Dans les formes centromédullaires, les réactions périostées sont rares.
Images macroscopiques :images, sur exostose,humérus,
Histologie : Les chondrosarcomes sont constitués de lobules tumoraux de taille et de forme irrégulières, délimités par des septa conjonctifs, et non par du tissu ostéomédullaire comme c’est le cas dans les enchondromes. Des fragments d’os spongieux résiduel persistent parfois au sein de ces lobules, témoignant de la perméation du tissu ostéomédullaire par la tumeur (à ne pas confondre avec les foyers d’ostéogenèse réactionnelle intratumoraux).
Bien différencié :moins cellulaire, quelques cellules binucléées, atypie minimes à modérées ; mal limité, lobulé avec matrice cartilagineuse abondante, séparée par d’étroites travées fibreuses ; les cellules tumorales ressemblent au chondrome. Infiltration de l’os et de la moelle. La matrice est solide (bleu-pâle, uniforme) ou myxoïde (bulleuse voire liquéfactive), présence de calcifications et de métaplasie osseuse. Perméation de l’os médullaire, la tumeur piége les travées osseuses médullaires.
Peu différencié :hypercellularité nette, pléomorphisme marqué avec hyperchromasie ; cellules bizarres géantes ou petites, mitoses ++ ; destruction du cortex, envahissement des tissus mous

Images histologiques (grades)  : grade 1#3,#4,#5, grade 2 ;#4 ; grade 3#2,#3,#4,Images + texte en allemand,stroma myxoïde

Grades histologiques des chondrosarcomes : Le grading histologique des chondrosarcomes repose principalement sur les caractéristiques cytologiques de la lésion. Il prend en compte la densité cellulaire, la taille des noyaux et le degré d’hyper-chromatisme nucléaire. S’il existe une assez bonne reproductibilité inter-observateur pour les grades 2 et 3, cette reproductibilité est plus mauvaise pour les grades 1, posant le problème du diagnostic différentiel avec les chondromes.
Grade I : cellularité modérée, noyaux hyperchromatiques dodus, uniformes, rares binucléations (près de 60% des cas), pas de mitoses. Volumineuses calcifications. Remaniements myxoïdes réduits.
Grade II : plus cellulaire surtout en périphérie des lobules, plus d’atypies (près de 36% des cas ), noyaux + gros et denses, bi- ou multinucléation fréquente, Activité mitotique éventuellement décelable. Calcifications réduites. Présence de remaniements myxoïdes et nécrotiques étendus
Grade III : les atypies et la cellularité sont importants (rare 3%). Cellularité très importante. Cellules fusiformes parfois présentes. Pléomorphisme cytologique. Calcifications rares ou absentes. Remaniements myxoïdes et nécrotiques marqués. Les chondrosarcomes dédifférenciés sont assimilés à ce grade.
Les chondrosarcomes de grade 2 et 3 sont des tumeurs manifestement malignes. La différenciation cartilagineuse, évidente dans les tumeurs de grade 2, peut par contre parfois être plus difficile à établir dans les tumeurs de grade 3.

Chondrosarcome central(4)
Localisé dans la cavité médullaire, le plus souvent dans les os longs ou plats. Se présente radiologiquement sous forme d’une lésion ostéolytique avec une calcification irrégulière nuageuse, des limites mal définies, un épaississement fusiforme et une perforation et érosion du cortex avec extension très rare au-delà du périoste. Les localisations les plus fréquentes sont les os pelviens, les côtes, la ceinture scapulaire (réaction périostée rare).
Tumeur cartilagineuse bien différenciée d'un os long : une résorption tumorale osseuse et/ou la présence de remaniements myxoïdes étendus > 20% = chondrosarcome de grade 1.
En l'absence de résorption osseuse et/ou de remaniements myxoïdes étendus (< 20%) = enchondrome, mais si : micro foyers d'hypercellularité, quelques binucléations = tumeur cartilagineuse bien différenciée en faveur d'un enchondrome mais surveillance.

