» RATE Anémies

Anémies




Anémie hémolytique. (1-3)


Anémie hémolytique congénitale (1 ;3) due à une sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard d’origine génétique avec des globules rouges sphériques dus à des altérations moléculaires de la spectrine et de l’ankyrine. En conséquence ces érythrocytes perdent leur élasticité, une diminution de la résistance globulaire aux solutions hypotoniques et sont piégés dans la rate (splénomégalie modérée congestive, poids moyen de 700 – 800 g).


Histologie : pulpe rouge hyperhémique avec espacement des corpuscules de Malpighi, les sinus de calibre normal semblent vides, bordés par des cellules endothéliales proéminentes, hémosidérose possible si transfusions, pas d’hématopoïèse extramédullaire, possibilité d’érythroblastopénie si surinfection à parvovirus B 19 Plus rarement l'anémie est due à une elliptocytose héréditaire (autosomique dominant) où l'on note des crises aiguës hémolytiques, la pathologie splénique est identique à celle de la sphérocytose.


La sphérocytose est la pathologie hématologique qui profite le plus de la splénectomie avec un taux de guérison clinique proche de 100% alors que l’anomalie intrinsèque des globules rouges persiste (1). Dans les anémies hémolytiques acquises la splénectomie est réservée aux cas non contrôlés par stéroïdes ou immunosuppresseurs. On obtient cependant une rémission prolongée dans près de 50% des cas et une amélioration objective dans 25% de cas supplémentaires.


Sang périphérique : sphérocytes


Images : #1


Lames virtuelles : #2


 


Anémie hémolytique périnatale (liée à l’isoimmunisation rhésus) (2)


Dans la forme précoce présence d’un anasarque foeto-placentaire, plus tardivement anémie et ictère grave. La splénomégalie est proportionnelle à la gravité de l’affection.


 


Anémie hémolytique acquise (1 ;2) qui peut être due à des toxines, des anomalies de lipides plasmatiques, des parasites ou des réactions immunes avec dépôts de complexes humains au niveau des membranes des globules rouges. Environ la moitié des cas sont associés à des anomalies pathologiques, se voient dans de très nombreuses circonstances telles qu’une leucémie aiguë ou chronique, maladie de Hodgkin, sarcoïdose, LEAD, tuberculose ou brucellose. Le mécanisme des anticorps est le suivant : l’auto-anticorps aboutit à une modification de membrane du globule rouge auquel se fixent les macrophages qui présentent des récepteurs pour le fragment constant des IG, avec un englobement de la portion membranaire contenant l’auto-anticorps avec fragilisation des globules rouges. Quand l’auto-anticorps est de type IgG l’hémolyse est splénique, quand il est de type IgM l’hémolyse est essentiellement hépatique après activation du complément.


Le test de Coombs est la méthode classique pour distinguer entre les formes congénitales et acquises, les formes acquises étant Coombs +.


Macroscopie : quand la rate est volumineuse, il faut suspecter une hémopathie maligne sous-jacente. La rate dans l'anémie hémolytique congénitale et acquise est ferme, rouge profond avec une capsule fine, sans corpuscule de Malpighi évident, avec un poids variant de 100 à 1000g. Dans la forme congénitale, les cordons spléniques sont congestifs alors que les sinusoïdes apparaissent vides du fait de la présence de fantômes de globules rouges. Le revêtement de ces sinus peut être prédominant pouvant prendre un aspect pseudoglangulaire. Les dépôts d’hémosidérine et l’érytrophagocytose sont présents dans les deux pathologies et sont habituellement plus marqués dans la variété acquise.


Dans l’anémie hémolytique acquise la congestion peut prédominer dans les cordons ou sinus.


Histologie : dans la forme à auto-anticorps, Coombs +, l’aspect est globalement similaire à la sphérocytose avec une congestion des cordons des globules rouges et des éléments réticulohistiocytaires avec une érythrophagocytose qui se voit bien dans les sinus qui sont presque vides avec un revêtement endothélial proéminent. Les corpuscules de Malpighi sont espacés. Hémosidérose plus ou moins marquée à la fois intra et extracellulaire (y compris dans l’endothélium, les corpuscules de Malpighi et les parois vasculaires). Possibilité d’hématopoïèse extramédullaire.


