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Dermatomyosite


La Dermatomyosite(DM) est une myopathie inflammatoire idiopathique avec composante cutanée. La DM comme la polymyosite (PM) s'accompagne d'un risque accru de cancer (régression de la dermatomyosite après exérèse du néoplasme)
L'incidence de DM/PM est de 5.5 10-6. Elle touche plus les noirs que les blancs, se voit à tout âge avec un pic de 5 à 10 ans et à 50 ans, prédominance féminine (2/1), prévalence de 6 à 7 / 100 000
Clinique : l’atteinte cutanée est souvent la première, parfois (40%) elle est isolée (DM sine myositis ou ADM). Eruption en territoire exposé (érythème malaire et des régions péri-orbitaires, poïkilodermie (telangiectasies, hyperpigmentation)), érythème violacé des extenseurs et régions découvertes des membres, qui s’accompagne de squames et dyspigmentation. Rash héliotrope érythémateux violacé prédominant sur les paupières supérieures +/- œdème en péri-orbitaire, souvent prurigineux avec prurit intense, parfois alopécie. Atteinte rare du tronc, annonçant la survenue de la faiblesse musculaire. Elle s’accompagne souvent d’un œdème modéré des téguments, de calcifications sous-cutanées.
Les papules de Gottron se voient au-dessus des proéminences osseuse (articulations métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales et/ou distales, coudes, genoux et/ou pieds). Ces lésions consistent en papules et plaques peu surélevées violacées, avec desquamation voire croûte psoriasiforme (ressemblent au LEAD, psoriasis ou lichen plan, atteinte également du scalp par cette dermatite ou par alopécie non cicatricielle lors de poussées évolutives). Plaques érythémateuses desquamatives juxta-articulaire (genoux et coudes), rash maculaire rouge du visage et en V du tronc > qui devient luisant, atrophique, pigmenté de façon variable avec telangiectasies (poïkilodermie). Atteinte de la peau du dos et des épaules (signe du châle), lignes horizontales sales des faces palmaires et latérales des doigts (mains de mécanicien), photosensibilité.
Atteinte des ongles avec telangiectasies péri-unguéales et/ou hypertrophie de la cuticule avec petits infarctus hémorragiques (se voit aussi aux faces palmaires et latérales des doigts craquelés). L’éruption est photo distribuée et photo-exacerbée, mais non photosensible. Rarement lésions érosives vésiculo-bulleuses et érythrodermie exfoliative, de nombreuses autres lésions cutanées non spécifiques sont possibles (panniculite, urticaire, hyperkératose palmaire, mucinose cutanée, hyperkératose folliculaire, hyperpigmentation, ichthyose, plaques blanches de la muqueuse buccale). Images : #1
Vascularite (surtout dans les formes infantiles, pouvant aboutir à des ulcérations et nécroses cutanées) et papules leucocytoclasiques, photosensibilisation, hémorragies en flammèches, érythème lichénoïde du dos et des épaules.
Un syndrome de Raynaud, en règle modéré, est présent dans 10 à 15 % des PM/DM et peut parfois précéder la maladie de plusieurs années.
Il peut s’accompagner d’un aspect sclérodermiforme des doigts au cours des DM associées à une sclérodermie (scléro-DM).
Images : #1 ; #2
L’atteinte musculaire se traduit par une faiblesse proximale (montée d’escaliers, se lever de position assise), sensibilité musculaire rare, atteinte plus marquée des extenseurs que des fléchisseurs. L'éruption précède ou accompagne une myosite symétrique proximale inflammatoire (ceintures et fléchisseurs antérieurs de la nuque), qui évolue sur des semaines et mois avec atteinte variable du pharynx, œsophage > ou muscles respiratoires. Elle se traduit par une faiblesse proximale (montée d'escaliers, se lever de position assise), sensibilité musculaire rare, atteinte plus marquée des extenseurs que des fléchisseurs.
Rechercher des arthralgies (petites articulations distales), arthrites (non déformantes), dyspnée, dysphagie, arythmie, dysphonie.
