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Purpura thrombopénique thrombotique


Purpura thrombocytique thrombotique (PTT ou Syndrome de Moschowitz) (1-7) : Pathologie rare avec une incidence annuelle estimée à 11 10-6. Syndrome proche du syndrome hémolytique urémique (atteinte rénale plus sévère et sujets plus jeunes), il associe 2 critères majeurs : thrombopénie (phénomènes hémorragiques avec purpura), anémie hémolytique micro-angiopathique Coombs négative, signes neurologiques (coma, hémiparésie, troubles mentaux, épilepsie, paresthésies, troubles visuels, aphasie), et 2 critères mineurs : fièvre, anomalies rénales, thrombi circulants. Le diagnostic différentiel avec un syndrome hémolytique urémique (SHU) (voir reins) se fait sur l’atteinte rénale plus marquée, la survenue chez des enfants de moins de 10 ans et l’atteinte du SNC absente ou moindre dans le SHU. Il existe un prédominance féminine (proche de 2/1), se voit à tout âge (pic dans la 3ème décennie). La forme infantile (sans facteur déclenchant) ou syndrome de Schulman-Upshaw est liée à un déficit en ADAMTS-13
ADAMTS-13 est une protéase, synthétisée dans le foie (codée en 9q34 avec > 12 mutations identifiées) qui clive de grands multimères de FVIII, elle est déficitaire (< 5%) dans les formes héréditaires de PTT, ainsi que dans certaines formes spontanées du fait d’Ac IgG spécifiques anti-ADAMTS-13.
 
Peut être provoqué par des médicaments (mitomycine, cyclosporine A, cisplatine, bléomycine, quinine, iode, ticlopidine, alpha-interféron, tacrolimus, contraceptifs oraux, bévacuzimab (Avastin), des lymphomes, connectivites (LEAD, syndrome des Ac antiphospholipides, polyartérite noueuse, sclérodermie, PCE, syndrome de Sjögren), transplantation de cellules souches hématopoïétiques, pathologies liées à la grossesse (excluant le syndrome HELLP), pathologies infectieuses (endocardite, parfois lié à E. coli (diagnostic différentiel avec SHU par atteinte de ADAMTS 13), des formes graves se voient dans un contexte de SIDA).
Clinique : Les signes initiaux peuvent être subtils et non spécifiques et liés à la pathologie sous-jacente, l’évolution se fait en 7 à 10 jours vers une pathologie grave.
Au début : malaise, irritabilité, confusion, asthénie, troubles transitoires ou persistants de la vue, langage, céphalées, épilepsie, possibilité de diarrhées, vomissements, d’hémorragies gingivales, d’épistaxis, arthralgies, douleurs abdominales
Puis dans 90% purpura et fièvre, pâleur par anémie, HTA fréquente, hémorragies diverses, troubles du rythme, dans 2/3 des cas symptomatologie neurologique qui varie avec le temps (léthargie, confusion, voire stupeur ou coma, troubles visuels, aphasie ou dysphasie, épilepsie, troubles sentivomoteurs).
Histologie : splénomégalie inconstante avec foyers d’infarctus, on note des thrombi hyalins plaquettaires avec multimères de FVIII dans les artérioles, capillaires et veinules de tout l'organisme (en ordre décroissant dans le cœur, pancréas, rein, surrénale, cerveau), sans inflammation associée (peu de fibrine et de globules rouges comparés aux thrombi de CIVD ou SHU). Présence de dépôts sous-endothéliaux de matériel hyalin PAS+. Hyperplasie des cellules B des centres germinatifs avec fibrose concentrique périartériolaire, sidérophages, hémophagocytose et hématopoïèse extramédullaire (8). Dans le PTT présence de grands multimères de facteur de von Willenbrand, par déficit en protéase.
Les anomalies cliniques sont dues à des occlusions vasculaires thrombotiques des vaisseaux.
Biologie : anémie, thrombopénie (<60 109/L (<60,000/mm3), discrète neutrophilie, présence de schizocytes, absence de troubles de la coagulation ou de fibrinolyse. LDH augmentées, hyperbilirubinémie modérée indirecte, haptoglobine basse, test de Coombs négatif, grands multimères de FVIII, diminution de ADAMTS 13. Si atteinte rénale : protéinurie, hématurie microscopique, leucocytose urinaire, urémie, créatinnémie accrue, possibilité de pancréatite (amylase, lipase accrus).
Imagerie cérébrale souvent normale dans la forme adulte, dans le. syndrome de Schulman-Upshaw, possibilité de lésions ischémiques.
Diagnostic différentiel  : anémie aplasique, éclampsie, réaction médicamenteuse, anémie hémolytique idiopathique auto-immune, PTI, leucémie, hémoglobinurie nocturne paroxystique, PAN, septicémie, LEAD.
Dans la moelle osseuse on note une hyperplasie médullaire, dans le sang circulant schizocytes et anisopoïkilocytose
Traitement : échange de plasma avec du plasma frais congelé, si réponse clinique (75 à 90 % des cas), amélioration des signes neurologiques en 3 j, LDH normal en 5 j, compte de plaquettes normal en 10j et fonction rénale normale en 15 j. Les échanges plasmatiques permettent de soustraire les auto-Ac et de restaurer une activité protéasique par le biais du plasma de remplacement. NB : le PTT après greffe de moelle n’est pas provoqué par un déficit en protéase, ce qui explique l’inefficacité des échanges plasmatiques dans ce cadre. On peut utiliser également les corticoïdes, voire immunosuppresseurs (vincristine, cyclophosphamide, azathioprine ; antiplaquettaires (aspirine, dipyridamole) ; voire des gammaglobulines), des résultats ont été décrits aussi avec le Rituximab, éviter tant que possible les transfusions plaquettaires.
Complications  : possibilité de signes neurologiques ou rénaux persistants
Pronostic : non traité, taux de mortalité jusqu’à 90%. Avec échange plasmatique il est de 10-20% (7 à 10% dans les séries les plus récentes). La morbidité aiguë inclut des accidents ischémiques tels que : AVC, AIT, infarctus, hémorragie, urémie. Les survivants ne présentent pas de séquelles sauf des déficits neurologiques parfois ou une insuffisance rénale définitive dans 16% des cas, possibilité de récidives dans 13-36% des cas


http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL030.html
http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL176.html

 


 

 
 (1) O'Malley DP, George TI, Orazi A, Abbondanzo SL. Benign and reactive conditions of lymph node and spleen. 1st ed. American registry of pathology, 2009.
 (2) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.
 (3) Ferrand B. Histopathologie de la rate. Masson, 1991.
 (4) Kadri A, Noinuddin M, de Leeuw NK. Phagocytosis of blood cells by splenic macrophages in thrombotic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 1975 ; 82(6):799-802.
 (5) Rutkow IM. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and splenectomy : a current appraisal. Ann Surg 1978 ; 188(5):701-705.
 (6) Saracco SM, Farhi DC. Splenic pathology in thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Surg Pathol 1990 ; 14(3):223-229.
 (7) Eremina V, Jefferson JA, Kowalewska J, Hochster H, Haas M, Weisstuch J et al. VEGF inhibition and renal thrombotic microangiopathy. N Engl J Med 2008 ; 358(11):1129-1136.
 (8) Breitfeld V, Lee RE. Pathology of the spleen in hematologic disease. Surg Clin North Am 1975 ; 55(2):233-251.


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