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METASTASE


Les métastases cutanées (11) sont assez fréquentes (entre 0,7 et 10% des cancers viscéraux) et cette fréquence augmentera encore avec l'allongement de la durée de vie des malades cancéreux (2 ;3 ;203). . Leur identification présage d'un mauvais pronostic, rarement elles sont la manifestation initiale d'un cancer profond. Elles surviennent soit par extension à la peau de la tumeur sous-jacente, soit à distance par voie lymphatique ou sanguine (en particulier le scalp, avec incidence accrue de primitifs thyroïdiens ou rénaux), soit par greffe tumorale accidentelle après ponction ou acte chirurgical. Les sites de métastases cutanées les plus fréquents sont la paroi abdominale et le thorax, le cuir chevelu (rôle de la vascularisation très développée) et la région cervicale. En outre, les métastases cutanées sont plus fréquentes dans la peau de la région du carcinome primitif : thorax dans les carcinomes pulmonaires et mammaires, et paroi abdominale en cas de carcinome gastro-intestinal.
Celles du scalp peuvent se présenter comme une alopécie néoplasique (surtout si sein), celles de l'ombilic ou nodules de soeur Mary Joseph (colon, estomac, ovaire,pancréas).
Les métastases se présentent le plus souvent comme des nodules cutanés, parfois comme des lésions inflammatoires, cicatricielles, bulleuses, parfois isolées, souvent multiples, elles imitent rarement un granulome annulaire, condylome, ulcère, zona, inclusion épidermique
Lorsque le cancer d'origine est connu, le diagnostic est facile, même si celle-ci est moins différenciée que la tumeur primitive. Lorsque la métastase est prévalente, l'interprétation tient compte du sexe, de l'âge et du siège de la lésion. Les cancers qui métastasent volontiers par voie sanguine (poumon, rein etc... ) donnent plus souvent des métastases révélatrices et situées à distance que les cancers lymphophiles où les métastases sont souvent tardives et locorégionales (sein, tube digestif).
Leur fréquence de survenue est évaluée entre 1 et 4 % pour l'ensemble des cancers
Chez la femme, les carcinomes mammaires représentent de loin l'étiologie la plus fréquente (69%), suivis du colon (9%), mélanome (5%), ovaires (4%), poumons (4%). Chez l'homme, les adénocarcinomes d'origine pulmonaire et rectocolique prédominent, suivis du mélanome (13%), bouche (12%). Les métastases par mélanome sont fréquentes dans les deux sexes et les métastases par carcinome spinocellulaire ne sont pas rares surtout chez l'homme. La thyroïde, les surrénales, l'endomètre, la prostate et le mésothéliome sont moins fréquents. Les cancers à fort tropisme cutané sont le mélanome (45% des métastases cutanées), sein (30%), sinus (20%), larynx (16%), bouche (12%). La fréquence est de 3 à 9%, 5,3 % dans une méta-analyse.
Lorsque la tumeur secondaire est peu différenciée, l'identification de son origine est souvent très difficiles C'est alors que les techniques immunohistotochimiques sont d'une aide précieuse(CK7, CK20, PSA, TTF-1,ACE). Dans l'ensemble, l'apparition des métastases cutanées s'accompagne d'une survie de courte durée.
Les plus fréquentes des métastases cutanées qui simulent des lésions primitives cutanées sont celles à différenciation ductale (en particulier les carcinomes annexiels microkystiques, les hidradénocarcinomes et les adénocarcinomes eccrines/apocrines), les tumeurs à cellules claires prédominantes (xanthomes, carcinomes trichilemmaux, hidradénocarcinomes, carcinomes sébacés) et les tumeurs mucineuses. Ces dernières peuvent simuler un carcinome provenant du sein, du tractus gastro-­intestinal, du poumon, du rein ou de l'ovaire.
Les métastases de carcinoïdes pulmonaires sont comme les médullaires de le thyroïde TTF1 +, synaptophysine et chromogranine +, la TCT est donc utile entre les 2 diagnostics. CDX2 est + dans plus de 90% des carcinoïdes du grêle, mais se voit parfois dans d'autres carcinoïdes.
Les métastases d'origine mammaire peuvent être difficiles à différencier de tumeurs annexielles, mais près de 75% sont GCDFP-15 + et RE souvent +

Table 1RE, RP, BRST-2, EGFR, CK5/6, p63 et CK7 dans les métasases cutanées mammaires versus tumours adnexielles
 
sein
Autres métas cutanées
Tumeurs Annexielles
RE
7-73%
 
15-21%
RP
27-100%
 
19-54%
BRST-2
43-71%
9%
9%
EGFR
17%
 
81%
CK5/6
0-47%
10-44%
91-97%
p63
0
0-22%
91-100%
CK7
100% (diffuse)
78% (diffuse)
59% (focal)

Clinique : Dans la plupart des cas, il s'agit d'un nodule sous-cutané indolore, arrondi, dur, mobile, recouvert d'un épiderme inflammatoire adhérent ou normal, couleur chair, parfois rouges car très vascularisés (rein, thyroïde). Parfois aspect cicatriciel.. Ces nodules sont de taille variable (quelques mm à plusieurs cm), parfois douloureux. Leur extension progressive peut se -faire vers l'aponévrose musculaire en profondeur, ou en surface avec apparition d'une ulcération souvent nécrotique surinfectée croà»teuse, parfois malodorante. Le nombre de ces métastases et leur topographie (proximité de la tumeur primitive) sont notés Pour la surveillance de l'évolution sous traitement.
La lymphangite carcinomateuse a un aspect caractéristique : vaste nappe érythémateuse ou violacée chaude, parfois prurigineuse. Elle survient dans le territoire cutané adjacent à la tumeur primitive (sein, tumeurs génitales de la femme). Le diagnostic différentiel principal est la dermite streptococcique. Les localisations cutanées des leucémies ont l'aspect de petites macules érythémateuses.