La calcinose complique souvent les formes juvéniles, mais survient tardivement, en cutané : nodules fermes jaunes ou couleur chair au-dessus de proéminences osseuses, qui apparaissent 6 mois à 7 ans après le début de la maladie musculaire. Ces calcifications siègent dans les tissus conjonctifs et graisseux, dans les tissus interstitiels aponévrotiques, dans les tendons et les fascias, plus exceptionnellement dans les fibres musculaires elles-mêmes. Il s’agit de dépôts granuleux de calcium (cristaux d’apatite ou d’hydroxyapatite), entourés d’une réaction inflammatoire chronique à corps étranger et d’une fibrose. Cette calcinose diffuse respecte les viscères et est indépendante du squelette, ce qui permet de la distinguer des myosites ossifiantes et des calcifications métastatiques. Initialement asymptomatique, elle est uniquement visible sur les radiographies (image ovalaire allongée en os de seiche). Elle peut devenir rapidement invalidante, avec blindage sous-cutané pierreux des membres. Ces nodules peuvent s’ulcérer, se fistuliser à la peau, entraînant l’extériorisation d’un liquide crayeux blanchâtre.
Cette dermatomyosite peut survenir de façon isolée ou être associée avec des connectivites ou des pathologies malignes. Possibilité de signes généraux : fièvre, arthralgies, malaise, amaigrissement, phénomène de Raynaud, de dysphagie similaire à celle de la sclérodermie, de tachyarythmies, cardiomyopathies dilatées, ulcères digestifs, contractures des articulations. La myopathie est surtout proximale de degré variable, sensibilité et douleurs musculaires précocement.
Les critères sont : nécrose des fibres de type I et II qui sont de taille variable, régénération,, infiltrat inflammatoire périvasculaire ; élévation des enzymes musculaires squelettiques (CPK) et EMG typique. Présence d'auto Ac.
La nature paranéoplasique est discutée, car association à un cancer dans 25% des cas (6-60%, pas chez l’enfant, délai moyen entre les 2 affections souvent < 1 an, avec cancers mammaires, utérins et ovariens chez la femme, bronchiques, prostatiques et digestifs chez l’homme, en Asie et en Tunisie, localisation préférentielle du cancer au cavum) et réponse très variable au traitement du cancer sous-jacent. La probabilité de cancer associé augmente si : maladie réfractaire au traitement, absence d'Ac de myosite, survenue après 60 ans, chez un homme, caractère érosif nécrotique / ulcéré des lésions cutanées, fibrose pulmonaire, nécroses musculaires ou vascularite leucocytoclasique à l’histologie, syndrome inflammatoire biologique majeur (VS > 40 à la 1ère heure) et taux élevés de CPK sérique. Le cancer est la 1ère cause de décès des DM de l’adulte, donc enquête étiologique si myosite après 40 ans (examen clinique complet avec examen gynécologique et TR, examens biologiques et hématologiques habituels, radiographie thoracique, + mammographie et échographie abdominopelvienne (et endovaginale) chez la femme >40 ans.
Association à une connectivite : comme dans les polymyosites, 1 facteur déclenchant médicamenteux ou rétroviral est plus rarement observé dans les DM.
Certains patients ne développent jamais de signes musculaires, avec des lésions cutanées typiques de DM de + de 2 ans = DM amyopathique (DMA). Son traitement repose sur l’hydroxychloroquine et les traitements locaux.
Etiologie : Attaque dysimmune des vaisseaux (surtout les capillaires) des muscles et de la peau, voire d’autres organes (poumon, tube digestif, coeur), surtout humorale. L’activation du complément entraîne le dépôt du complexe d’attaque membranaire sur l’endothélium des vaisseaux puis l’inflammation péricapillaire, les capillaires disparaissent et l’ischémie induit les modifications de la structure interne des fibres musculaires. L’altération des cellules endothéliales des artérioles induit la thrombose et les infarctus à distance.
Prédisposition génétique, lien avec Ag HLA (DR3, DR5, DR7), cause infectieuse ? médicamenteuse (hydroxyurée, pénicillamine, statines, quinidine, phénylbutazone).
