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Purpura thrombopénique idiopathique (PTI)


Purpura thrombopénique immunologique (2 ;3 ;8-10) (Archives 1986 ;110:1152 ; Archives 1995 ;119:533) : ( purpura thrombopénique immunologique (PTI) ou auto-immun (PTAI) : affection bénigne liée à des anticorps anti-plaquettes. Présence d’une thrombopénie (plaquettes < 150x109/L) +/- sévère s’accompagnant d’hémorragies et d’une persistance, voire augmentation de la thrombopoièse médullaire liée à la destruction périphérique (opsonisées, les plaquettes sont détruites par le système macrophagique essentiellement au niveau splénique).
Il existe des formes aiguës, peu actives, qui évoluent en quelques semaines ou mois vers une résolution spontanée en particulier chez l’enfant (responsabilité virale incriminée) ainsi que des formes chroniques de l’adulte qui ne guérissent pas spontanément, de survenue insidieuse (de prédominance féminine (2-3/1)). La PTI est due à la présence d’une IgG anti-plaquettes produite essentiellement au niveau de la rate, cela peut parfois s’observer dans le cadre d’un LEAD, d’une infection virale (surtout chez enfants (EBV, varicelle, CMV, rubéole, hépatite)), d’une hypersensibilité médicamenteuse (quinidine, héparine, antibiotiques, sels d’or, analgésiques, neuropleptiques, diurétiques, alccol), d’une LLC ou Hodgkin ou syndrome myélodysplasique, anémie hémolytique auto-immune (syndrome d’Evans), immunodéficit variable commun, HIV. La demi-vie des plaquettes est raccourcie et leur destruction par le système réticulo-endothélial a lieu en particulier dans la rate et le foie (passage lent des plaquettes à travers les sinusoïdes avec concentration locale élevée en Ac et récepteurs Fc-gamma sur les macrophages spléniques).
Sex ratio équilibré chez l’enfant, prédominance féminine chez l’adulte. Se voit à tout âge avec pic entre 3 et 5 ans et entre 30 et 40 ans (rare après 40 ans), incidence de 10-4.
Clinique : syndrome hémorragique cutané (purpura, ecchymoses, pétéchies étendues, suintements de sites de ponction veineuse) et/ou muqueux (épistaxis, gingivorragies, bulles endobuccales, ménorragies) (thrombopénie < 30 à 50x109/L), voire hémorragie digestive / cérébro-méningée, hématurie (thrombopénie < 10x109/L).
Circonstances révélatrices et conduite diagnostique  : va de la découverte fortuite grâce à une NFS, à un syndrome hémorragique, le plus souvent un purpura, parfois saignement cutanéo-muqueux ou viscéral.
Le diagnostic de PTI est un diagnostic d’élimination (pas de test positif de confirmation). Le recours au myélogramme est souvent nécessaire.
Le diagnostic repose sur : -la véracité de la thrombopénie, confirmée sur un frottis sanguin écartant de fausses thrombopénies, liée à l'agglutination des plaquettes in vitro sur l'EDTA ;
-l'absence d'intoxication alcoolique ;
-l'absence de notion d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
-l'absence d'infection évolutive, de syndrome inflammatoire ou de syndrome grippal récent ;
-l'absence de prise médicamenteuse susceptible de déclencher une thrombopénie ;
-l'absence de grossesse en cours (contexte particulier, voir plus loin) ; -l'absence de transfusion récente (contexte particulier et rare des thrombopénies post-transfusionnelles) ;
- l'absence de splénomégalie, de notion d'hypertension portale, d'hépatopathie séquestration splénique (thrombopénie modérée, rarement < 50x109/L) ;
-la normalité du bilan de coagulation écartant un processus de CIVD , microangiopathie ;
-l'absence de schizocytes sur le frottis sanguin, écartant un PTT ;
- la négativité des sérologies virales du VIH, du virus des hépatites B et C,
- présence normale ou excès de mégacaryocytes au myélogramme (thrombopénie périphérique) ;
-la négativité de la recherche des anticorps anti-nucléaires et du test de Coombs direct érythrocytaire.