Chondrosarcome des petits os des mains et pieds : Rares cas décrits au niveau des petits os des mains et pieds (3%) parfois secondaires, du fait des atypies des lésions cartilagineuses des extrémités, les critères de malignité doivent être francs (destruction du cortex, perméation des tissu mous, dédifférenciation à ne pas confondre avec la fibrose observée dans les cals de fracture, exostoses sous unguéales ou proliférations ostéochondromateuses atypiques. Se voit chez des sujets plus âgés (moyenne 53 ans), il faut suspecter ce diagnostic dans les lésions cartilagineuses de l'astragale et calcanéum où les enchondromes sont rares (5 ;6).
Le diagnostic différentiel est difficile avec un enchondrome, les critères de malignité sont en radiologie une extension à travers le cortex dans les tissus mous, le critère de perméation médullaire ne suffit pas au diagnostic. Pour les auteurs de l’AFIP un aspect de chondrosarcome de grade 2 ou 3 permet le diagnostic de chondrosarcome. Le pronostic de ces formes est bon. Pour les tumeurs cartilagineuses phalangiennes, seule la résorption complète de la corticale avec extension tumorale dans les parties molles est 1 critère formel de malignité. Ce critère peut être évalué histologiquement (si le prélèvement le permet) et/ou radiologiquement
Si résorption isolée du tissu spongieux (os trabéculaire) : Si la tumeur est cliniquement et radiologiquement quiescente = tumeur cartilagineuse bien différenciée en faveur d'un enchondrome mais surveillance. Si tumeur cliniquement et/ou radiologiquement agressive = chondrosarcome de grade 1.

Rares cas de chondrosarcome du crâne (7) (600 cas décrits, avec symptomatologie neurologique (céphalées, paralysie de nefs crâniens, surdité, troubles de la marche). Le chondrosarcome de la base du crâne se voit chez l'adulte (10 à 79 ans, moyenne 39 ans). Discrète prédominance féminine.
NB : la base du crâne est rarement le site d'une tumeur osseuse primitive, la grande majorité de ces tumeurs est maligne, et deux variétés tumorales forment la grande majorité :le chondrosarcome et le chordome (grandes cellules polyédriques, épithélioïdes, physaliphores, parfois fusiformes, CK+, EMA+, S100+). Ceci semble lié à l'embryogenèse du fait de la persistance de cartilage fœtal et de notochorde.
Forme hyaline, Forme myxoïde, Forme mixte : les deux composantes sont soit mêlées, soit séparées.
50% sont de grade 1, 30% de grade II plus I,20% de grade II, pas de grade III.
Pronostic:En base du crane , exérèse complete souvent impossible car proximité du SNC, si chirurgie seule jusqu’à 53% de récidives bon si association chirurgie la plus complète possible et protonthérapie. En effet l'évolution est surtout locale (métastases rares). Survie 99% à 5 ans, 98% à 10 ans.

http://www.bonetumor.org/tumors-cartilage/chondrosarcoma

http://www.bonetumor.org/tumors-foot-and-ankle/chondrosarcoma-foot-and-ankle

Chondrosarcome périphérique(4 ;8)
Peut survenir soit de novo ou à partir de la coiffe cartilagineuse d’un ostéochondrome préexistant. Cette pathologie se voit plus fréquemment lors des ostéochondromatoses. Le risque de transformation maligne a été évalué entre 1 et 2% dans les ostéochondromes isolés. Les signes de transformation maligne incluent une augmentation de la croissance durant l’adolescence, une taille supérieure à 8 cm et une coiffe cartilagineuse irrégulière de plus de 3 cm qui en radiologie a des contours irréguliers avec des zones radiotransparentes et surtout la formation d'une masse tumorale. Le chondrosarcome se traduisant lui-même sous forme d’une grande tumeur à centre fortement calcifié entouré par une périphérie moins dense avec des calcifications nuageuses.
Histologie : le chondrosarcome classique, qu’il soit de localisation centrale périphérique ou juxtacorticale peut montrer une gamme très étendue de différenciation, le dénominateur commun de toutes ces tumeurs étant la production d’une matrice cartilagineuse et l’absence totale de formation osseuse directe par des cellules tumorales (en dehors d'une ostéogenèse enchondrale). Les tumeurs cartilagineuses sont habituellement gradées en bien, moyennement et peu différenciées.
Dans les chondrosarcomes bien différenciés les noyaux sont dodus, hyperchromatiques, parfois multiples, le chondrosarcome s’accompagne de plus d’un piégeage de l’os lamellaire (ne se voit pas dans l’enchondrome). Les atypies architecturales et cytologiques se voient mieux sur les bords de la tumeur. La corrélation entre histologie, clinique et radiographie est essentielle. En effet, de grandes tumeurs des os longs, des côtes, particulièrement celles de croissance rapide d’une taille supérieure à 8 cm sont pratiquement toujours malignes. Dans ces conditions même des degrés mineurs d’atypies justifient un diagnostic de chondrosarcome alors que des atypies similaires voire plus marquées, dans des tumeurs cartilagineuses des pieds et des mains, des ostéochondromes, une ostéochondromatose synoviale ou des néoplasmes des tissus mous, ne permettent pas de porter le diagnostic de malignité (on recherche des signes directs de malignité tels que perméation corticale ou invasion des tissus mous).
Diagnostic différentiel :
- ostéosarcome se fait bien sûr par l’absence totale de formation d’ostéoïde ou d’os par des cellules tumorales, on peut bien sûr retrouver de l’os mais celui-ci est non néoplasique par mécanisme d’ossification enchondrale (chez l'enfant ostéosarcome chondroblastique jusqu'à preuve du contraire).
- chondrome et fibrome chondromyxoïde
- cartilage réactionnel d'un cal de fracture
- enchondrome, les nodules secondaires dans la moelle se différencient du chondrosarcome où la tumeur piège l’os trabéculaire ou envahit l’os cortical
Immunohistochimie : PS100 +, les marqueurs de prolifération sont augmentés, alors qu’ils sont négatifs dans les chondromes (9).
La recherche de mutations de IDH1 (codon R132) ou de IDH2 exon 4 se voit dans les chondrosarcomes (surtout de IDH 1), mais pas dans les ostéosarcomes chondroblastiques Am J Surg Pathol. 2013 Jun ;37(6):787-95.