Biologie : augmentation des enzymes musculaires, sauf parfois dans l’ADM (créatine kinase, aldolase, LDH, aspartate aminotransférase), qui peut précéder la clinique. La myoglobine semble représenter un index sensible et précoce de nécrose musculaire. L’isolement des iso-enzymes MM ou MB des CPK ne différencie pas une éventuelle atteinte myocardique (les fibres musculaires en cours de régénération sécrètent l’iso-enzyme MB).
Facteurs rhumatoïdes positifs dans 20 % des DM. Auto-anticorps antinucléaires (ANA) et cytoplasmiques dans 30 à 50% des cas, les Ac anti-muscle anti-Mi-2 spécifiques, mais non sensibles (présents dans 25%), dans DM de survenue rapide mais de bon pronostic, les anti-Jo-1 (antihistidyl transfer RNA [t-RNA] synthétase) se voient plus dans PM que DM (atteinte pulmonaire interstitielle, phénomène de Raynaud, arthrite, hyperkératose palmaire). La VS est augmentée chez 50 à 60 % des patients, généralement de façon modérée.
Imagerie : RMN qui évalue la myopathie et différencie d’une myopathie stéroïde et permet de choisir le site de biopsie. Images : #0, #1, #2, #3, ,#4, #5
L’EMG montre des anomalies évocatrices en territoire cliniquement atteint : les potentiels d’unités motrices sont de faible amplitude, nombreux, brefs et polyphasiques avec recrutement précoce associés à des potentiels de fibrillation ; un aspect d’irritabilité membranaire lors de l’insertion de l’aiguille et enfin, des décharges spontanées de haute fréquence pseudomyotonique. Présence de 2 signes négatifs importants : l’absence d’aspect neurogène et la normalité des vitesses de conduction nerveuse.
Histologie  : dermatite d’interface difficile à différencier d’un lupus. Vacuolisation des couches basales et infiltrat lymphocytaire à la jonction dermo-épidermique. Dans les zones ulcérées, le derme est nécrosé et oedémateux, avec présence d’une artérite, d’une nécrose fibrinoïde du collagène et des infiltrats inflammatoires sous-épidermiques et périvasculaires.
En dehors des anomalies musculaires communes aux PM/DM (foyers de nécroses focales des fibres musculaires, foyers de régénération, infiltrats inflammatoires mononucléés), les anomalies histologiques musculaires des DM constituent typiquement des zones de myolyse d’origine ischémique avec atrophie périfasciculaire, micro-infarctus et aspects de fibres fantômes et phagocytose par les macrophages à l’emporte-pièce. La biopsie musculaire montre un infiltrat inflammatoire qui consiste en lymphocytes (essentiellement des cellules B, T4 > T8, les macrophages représentent un tiers des cellules inflammatoires et les cellules NK sont très rares) plasmocytes, il est périvasculaire surtout dans le périmysium, moins fréquemment dans l’endomysium, possibilité d’inflammation pariétale vasculaire et de remaniements de type vascularite en particulier chez l’enfant.
Dépôts pariétaux vasculaires d’immuns-complexes IgG/IgM et/ou C3 et surtout du complexe d’attaque membranaire du complément C5b-9 (MAC). Les vaisseaux intramusculaires montrent une hyperplasie endothéliale avec oblitération et thrombi aboutissant à des territoires étendus de nécrose associés à des fibres régénératives.
Les HLA de classe I ne sont pas exprimés à la surface des fibres musculaires normales, alors que, dans la DM, leur expression s’observe dans les fibres en bordure des fascicules et dans les fibres de l’atrophie périfasciculaire.
