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Lymphomes


LYMPHOMES
Les formes primitives restent très rares (atteinte exclusive de la rate et des ganglions hilaires). Ces formes peuvent s’accompagner ou non de signes systémiques. A ainsi été décrit la LLC splénomégalique aleucémique qui se caractérise par une splénomégalie initiale volumineuse, isolée sans adénopathies ni lymphocytose.
L’atteinte splénique est le plus souvent secondaire, la fréquence dépend du type histologique. Elle est bien plus importante dans les formes de faible grade qui sont le plus souvent à un stade évolué que dans les formes de haut grade. L’évaluation de l’atteinte splénique n’est pas évidente : en effet, près de 1/3 des rates de taille normale sont atteintes à la laparotomie. Dans l'ordre de fréquence décroissant DLBCL (33%), LLC (20%), lymphome folliculaire (13%), lymphoplasmocytaire (9%) marginal splénique (8%), manteau (6.5%) et tricholeucocytes (6.5%), atteinte de pulpe blanche dans 57%, pulpe rouge dans 20%, nodulaire sans prédominance pulpe rouge ou blanche dans 20% Mod Pathol. 1997 Jan ;10(1):18-32
Imagerie : rate normale ou peu modifiée dans 30 %, avec splénomégalie homogène ou hétérogène. À l’échographie ou en TDM, en dehors d’une éventuelle splénomégalie : aspect miliaire avec nodules de 1 à 5 mm , nodules multiples (hypo-échogènes ou hypodenses) de 2 à 10 mm, masse isolée de 2 à 12 cm. Les grosses lésions sont souvent des LNH de haut grade.
IRM : en T2, signal plus élevé que le tissu splénique normal.
- Lymphome B.
Le plus souvent il s’accompagne d’une atteinte de la pulpe blanche qui peut être soit diffuse comme dans les lymphomes de bas grade, folliculaires ou non, soit sous forme de masses tumorales isolées ou multiples dans les formes de haut grade.
La présence d’une architecture nodulaire ne permet en aucun cas de préjuger de la nature folliculaire ou non du lymphome.
A noter que dans les formes de faible grade avec l’évolution on note une atteinte de la pulpe rouge survenant après l’atteinte de la pulpe blanche.
Le diagnostic peut être difficile car l’aspect peut être proche d’une pulpe blanche normale, il faut donc rechercher les caractéristiques cytologiques typiques de lymphome.
Dans la LLC prolymphocytaire B ou T la splénomégalie est fréquente. Images de LLC
Des lymphomes B spléniques peuvent s’accompagner de leucémie prolymphocytaire avec rate de1500 à 2380 g avec dans la rate un lymphome splénique marginal, voire un lymphome B à petites cellules diffus Hum Pathol. 2012 Nov ;43(11):1828-38

Macroscopie : lymphome, LLC, lymphome folliculaire
- Lymphome du manteau (#0, #1, #2) (9) : expansion souvent massive de la pulpe blanche avec des nodules de taille variable +/- coalescents et extension à la pulpe rouge sous forme de petits nodules. L’aspect cytologique est typique avec de petits lymphocytes à contours irréguliers, une chromatine grossière sans nucléole. Comme dans le ganglion on peut avoir une forme blastoïde, monomorphe ou pléomorphe
- Lymphome folliculaire (9 ;10) : expansion de la pulpe blanche avec des nodules irréguliers, coalescents avec présence fréquente de hyaline extracellulaire, persistance de zone du manteau dans la moitié des cas, bcl2 souvent partiel ou faible parfois intense. Les cas bcl2 + sont + fréquemment CD10+avec t(14 ;18)(q32 ;q21), de faible grade.
Pronostic : récidives fréquentes avec OS à 5 ans de 55% sans différence selon le statut bcl2.
- Dans le lymphome MALT (9), l’atteinte splénique reste rare ou s’observe à un stade évolué. On note la persistance de centres germinatifs résiduels avec des manteaux entourés de cellules pâles qui déforment la zone marginale. Pour les caractéristiques immunohistochimiques voir lymphome.
- Les DLBCL(#0, #1) : absence de prédilection pour la pulpe blanche, l’atteinte peut prédominer sur la pulpe rouge avec histiocytose associée. Les formes macronodulaires sont de faible stade, de bon pronostic, les formes micronodulaires comme les formes diffuses de la pulpe rouge sont à un stade avancé et de mauvais pronostic (11), la forme riche en cellules T d’architecture micronodulaire est également de mauvais pronostic (12). La splénectomie au diagnostic améliore la survie au stade précoce de DLBCL splénique Cancer. 2015 Sep 1 ;121(17):2909-16.