 


Anémies par déficit enzymatique (2) : aboutissent à un déficit d’ATP ainsi qu’à une hémolyse. Le retentissement splénique est peu marqué, la rate joue cependant un rôle de destruction des globules rouges fragilisés. Dans le déficit en G6PD on note des accidents hémolytiques déclenchés par des médicaments ou une infection aiguë. Anémie hémolytique chronique avec splénomégalie entrecoupée de crises hémolytiques aiguës. Les réticulocytes porteurs du déficit enzymatique sont séquestrés et détruits dans la rate. Dans la plupart de ces pathologies la splénectomie s’accompagne fréquemment d’un effet bénéfique.


 


Anémie sidéroblastique idiopathique (2) : présence de dépôts d’hémosidérine similaires à ceux de l’hémochromatose surtout au niveau des macrophages. Absence d’hématopoièse extramédullaire.


 


Anémies hypochromes ferriprives (2) : splénomégalie présente dans 5 à 20% des cas du fait d’une hémolyse corpusculaire liée à une diminution de la déformabilité des globules rouges et à une fragmentation de ceux-ci ainsi qu’à une érythrophagocytose.


 


Thalassémie. (2) (voir thalassémies)


 Forme majeure ou maladie de Cooley (bêta thalassémie) : déficit des chaînes bêta avec forte augmentation de l’hémoglobine fœtale, se révèle dès le jeune âge par une anémie hémolytique sévère avec hépatosplénomégalie, la splénomégalie pouvant déformer l’abdomen avec des zones blanches de périsplénite.


Histologie : sinus vides bordés par des cellules endothéliales proéminentes, congestion des cordons de Billroth renfermant de nombreuses cellules réticulohistiocytaires avec érythrophagocytose active. Foyers d’hématopoïèse extramédullaire à prédominance érythroblastique (l’hématopoïèse n’est pas proportionnelle au degré d’anémie). Présence de grands histiocytes à cytoplasme spumeux et noyaux excentrés, isolés ou en amas entourés de plasmocytes, PAS+, PSA+, ressemblant à des histiocytes bleu de mer ou à des cellules de Gaucher. Par ailleurs, présence d’une hémosidérose, voire de nodules de Gandy-Gamma (nodules sidérocalcaires).


Forme mineur de bêta thalassémie : hémoglobine A2 chez des sujets hétérozygotes avec une splénomégalie inconstante et des anomalies histologiques identiques à celles de la forme majeure.


 


Drépanocytose (2) (voir drépanocytose) : se caractérise par une hémoglobine S avec transformation d’un acide glutamique en valine dans la chaîne bêta entraînant une instabilité de la molécule qui cristallise lors d’une hypoxie avec déformation en faucille, augmentation de la viscosité entraînant un ralentissement qui accroît l’hypoxie, ce qui entraîne un cercle vicieux avec formations de microthrombi dans les petits vaisseaux. Ce phénomène est accentué dans la rate car des particularités de la microcirculation splénique entraînant une stase avec des micro-infarctus à répétition qui détruisent progressivement le parenchyme splénique. Dans la forme majeure : chez l’homozygote on note une anémie hémolytique avec des poussées de déglobulisation lors d’une hyperséquestration splénique entraînant des crises douloureuses abdominales et osseuses. Au début, présence d’une splénomégalie, avec l’évolution, celle-ci diminue pour aboutir à une atrophie du fait des nombreux épisodes d’infarctus.


Imagerie : Lors des crises, le scanner révèle, outre l’augmentation de taille, une augmentation de la densité centrale de la rate par hémorragie, séquestration et infarctus, alors que la périphérie apparaît hypodense. Les lésions hémorragiques chroniques présentent en IRM une zone centrale hyperintense en T1 et un halo hypo-intense en T1.