La présence de fibres atrophiques en périphérie des fascicules est très suggestive de cette pathologie car elle ne s’observe pas dans la polymyosite ou la myosite à corps d’inclusion (dû à l’ischémie ?). L’association fibres fantômes (nécrosées) avec une inflammation périvasculaire suggère le diagnostic. Images :
Les myocytes sont le siège de lésions ischémiques avec atrophie myocytaire périfasciculaire, de micro-infarctus et de vacuoles ischémiques à l’emporte-pièce, témoignant d’une atteinte primitive des capillaires médiée par un mécanisme humoral et responsable d’une ischémie musculaire à prédominance périfasciculaire où l’expression du CMH de classe I est prédominante. Groupe A : atrophie périfasciculaire, expression anormale de l’Ag HLA de classe 1 en surface des fibres musculaires surtout de topographie périfasciculaire et inclusions tubuloréticulaires dans les cellules endothéliales (microscopie électronique). Groupe B : vacuoles à l’emporte-pièce (perte en myosine au trichrome), désorganisation myofibrillaire multifocale à la NADH-TR (multicore), infarctus, microthrombi intracapillaires immunoréactifs au complexe d’attaque membranaire C5b-9 . Perte capillaire surtout en région périfasciculaire, +/- fibres nécrotiques ou fibres régénératives. Groupe C : Infi ltrat inflammatoire mononucléé périvasculaire localisé dans les septa ou l’endomysium près des septa, à lymphocytes CD4, B et des macrophages . Si signes cliniques compatibles et absence de LEAD, on porte le diagnostic de dermatomyosite si :
- atrophie périfasciculaire franche (critère suffisant) ;
- association d’au moins un critère A, d’au moins un critère B et critère C (critères nécessaires). Si le critère C est absent, le diagnostic reste possible.
Diagnostic différentiel : myosite granulomateuse lors de la sarcoïdose, exceptionnelle dans le Crohn et la myasthénie avec thymome.
Polymyosite à éosinophiles : forme rare, avec déficit musculaire douloureux, proximal ou diffus, érythème cutané parfois photosensible et altération sévère de l’état général. Cadre d’un Syndrome hyperéosinophilique avec atteinte pluriviscérale : cardiaque (souvent prédominante), pulmonaire, cutanée, hématologique (anémie).
La biopsie montre une nécrose des fibres avec infiltrats inflammatoires riches en PNE. Le pronostic est sévère avec une mortalité élevée.
Le LEAD peut poser quelques problèmes diagnostiques du fait de nombreuses similarités concernant l’atteinte cutanée ou musculaire.
Pronostic : Sauf pathologie tumorale sous-jacente, pronostic favorable, avec OS à 5 ans de 90 %. Les facteurs pronostiques sont ceux de la PM. Les séquelles fonctionnelles à type de déficit résiduel sont observées chez 30 à 50 % des patients.
Chez l’enfant, les vascularites de la DM peuvent être responsables de complications gravissimes à type de perforations ou d’hémorragies. L’évolution des calcinoses étendues est péjorative. L’évolution se fait, dans la majorité des cas, vers l’aggravation progressive ou, au mieux, la stabilisation malgré les différentes thérapeutiques, responsable d’une invalidité résiduelle.
Traitement médical : repos au lit si myosite marquée, prévention des contractures. Corticothérapie par prednisone (1-2 mg/kg/j) à réduire progressivement, efficacité clinique en 1 à 6 semaines, mais des améliorations retardées jusqu’à 3 mois sont possibles. En cas d’échec, une augmentation de la posologie à 1,5 voire 2 mg/kg/j est parfois efficace. Ces fortes doses doivent être maintenues plusieurs semaines (6 à 8 semaines), jusqu’à régression de l’ensemble des signes cliniques et nette diminution (voire normalisation) du taux des enzymes musculaires. Une décroissance lente de la corticothérapie peut alors être entreprise, en limitant au maximum celle-ci à 10%de la dose prescrite tous les 10 jours, en se basant sur la récupération de la force musculaire et les taux sériques des enzymes musculaires. Cette décroissance sera poursuivie jusqu’à une dose minimale efficace à maintenir durant une à plusieurs années.
La survenue d’une rechute clinique aux testings musculaires répétés justifie la ré-ascension des doses de prednisone, après élimination d’une myopathie cortisonique.