Leucémie à tricholeucocytes (13) voir ganglions) Mod Path 2004 ;17:840 (TIA1 expression) : Splénomégalie fréquente, souvent importante, association dans 20 à 40% des cas d’une hépatomégalie.
Atteinte diffuse sans nodules, à aussi cytopénie fréquente avec une rate homogène rouge sombre par disparition de la pulpe blanche (infiltration de la pulpe rouge, par des cellules benoîtes à cytoplasme abondant clair, faiblement gris au Giemsa (œuf sur le plat), bleu pale agranulaires, noyaux arrondis, ovalaires, plus ou moins irréguliers ou encochés, petits nucléoles ; follicules résiduels ; pas/rare mitoses ; ni de phagocytose ; augmentation des vaisseaux de la pulpe rouge, simulant un hémangiome ; pulpe blanche atrophique ou oblitérée ; parfois hématopoïèse extra-médullaire ou granulomes nécrosants d’origine infectieuse.
Sur empreinte les cellules sont TRAP+ en dehors d’un lac sanguin dépourvu de revêtement endothélial car bordées par des tricholeucocytes. On retrouve aussi quelques sinus spléniques dilatés bordés par des cellules endothéliales. En plus des tricholeucocytes on retrouve des plasmocytes, mastocytes ainsi que des macrophages une érythrophagocytose voire de l’hématopoièse extramédullaire
myélogramme, #2 ; #3 ; CD11c+ ;CD20+ ; CD25 ; DBA-44+ ; TIA1+
Il existe une forme plus agressive, répondant mal à l’IFN, moyenne de 70 ans, splénomégalie massive, lymphocytose marquée sans infection AJSP 1989 ;13:671,
Cellules moyennes/grandes, avec parfois projections cytoplasmiques ; grands noyaux centraux, nucléolés, parfois en trèfle
Positivité de : CD11c et CD22, CD25, TRAP et CD103 variable, CD 10 -
Lymphome B splénique diffus de la pulpe rouge (49) : forme rare (10% des lymphomes B spléniques), à petites cellules B monomorphes,avec extension médullaire (dans les sinus) et du sang circulant (cellules villeuses comme dans le lymphome marginal splénique, mais lymphocytose peu marquée) (entité provisionnelle de la WHO 2008), après exclusion de LLC, LPL (lymphome lymphoplasmocytaire),tricholeucocytes, leucémie prolymphocytaire, chevauchement avec leucémie à tricholeucocytes car dans les 2 cas : DBA44 +, IgG +, IgD -. Cytopénie fréquente associée (thrombopénie, neutropénie, plus rarement anémie).
Histologie : infiltration intrasinusoïdale médullaire, parfois infiltrat interstitiel ou nodulaire, dans la rate : infiltration diffuse de la pulpe rouge, parfois amas intrasinusoïdaux, contrairement au lymphome marginal splénique pas d’atteinte de pulpe blanche, ni cytologie bimorphe. Prolifération monomorphe de lymphocytes petits / intermédiaires à noyaux ronds, réguliers, petits nucléoles, TRAP –
Immunohistochimie : CD 20 +, DBA44 (CD 72) +, IgG +, négativité de : IgD,CD 25 / 5 / 103 / 123 / 11c / 10 / 23
Génétique : mutation des gènes IgH, possibilité de t(9 ;14)(p13 ;q32) PAX5/IgH, sans del 7q ni t(11 ;14).
Lymphomes T :
- Mycosis fungoïde : atteinte de pulpe rouge et blanche avec infiltration de la zone marginale par de grandes cellules atypiques avec atteinte diffuse et nodulaire de la pulpe rouge.
LLC-T ou leucémie T à grands lymphocytes granulaires (LGL) (14 ;15), pathologie du sujet âgé (moyenne 7ème décennie)(2 à 3% des leucémies à petits lymphocytes), de bon pronostic avec moyenne de survie > 10 ans.
Clinique : fièvre, infections à répétition, fatigue, amaigrissement, splénomégalie modérée, parfois hépatomégalie, neutropénie souvent sévère quasi constante.