Chez l’enfant, on élimine une thrombopénie constitutionnelle (début précoce (avant 18 mois de vie), avec thrombopénie modérée / de découverte fortuite, avec contexte syndromique ou des antécédents familiaux, et si la thrombopénie ne répond pas aux traitements de première ligne du PTI (corticoïdes, IgIV).
Sur l'ensemble de ces éléments, on peut légitimement poser le diagnostic de probabilité de purpura thrombopénique périphérique immunologique présumé auto-immun.
Biologie : thrombopénie isolée, globules rouges et blancs normaux, possibilité de mégaplaquettes
Macroscopie   : la rate est de taille normale ou modérément augmentée avec des corpuscules de malpighi proéminents.
Histologie :http://www.webpathology.com/case.as... formation de follicules secondaires avec des centres germinatifs bien développés (manteaux atténués), nombreux histiocytes au niveau de la pulpe rouge avec dilatation des sinus et nombre variable de plasmocytes / immunoblastes périvasculaires dans la zone marginale et pulpe rouge s’accompagnant d’une infiltration de PNN au niveau de la pulpe rouge. Possibilité d’une discrète métaplasie myéloïde essentiellement sous forme de mégacaryocytes.Dans les cas traités par corticostéroïdes les centres germinatifs ne sont plus proéminents. Dans certains cas on note une accumulation de macrophages spumeux avec des dépôts de phospholipides dans la pulpe rouge certains des cas sont dus à une phagocytose des plaquettes avec accumulation de phospholipides provenant des membranes incomplètement dégradées. Ceci peut aboutir à des histiocytes bleu de mer (huile rouge +, Ziehl +, PAS +, bleu-vert au Giemsa) Dans cette pathologie la splénectomie est réservée aux patients ne répondant pas aux stéroïdes ou aux immunosuppresseurs, dans ces cas pas d'activation folliculaire (corps de Malpighi peu développés ou involués), peu d'histiocytes spumeux ou d'hématopoïèse extramédulaire, mais persistance de la séquestration et destruction des plaquettes. On obtient une rémission prolongée dans 50 à 80% des cas. Une BOM est utile si un diagnostic différentiel est suspecté (sujets âgés, anomalies hématologiques (neutropénie, cellules immatures) ou en cas de non réponse au traitement.
Le myélogramme est normal pour les lignées érythroïdes et leucocytaires, possibilité d’hyperplasie mégacaryocytaire (réponse à destruction périphérique) avec plaquettes qui peuvent être grandes et immatures. La BOM est normale.
Traitement  : selon le risque hémorragique, expectative (formes mineures avec taux de plaquettes > à 50 I09/L), corticoïdes (faible coût mais action plus lente), Ig en IV ou Ig Rh0 pour les patients Rh – (à une dose 10 fois supérieure à la prophylaxie rhésus antépartum), si thrombopénie marquée, transfusion plaquettaire. La splénectomie est retardée le plus possible, on essaie d’abord des immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine) voire du rituximab. Dans les formes aiguës, la splénectomie entraîne une réponse complète souvent définitive (guérison), la réponse est moins prévisible dans les formes chroniques (tenir compte du risque infectieux lié à la splénectomie avec vaccination préalable)
Chez l’adulte, si plaquettes > 30x109/L, pas de traitement, sauf traitement antiagrégant ou anticoagulant concomitant ; chez le sujet âgé, si une ou plusieurs comorbidités, lésion susceptible de saigner, signes hémorragiques.
Si plaquettes < 30x109/L, corticoïdes per os (prednisone à 1 mg/kg/j sur 2 à 3 semaines) si syndrome hémorragique sévère, immunoglobulines intraveineuses (IgIV) (0,8 à 1 g/kg le premier jour, qui peuvent être répétées une fois dans les 3 jours en fonction de la sévérité du syndrome hémorragique et de l’évolution) + corticoïdes per os.