Généralités des chondrosarcomesLa moitié des chondrosarcomes survient après 40 ans. Ce sont des tumeurs rares. Le problème diagnostique des tumeurs cartilagineuses est la distinction entre bénignité (chondrome, chondromatose) et malignité (chondrosarcome de bas grade). Le traitement est avant tout chirurgical. Il est adapté au grade histologique.

Est un chondrosarcome plutôt qu’un chondrome, jusqu’à preuve du contraire, toute tumeur cartilagineuse : douloureuse de l’adulte, localisée aux ceintures ou aux segments proximaux, >5 cm, hétérogène, à contours flous, entraînant une soufflure, un épaississement cortical, unscalopping(érosion de plus des deux tiers de la corticale) comportant une réaction périostée, un envahissement des parties molles, a fortiori une rupture corticale, entraînant une hyperfixation scintigraphique.

Les critères cliniques et radiographiques l’emportent parfois sur l’appréciation histologique : il peut être impossible d’affirmer une bénignité sur l’analyse du prélèvement biopsique d’une tumeur cartilagineuse. La biopsie diagnostique d'une lésion osseuse à composante cartilagineuse est une décision de CCP (ex : risque fracturaire)

Génétique du chondrosarcome : Des chondrosarcomes peuvent montrer une amplification de l’oncogène c-myc ou exprimer le C-erb-B2, la surexpression de P53, et l'inactivation deCDKN2A(p16), semblent limités aux tumeurs de haut grade. De nombreuses anomalies chromosomiques ont été décrites avec del 1p36, 1p13-22, 4, 5q13-31, 6q22-qter, 9p22-pter, 10p, 10q24-qter, 11p13-pter, 11q 25, 13q21-qter, 14q24-qter, 18p, 18q22-qter, et 22q13 et des gains de 7p13-pter, 12q15-qter, 19, 20pter-q11, 21q. Une del 13q serait de mauvais pronostic.

Contrairement à l’ostéosarcome, le grading histologique du chondrosarcome, qu’il soit effectué sur une combinaison d’aspects cyto-architecturaux ou par un grade nucléaire isolé, est un facteur pronostique important.

Un autre facteur pronostic important est bien sûr le caractère complet de l’exérèse, la présence de nécrose, de mitoses, et de matrice myxoïde. Les récidives sont le plus souvent de grade histologique élevé. De même ces formes de haut grade ont une tendance plus importante à métastaser, en particulier dans les poumons.

Métastases surtout pulmonaires lies au grade 3. N+ plus fréquent que dans les autres tumeurs osseuses. Récidives 5-10 ans après chirurgie, associé à un comportement plus agressif et grade plus élevé.

Traitement : La biopsie de préférence chirurgicale est un préalable indispensable avant traitement définitif d’un chondrosarcome. Le diagnostic histologique des tumeurs cartilagineuses est parfois difficile et nécessite une grande quantité de tissu tumoral, conservant si possible l’architecture tissulaire, ce que ne permet pas une biopsie à l’aiguille. Le trajet de biopsie est choisi afin qu’il puisse y avoir excision en monobloc avec la tumeur lors de la résection.

Des exceptions à la biopsie, avant le traitement définitif, peuvent être envisagées : lorsque le diagnostic de chondrosarcome ne fait aucun doute radiologiquement et devant une exostose dont la transformation maligne est évidente. La résection chirurgicale large peut alors être réalisée d’emblée. Cette décision suppose une parfaite connaissance de la pathologie tumorale osseuse.