Les lymphocytoses à grands lymphocytes granulaires se voient dans de multiples contextes (splénectomie, HIV, viroses, greffe de moelle allogénique, greffe d’organe), toutes les proliférations à LGL sont associées à des maladies auto-immunes (arthrite rhumatoïde (25%), syndrome de Felty (jusqu’à 40%), syndrome d’Evans, de Sjögren, thyroïdite de Hashimoto, syndrome polyglandulaire auto-immun, Basedow, Cushing, hyperparathyroïdie, sclérodermie, MICI, psoriasis
l’atteinte médullaire peut être minime et les ganglions sont absents dans la moitié des cas, la splénomégalie est variable avec infiltrat de la pulpe rouge respectant la capsule (pas d’atteinte de la pulpe blanche qui est le siège d’hyperplasie lymphoïde), constitué de petits lymphocytes irréguliers CD3 +, CD8 +, les CD suivants : 4, 5, 25, 45RO, 56 et sont négatifs, TIA1 +, perforine +, granzyme B +, bcl-2 -. NB Les LGL circulants sont CD5 + faible à modéré dans 75% des cas, CD7 souvent-, CD 16 et 57 (marqueurs NK) souvent +
- leucémie prolymphocytaire T (PLP) (15), qui malgré son agressivité (7 mois de survie moyenne), peut débuter de façon indolente, ), l’atteinte médullaire peut être minime et les ganglions sont absents dans la moitié des cas, la splénomégalie est marquée, l’infiltrat de la pulpe rouge s’accompagne d’extension extracapsulaire et dans la graisse péri-hilaire. Les cellules néoplasiques sont de taille variable à contours irréguliers et des nucléoles éosinophiles. Les AC suivants sont + CD 3, 5, 45, 43, 45RO, TCR bêta. Les AC suivants sont – CD 25, 30 TRAP, DBA44, Tdt
Lymphomes avec présentation essentiellement splénique.
- Lymphomes de la zone marginale splénique. (7 ;16-23 ; 49) :
Selon la WHO : Néoplasme de petits lymphocytes B, entourant et remplaçant les centres germinatifs de la pulpe blanche, se mêlant avec une zone marginale externe de grandes cellules à cytoplasme pâle et de grands blastes transformés. Infiltrat de la pulpe rouge par des cellules petites et grandes, présence fréquente de lymphocytes villeux dans le sang périphérique. Atteinte fréquente des ganglions hilaires et de la moelle osseuse.
Clinique : rare, représente 1 à 2% des LLC mais 1/4 des lymphomes B de faible grade de la rate chez des patients de plus de 50 ans, H/F = 1 ou prédominance masculine (24). Elle se traduit par une splénomégalie avec lymphocytose sans lymphadénopathie périphérique, possibilité de cytopénie (anémie (moitié des cas), leucopénie dans 14% ou thrombopénie auto-immune), dans 1/3 des cas leucocytose, l’atteinte médullaire est fréquente, voire un critère de diagnostic (24), parfois attente hépatique. Petit pic monoclonal dans 1/3 des patients ou maladie auto-immune, dont anémie hémolytique (cas avec différenciation plasmocytaire).
Morphologie : dans la rate, les cellules néoplasiques occupent le manteau et la zone marginale de la pulpe blanche avec des centres germinatifs résiduels atrophiques ou hyperplasiques qui peuvent être secondairement colonisés. Les cellules de la zone du manteau sont petites avec des noyaux discrètement irréguliers clivés et un cytoplasme peu abondant, celles de la zone marginale ont un noyau ovoïde légèrement irrégulier avec une chromatine plus dispersée et de petits nucléoles, un cytoplasme abondant, pâle, bien limité, mêlé à des centroblastes et à des immunoblastes éparpillés. Aspect biphasique dans la moitié des cas ; 30% morphologie marginale ; 20% à petites cellules (dans une étude à peu près 1/3 de biphasiques, monophasiques et à petites cellules (25)). Atteinte constante de la pulpe rouge sous forme de nodules ou plages. Architecture nodulaire dans 60%, sinon à prédominance diffuse (11/42) ou exclusivement diffuse (7/42). Présence d’histiocytes épithélioïdes isolés ou en amas ou de différenciation plasmocytaire. Atteinte fréquente des ganglions hilaires avec formation de vagues nodules, le plus souvent sans centre germinatif ni zone marginale distincte.
Dans le sang périphérique, présence de cellules à cytoplasme abondant basophile avec des projections villeuses en surface qui peuvent apparaître plasmocytoïdes, les noyaux sont ronds ou ovoïdes à chromatine grossière, proportion variable de cellules plasmocytoïdes, TRAP -.
Risque de transformation en grandes cellules (Hum Path 1999 ;30:1153) de 13% dans une série qui pourrait être liée à une délétion de 7q (26).
Possibilité de réaction floride granulomateuse qui masque le lymphome sous-jacent (27).