Les transfusions de plaquettes ne sont indiquées que dans des cas exceptionnels avec mise en jeu du pronostic vital.
Chez l’enfant, en l’absence de syndrome hémorragique sévère / plaquettes > 10x109/L, pas de traitement sauf si antécédent récent de traumatisme / lésion susceptible de saigner.
En cas de syndrome hémorragique sévère / plaquettes < 10x109/L : corticoïdes (4 mg/kg/j pendant 4 jours avec une dose maximale de 180 mg, ou 2 mg/kg/j pendant une semaine puis un arrêt pendant 2 semaines ), soit les IgIV (en pratique, 0,8 g/kg à 1 reprise, ou plus rarement 2 reprises en fonction de la sévérité du syndrome hémorragique et de l'évolution).
En cas de syndrome hémorragique menaçant, traitement par corticoïdes à plus forte dose associé aux immunoglobulines intraveineuses (IgIV).
Chez l'enfant comme chez l'adulte, une corticothérapie prolongée à forte dose est déconseillée car elle n’a pas d’influence sur l’évolution à long terme de la maladie et expose le patient à des effets indésirables graves.
En cas de PTI persistant (3 à 12 mois d'évolution) ou chronique (> 12 mois d'évolution), avec thrombopénie < 30x109/L avec saignements / risque hémorragique, et inefficacité de l’utilisation séquentielle des corticoïdes ou des IgIV, on propose un traitement de fond
- Chez l’adulte : splénectomie (60 à 70 % de succès), avec dapsone ou danazol hors AMM dans l'attente d'une splénectomie. Si splénectomie contre-indiquée, agonistes du récepteur de la thrombopoïétine ou rituximab (protocole thérapeutique temporaire pour ce dernier).
En cas de PTI réfractaire (persistance de thrombopénie après plusieurs lignes de traitements dont la splénectomie, et risque hémorragique avec < 20 à 30x109/L), les choix thérapeutiques sont limités. Chez les patients ayant répondu, même transitoirement, aux premières lignes thérapeutiques (corticoïdes et/ou IgIV), la reprise de ces traitements est légitime.
Si nécessaire, on peut recourir alors à un traitement par agoniste du récepteur de la thrombopoïétine ou à un traitement immunosuppresseur (hors AMM).
- Chez l’enfant : Aucun des traitements de deuxième ligne n’a fait preuve d’efficacité. La splénectomie n’est discutée que chez l’enfant de plus de 5 ans, avec des critères de sévérité, cliniques et hématologiques, compte tenu des risques infectieux plus importants que chez l'adulte.
Mortalité/Morbidité : hémorragie qui est la principale cause de morbidité, la cause la plus fréquente de décès est l’hémorragie intracérébrale (< 1% des cas) spontanée ou post traumatique, si thrombopénie < 10000/mL. Sinon liée aux corticoïdes ou autres immunosuppresseurs voire splénectomie.
 
 
Purpura post-transfusion : survenue brutale de saignements muqueux et de trombopénie, 1 semaine après transfusion de GR (souvent multipares), lié à la présence d’auto-Ac anti glycoprotéine PL-A1. Régression spontanée en 3 semaines, du fait de sa sévérité, nécessite un traitement par corticoïdes ou Ig en intraveineux à haute dose ou plasmaphérèse.
 
(1) Ferrand B.de Brux J, ed. Histopathologie de la rate. Masson ; 1991.

(2) Neoplastic hematopathology. second ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

(3) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.

(8) Breitfeld V, Lee RE. Pathology of the spleen in hematologic disease. Surg Clin North Am 1975 ; 55(2):233-251.

(9) Hassan NM, Neiman RS. The pathology of the spleen in steroid-treated immune thrombocytopenic purpura. Am J Clin Pathol 1985 ; 84(4):433-438.
(10) Lasser A. Diffuse histiocytosis of the spleen and idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) : histochemical and ultrastructural studies. Am J Clin Pathol 1983 ; 80(4):529-533.
Voir en ligne : Idiopathic Thrombocytopenic Purpura › http://emedicine.medscape.com/article/779545-overview


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