En cas de résistance primitive ou secondaire, d’intolérance ou de dépendance aux corticoïdes, différentes alternatives thérapeutiques peuvent être proposées : immunosuppresseurs ou cytotoxiques (méthotrexate (0,5 à 0,7 mg/kg/semaine par IM ou IV), azathioprine (2 à 3 mg/kg/j per os), mauvais résultats du cyclophosphamide, voire Ig en IV à haute dose. La ciclosporine est efficace dans 50 à 70% des myosites corticorésistantes, notamment DM de l’enfant (action suspensive, la maladie réapparaissant à la diminution ou l’arrêt des doses), elle semble intéressante en traitement de 1ère intention dans la DM de l’adulte.
Pour la peau : éviter le soleil + protection solaire, sinon Hydroxychloroquine et chloroquine,
Méthotrexate, Ig en IV à haute dose
Pour la calcinose qui est débilitante anticalciques tel que diltiazem.
Traitement chirurgical : parfois pour ablation des calcinoses
Complications : calcinose chez enfants et adolescents, contractures.
Pronostic  : décès possible par atteinte musculaire ou cardio-pulmonaire ou malignité associée.
Rémission spontanée dans 20% des patients, près de 5 % présentent une évolution fulminante
Forme juvénile considéré comme une vascularite
Etiologie : infectieuse ? Auto-immune (anomalie immune T, hypogammaglobulinémie, déficit en IgA, déficit en C2)
Clinique : anorexie, fatigue, fièvre, amaigrissement, faiblesse musculaire (des ceintures, symérique, bulbaire y compris des muscles respiratoires, douleurs musculaires. Signes cutanés (85-100%) : papules de Gottron - rash périunguéal & péri-articulaire (80-100%), œdème /érythème sous-cutané et périorbitaire (60-90%), rash érythémateux malaire ou en V thoracique (30-40%), rash photosensible (5-40%), ulcérations (25%), rash héliotrope des paupières (10-15%), fibrose pulmonaire (80%), infarctus mésentérique (10-60%), calcinose (20-40%), arthralgies (7-38%), Raynaud (2-15%)
 
Diagnostic différentiel des myopathies inflammatoires :
A - Myopathies toxiques : éthanol, Chloroquine, hypocholestérolémiants, Cimetidine, ipecac, Cocaïne, penicillamine, Colchicine, procaïinamide, Corticostéroïdes, zidovudine (AZT).
B - Myopathies infectieuses : Virales (influenzae, EBV, VIH, VHB, Échovirus, Coxsackie), Bactériennes (Staphylococcus, Streptococcus, Clostridia, Legionellae), Parasitaires (toxoplasmose, trichinose, schistosomiase, cysticercose...).
C - Maladies endocriniennes : Hypo / hyperthyroïdie, Syndrome de Cushing, Maladie d’Addison.
D - Affections neuromusculaires : Dystrophies musculaires / myotoniques, Amyotrophie spinale, Myasthénie et syndrome de Lambert-Eaton, Sclérose latérale amyotrophique (SLA).
E - Myopathies métaboliques : Myopathies mitochondriales. Anomalies du métabolisme des hydrates de carbone : Mc Ardle, déficit en phosphofructokinase, déficit en maltase acide, autres. Anomalies du métabolisme des lipides : déficit en carnitine, déficit en carnitine palmitoyl transférase. Anomalies du métabolisme des purines : déficit en myoadénylate déaminase : souvent héréditaire et asymptomatique avec des signes si stress additionnel dont médicaments. Faible proportion symptomatique intolérance à l’exercice + myalgie et crampes sans anomalie du ratio ammoniémie/lactate en test ischémique.
Absence de signes histologiques, se voit aux colortaions du tétrazolium, en bleu.
F - Anomalies électrolytiques : Hypokaliémie, Hypocalcémie, Hypercalcémie, Hypomagnésémie.
G - Divers : Pseudopolyarthrite rhizomélique, Sarcoïdose, maladie de Crohn, Collagénoses : LEAD, Sjögren, sclérodermie, maladie de Sharp, Vascularites, Neuromyopathie paranéoplasique, Syndrome éosinophilie-myalgie, Fibromyalgie.


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