Images histologiques (#0)  : #0, #1, , Lymphome marginal splénique : #1
Immunohistochimi : (18 ;23 ;28) SIgM + (95%), IgD + (20%), CD 5 –, CD 10-, CD 43-, CD 23-, CD 19 +, CD 20 +, CD 22 +, CD 79a +, BCL2 +, CD 11c-, CD 25 + dans 25% des cas, CD 103 + dans 25% des cas, DBA44 + dans 50% des cas, cycline D1-, CD21 + (28%), CD35 + (44%), CD27 + (60%).
Génétique (25) : Réarrangement Ig H et L et IgV dans ¾ des cas. Del 7q21 -32 dans 26-40% des cas, absence d'atteinte de bcl2, dans une minorité de cas douteux réarrangement de bcl1, t(11 ;14) ou surexpression de cyclineD1, +3q27 (30%), +12 (35%) ou t(11 ;18) (comme dans le MALT)
Diagnostic différentiel : LLC, lymphome du manteau, lymphome folliculaire ou lymphoplasmocytaire
Pronostic  : L’évolution est indolente même en cas d'atteinte médullaire, on note parfois une rémission prolongée après splénectomie, mauvaise réponse à la chimiothérapie de type LLC, , le Rituximab améliore nettement les résultats (29). Les facteurs de mauvais pronostic sont : grande masse tumorale, mauvais état général. Selon un étude du SEER des lymphomes marginaux, le pronostic est moins bon que celui des lymphomes MALT avec mauvais pronostic si âge avancé et symptômes B, , le sexe masculin et le stade ne jouant pas de rôle pour les formes spléniques Cancer. 2013 Feb 1 ;119(3):629-38.
http://www.leucemie-espoir.org/spip/article34.html
http://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphomasplenicmzl.html
Lymphomes spléniques à lymphocytes villeux circulants qui est une variante de la zone marginale splénique, les cellules circulantes ayant une taille supérieure à celle des lymphocytes avec des noyaux ronds ovoïdes, une chromatine grossière à petits nucléoles isolés, une proportion variable de cellules plasmocytoïdes associées TRAP négatif. L’atteinte médullaire est fréquente. Pour l’immunohistochimie voir lymphomes
http://www.leucemie-espoir.org/spip/article34.html
http://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphomaspleniclymphomavillous.html
- Lymphomes T hépatospléniques gamma delta. rare, <100 cas, souvent associé à greffe rénale (AJCP 2001 ;116:41, AJCP 2000 ;113:487, Hum Path 2002 ;33:253, AJSP 1997 ;21:781, Arch Pathol Lab Med. 2015 Sep ;139(9):1173-80), de mauvais pronostic (OS < 2 ans). De tropisme sinusoïdal touchant des adultes jeunes, prédominance masculine avec des signes systémiques tels que fièvre, amaigrissement, s’accompagnant d’une cytopénie variable avec possibilité d’activité érytrophagocytaire. Le stade leucémique est tardif, souvent après traitement. Dans les cas leucémiques d'emblée non prélablement traités,asymptomatiques, les cellules lymphoïdes circulantes ont un apsect hétérogène, sans blastes, ressemblant à des cellules lymphoïdes activées Image 1A, ou à un lymphome à cellules intermédiaires à N/C élevé, nioyau convoluté, et 1/plusieurs nucléoles Image 1B. Am J Clin Pathol. 2012 Feb ;137(2):334-5.
Macroscopie la splénomégalie est nette supérieure à 3 Kg, à la coupe aspect uniforme sans corpuscules de Malpighi
Histologie : atteinte de la pulpe rouge par des cellules de taille moyenne à cytoplasme peu abundant, noyaux ronds ou ovales, parfois clivés, non nucléolés. Images histologiques
Immunohistochimie : CD2 +, CD3 +, CD7 +, CD56 ou CD57 +, TIA-1 +, CD4-, CD5-, CD8variable,
Biologie Moléculaire : isochromosome 7q, trisomie 8 ; ré-arrangements récepteur gamma (AJCP 2001 ;116:410)
Diagnostic différentiel  : leucémie NK, leucémie lymphocytaire T à grands granules, leucémie lymphoblastique T, lymphome T sur entéropathie, lymphome T cutané γ/δ, lymphome T périphérique, MDS, MNI Arch Pathol Lab Med. 2015 Sep ;139(9):1173-80

Lymphomes T hépatospléniquesalpha-bêtaAJSP 2001 ;25:285, AJSP 2001 ;25:970, AJSP 2000 ;24:1027, AJSP 2000 ;24:459 : Rare ; <50 cas, clinique similaire au gamma delta, agressif, peu d’atteinte ganglionnaire, atteinte sang périphérique tardive, possibilité de transformation blastique.