La répétition des crises aiguës avec infarctus peut entraîner la constitution d’une asplénie fonctionnelle. La rate est de taille normale ou diminuée, calcifiée ou non. En scintigraphie, elle ne fixe pas le colloïde.


Macroscopie : la rate est alors petite, irrégulière, grenue avec des dépressions dues aux infarctus anciens, la capsule étant épaissie, plissée, le parenchyme est ferme sombre avec de nombreux nodules sidérocalcaires. Cette destruction peut être considérée comme une autosplénectomieAu cours des crises spléniques aiguës (séquestration splénique), déclenchées par certaines conditions (vols aériens, efforts, anesthésie, etc), sa taille augmente brutalement, l’hématocrite chute avec risque d’hypovolémie et d’hypotension plus ou moins important.


 #1, #2, #3#1, #2, #3


Histologie : en début d’évolution, les cordons de la pulpe sont congestifs avec de nombreuses hématies falciformes, cette congestion prédomine au voisinage des corpuscules de Malpighi. Les sinus sont collabés, peu visibles. Présence d’une hémosidérose modérée, rares foyers d’infarctus. Les corpuscules de Malpighi sont peu visibles sans centre germinatif.


Au stade avancé : fibrose extensive non systématisée qui détruit le tissu splénique avec de nombreux foyers sidérocalcaires (nodules de Gandy-Gamma) contenant du calcium et du fer cristallin (CaPO(4) ∙ FeOH) Hum Pathol. 2012 Jul ;43(7):1028-36, des dépôts d’hémosidérine, à la fois dans la fibrose et de façon intra ou extracellulaire dans le parenchyme restant, ainsi que dans la paroi des vaisseaux spléniques. Les rares sinus qui persistent peuvent présenter un aspect pseudo-angiomateux. Possibilité de réaction macrophagique et gigantocellulaire autour des nodules sidérocalcaires. Dans le parenchyme non détruit, l’on note un engorgement des cordons par les hématies falciformes. Possibilité de suppuration.


Lames virtuelles


 


Hémoglobinose C (2) : là aussi il existe une anomalie qualitative de la chaîne gamma. Seuls les sujets homozygotes présentent des troubles objectifs avec une splénomégalie modérée et des hématies en cible.


Histologie : congestion diffuse avec hyperplasie histiocytaire des cordons et hémosidérose à la fois intra et extracellulaire. Les sinus sont bordés de cellules proéminentes. Les agrégats d’hématies de formes mal définies ressemblants aux amas d’hématies de la drépanocytose sont parfois retrouvés. Les corpuscules de Malpighi sont espacés, de petite taille et dépourvus de centres germinatifs.


Anomalies liées à l’asplénie
Plusieurs anomalies sont constatées après splénectomie ou chez des patients dont la rate n’est pas fonctionnelle :
- les corps de Jolly sont des globules rouges contenant des fragments nucléaires ; ils sont normalement retirés de la circulation par la rate ; leur présence dans le sang est un très bon signe de l’absence fonctionnelle ou anatomique de la rate ;
- les vésicules ou pustules à la surface des globules rouges , petits défauts de la membrane du globule rouge, ne sont visibles qu’à l’état frais par microscopie à contraste de phase ; ils témoignent de l’absence de tissu splénique ;
- la présence de normoblastes dans le sang suggère également, en l’absence de certaines maladies, une asplénie ;
- après splénectomie, la leucocytose s’élève transitoirement, dans quelques cas définitivement. De même le chiffre des plaquettes est augmenté pendant plusieurs mois ou années chez plus d’un tiers des patients splénectomisés, mais rarement à des taux dangereux.

 (1) Breitfeld V, Lee RE. Pathology of the spleen in hematologic disease. Surg Clin North Am 1975 ; 55(2):233-251.


 (2) Ferrand B. Histopathologie de la rate. Masson, 1991.


 (3) Knowles DM. Neoplastic hematopathology. second ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001.


 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.