Le seul traitement efficace reste la résection chirurgicale avec résection large monobloc enlevant les tissus adjacents sans voir la tumeur durant l'intervention, cette résection emmène les zones traversées par les biopsies ou interventions antérieures.

Ce traitement répond aux règles habituelles de la chirurgie carcinologique : il implique d’abord de réaliser un bilan d’imagerie complet afin de préciser l’extension intraosseuse et extraosseuse de la tumeur, en localisant des repères anatomiques fiables qui peuvent être retrouvés pendant l’intervention, afin de réaliser des mesures correctes des hauteurs de coupes osseuses. En pratique, les radiographies standards et l’IRM sont les examens les plus utiles. Les récidives locales sont traitées de la même façon, par une chirurgie large ; cependant, chez les patients déjà opérés, les résections conservatrices sont souvent plus difficiles et les indications d’amputation plus larges.

Traitement des métastases pulmonaires : non sensibles à la chimiothérapie / RTE, lorsqu’elles sont peu nombreuses et localisées, il est possible d’envisager une exérèse chirurgicale.

Bien que cette tumeur soit relativement chimio et radiorésistante, on peut tenter une chimioradiothérapie en néo-adjuvant pour permettre une exérèse complète (10). Les récidives étant fortement liées à la qualité d'exérèse, elles sont liées à la localisation pour des raisons techniques évidentes, voire au haut grade. Les métastases assez rares (10 à 22%) sont tardives, liées au grade, grand volume tumoral (aux récidives, localisation centrale ?) et surtout pulmonaires (os, SNC, ganglions beaucoup plus rares). OS à 5 ans de 70 à 80% et 50 à 60% à 10 ans, les grades I ont un meilleur pronostic que les grades III (90 versus 45% à 5 ans et 80 versus 30% à 10 ans) et ne métastasent pas, localisation pelvienne = facteur péjoratif ainsi quevolume tumoral > 100 mL, voire l’aneuploïdie ou l’âge avancé. Du fait de la complication possible, suite à une biopsie, d’implantation dans les tissus mous, il faut comme pour les ostéosarcomes, s’assurer que le site antérieur de biopsie puisse être totalement enlevé lors de l’exérèse complémentaire. L’exérèse doit se faire bien sûr en limites saines avec des excisions larges en bloc, voire des amputations.
Série de 171 chondrosarcomes évolués non opérables OS de 48% à 1 an, de 24% à 2 ans, 12% à 3 ans, 6% à 4 an et 2% à 5 ans (donc 50% de mortalité par année de suivi) les métastases à distance sont de mauvais pronostic, le traitement par doxorubicine ou imatinib / sirolimus, apporte une amélioration à la limite de la significativité (p = 0.0487), en l’absence de métastases la RTE est bénéfique (p = 0.0032) Cancer. 2014 Oct 15 ;120(20):3159-64.

(1) Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon : IARC press, 2002.

(2) Unni KK, Inwards CY, Bridge JA, Kindblom LG, Wold LE. Tumors of the bones and joints. Washington : American registry of pathology, 2005.

(3)Huvos AG, Marcove RC. Chondrosarcoma in the young. A clinicopathologic analysis of 79 patients younger than 21 years of age. Am J Surg Pathol 1987 ; 11(12):930-942.

(4) Rosai J. Bone and joints. In : Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. StLouis : Mosby, 1996 : 1917-2020.

(5) Dahlin DC, Salvador AH. Chondrosarcomas of bones of the hands and feet—a study of 30 cases. Cancer 1974 ; 34(3):755-760.

(6) Ogose A, Unni KK, Swee RG, May GK, Rowland CM, Sim FH. Chondrosarcoma of small bones of the hands and feet. Cancer 1997 ; 80(1):50-59.

(7) Rosenberg AE, Nielsen GP, Keel SB, Renard LG, Fitzek MM, Munzenrider JE et al. Chondrosarcoma of the base of the skull : a clinicopathologic study of 200 cases with emphasis on its distinction from chordoma. Am J Surg Pathol 1999 ; 23(11):1370-1378.

(8) Bjornsson J, McLeod RA, Unni KK, Ilstrup DM, Pritchard DJ. Primary chondrosarcoma of long bones and limb girdles. Cancer 1998 ; 83(10):2105-2119.

(9) Helfenstein A, Frahm SO, Krams M, Drescher W, Parwaresch R, Hassenpflug J. Minichromosome maintenance protein (MCM6) in low-grade chondrosarcoma : distinction from enchondroma and identification of progressive tumors. Am J Clin Pathol 2004 ; 122(6):912-918.

(10) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.



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