Histologie  : atteinte de la pulpe rouge, sinusoïdes hépatiques et en périportal, moelle ; cellules de taille moyenne, noyaux ronds ovales, non nucléolés
Images ;#1
Immunohistochimie : CD3 +, CD8 + (61%), CLA +, NK + (CD16-44%, CD56, CD57-40%), EBV parfois
Moléculaire : ré-arrangements récepteurs T, parfois isochromosome 7q
Lymphomes hépatospléniques B : ont été décrits en rapport avec une hépatite C (30 ;31)
Myélome multiple : possibilité de splénomégalie dans environ 1/3 des cas, le plus souvent modérée, l’infiltrat plasmocytaire prédomine au niveau de la pulpe rouge, il est le plus souvent diffus, parfois nodulaire, le plus souvent polymorphe avec des éléments peu différenciés qui lorsqu’ils prédominent peuvent faire porter un diagnostic de lymphome immunoblastique de type plasmocytoïde. Possibilité de dépôts amyloïdes, d’hémosidérose, de foyers d’hématopoièse extramédullaire. Macroscopie
Amylose : l’atteinte splénique est plus fréquente dans la forme secondaire avec des dépôts essentiellement dans les parois vasculaires, puis nodulaires dans la pulpe blanche, donnant un aspect de miliaire en cas d’atteinte de la pulpe rouge aspect de rate lardacée.
Macroscopie : #1
Micro images : Lames virtuelles : amylose
LLC (#0, #1, #2) (9) : l’atteinte splénique est fréquente avec une splénomégalie dans 50% des cas, moins marquée cependant que dans le cadre d’une LMC. Deux aspects macroscopiques : soit une forme micronodulaire avec de multiples petits nodules irréguliers correspondant à des corpuscules de Malpighi de taille augmentée, soit forme diffuse lors d’une évolution prolongée avec un aspect homogène rouge avec la possibilité d’un ou plusieurs nodules néoplasiques. On distingue des formes particulières :
- la forme splénique pure : moins de 10% des cas avec une splénomégalie marquée précoce sans atteinte ganglionnaire mais une atteinte médullaire et du sang circulant.
- la splénomégalie aleucémique : splénomégalie marquée initiale isolée, sans adénopathie ni lymphocytose circulante avec néanmoins une atteinte médullaire a la BOM.
- la forme prolymphocytique d’aspect cytologique classique avec des cellules plus grandes à noyaux nettement nucléolés, la splénomégalie est fréquente, précoce et s’accompagne d’hépatomégalie, les ganglions sont peu palpables.
- la LLC de type T : se caractérise surtout par une splénomégalie, des adénopathies peu marquées, une atteinte cutanée fréquente. Les lymphocytes de taille normale se reconnaissent à leurs noyaux irréguliers, polylobés ou convolutés, et la présence de granules cytoplasmiques.
- la LLC classique (voir description dans lymphome des ganglions) avec une expansion des corpuscules de Malpighi par de petits lymphocytes mûrs mêlés à des lymphocytes plus grands éparpillés à noyau vésiculaire nucléolé (paraimmunoblastes), pouvant former de petits amas CD 23 +, il existe une infiltration quasi constante de la moelle rouge. Les ganglions du hile sont souvent atteints.
Macroglobulinémie de Waldenström : IgM monoclonale >5g/l et un lymphome de type lymphoplasmocytaire (voir lymphome). L’aspect macroscopique est essentiellement idendique à celui de la LLC.
Histologie : classique (voir lymphome). On recherche des inclusions PAS+ ou des IgG monoclonales en immunohistochimie. Se caractérise aussi par une atteinte diffuse de la pulpe rouge, une atteinte variable des corpuscules de Malpighi dont certains ne sont pas infiltrés et sont soit hyperplasiques soit atrophiques. Possibilité de dépôts d’hémosidérine, de foyers d’hématopoièse extramédullaire et d’amylose.
Maladie des chaînes lourdes : la splénomégalie est rare dans les maladie à chaîne alpha et à chaîne µ. Elle se voit essentiellement dans les maladies à chaîne gamma.
Dans les leucémies à grands lymphocytes granulaires l’atteinte se fait essentiellement au niveau de la pulpe rouge avec infiltration des cordons et sinus, ceci peut imiter une leucémie à tricholeucocytes mais sans les lacs sanguins classiquement associés à cette pathologie.

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