Histologie : certains critères sont évocateurs : perméations vasculaires, prédominance dans le derme profond e t tissu sous-cutané, en lobules arrondis avec grenz-zone, sans rapport avec l'épiderme. Histologie : la connexion avec l'épiderme ou une composante au sein de l'annexe cutanée (contingent in situ), une lésion ancienne ou la présence d'un reliquat bénin plaident habituellement pour une lésion primitive. A l'opposé, des lésions multifocales, d'apparition rapide, des antécédents, des nodules dermo-hypodermique bien circonscrits avec grenz-zone, sans rapport avec l’épiderme, une nécrose centrale, une invasion vasculaire et certains sièges (comme l'ombilic) suggèrent des métastases. Les tumeurs annexielles et les adénocarcinomes pulmonaires sont tous deux habituellement CK7+/CK20-. La CK5/6 est exprimée par la plupart des tumeurs annexielles cutanées primitives et seulement par une minorité d'adénocarcinomes métastatiques. L'expression de la CK7 se voit dans les tumeurs annexielles cutanées primitives et les métastases cutanées (poumon et sein), mais elle est surtout focale dans les tumeurs primitives par rapport à la positivité forte et diffuse dans les métastases. La p63 est exprimée par les cellules épidermiques et par les cellules basales des glandes, cellules myoépithéliales et épithéliums transitionnels, prostatiques et respiratoires. La p63 est exprimée par les tumeurs annexielles cutanées trichilemmales, eccrines et apocrines dans plus de 25% des cellules (pas dans les cellules mucineuses qui sont négatives) mais n'est pas exprimée par la plupart des métastases cutanées d'adénocarcinomes (sein, poumon ou tractus gastro-intestinal). Les métastases d'adénocarcinomes cutanés conservent leur expression de p63.
Les métastases d’origine rénale sont parmi les plus fréquentes de celles d’origine urologique, elles sont parfois très vascularisées imitant un granulome pyogénique et posent des problèmes de diagnostic différentiel avec des primitifs cutanés.
- hidradénome à cellules claires (mais lumières glandulaires et aspect apocrine et squamoïde, peu vascularisé, CK6/18 +, CK7 +, CK8/18 +, CK5/6 +. La métastase rénale est vimentine + et CD10 + (se voit aussi dans les tumeurs sébacées mais pas les autres tumeurs annexielles. - dermatofibrome à cellules claires (1% des cas), mais les cellules claires ne sont présentes que focalement, marqueurs épithéliaux -.
- Sarcome à cellules claires et mélanomes à cellules claires : S100, MelanA, et HMB45 tous + kératine -.
Le CD 10 est exprimé à la fois par les carcinomes à cellules rénales et par les lésions cutanées (naevi sébacés et à cellules ballonnisantes, et xanthomes). L'antigène du carcinome à cellules rénales (anticorps RCC) est relativement spécifique des carcinomes rénaux à cellules claires (80 à 85%), PAX-2 + nucléaire dans 85% versus 70% de RCC + membranaire, mais le PAX 2 est + spécifique (10% de tumeurs à cellules claires non rénales (dont carcinome à cellules claires de l’ovaire) vs 50% pour RCC) Am J Surg Pathol. 2008 Oct ;32(10):1462-7
Dans le diagnostic différentiel primitif annexiel cutané vs métastase : la p63 est sensible (91%) dans les primitifs, la CK15 est la plus spécifique (98% mais sensibilité faible de 40%), intérêt du D2-40. La positivité de ces 3 marqueurs est en faveur d’un primitif cutané annexiel Mod Pathol. 2010 May ;23(5):713-9.
Immunohistochimie : La podoplanine est négative alors qu'elle est positive dans la plupart des primitifs annexiels ou non (198).
Traitement : est fonction de la nature de la tumeur primitive. Les données sont indicatives : Pour les métastases de petite taille et en nombre limité, l'exérèse chirurgicale et / ou la radiothérapie (si la tumeur est radiosensible) peuvent être indiquées.
Les métastases inextirpables peuvent être traitées par radiothérapie si la tumeur est radiosensible ou dans un but antalgique ou psychologique. Dans tous les cas une chimiothérapie sera discutée en fonction de la nature de la tumeur. Des soins locaux antiseptiques sont indispensables dans les tumeurs nécrosées, parfois associés aux antibiotiques par voie générale et aux antalgiques.
Les localisations cutanées des leucémies relèvent de la chimiothérapie. Le choix des médicaments est fonction du type de la leucémie
Métastases cutanées de sarcome Cancer. 2011 Oct 11, rares < 0.25% des sarcomes, moyenne de 49 ans, H/F = 1, le plus souvent par léiomyosarcome (43% des cas), le + souvent à la tête et cou (51%) et scalp (38%), avec un délai moyen de 48 mois, métastases souvent multiples (81% dont les ¾ avec métastases ailleurs diagnostiquées avant les métastases cutanées). 45% de décès, 37% vivants évolutifs, le reste perdu de vue , survie moyenne de 80 mois au diagnostic du primitif de 45 mois après 1ère métastase et 27 mois après métastase cutanée.

Métastases des mélanomes malins : Le mélanome peut métastaser partout, parfois de façon rapide, parfois tardive (15-20 ans après l'exérèse de la lésion initiale), par ordre de fréquence décroissante dans : le poumon, foie, ganglions, peau, cerveau ou des organes rarement atteints tels le coeur, rate et tube digestif (possibilité d'occlusion). La métastase peut être inaugurale. Les métastases achromiques sont de diagnostic difficile sans anamnèse ni immunohistochimie, le primitif occulte ou régressif (rechercher des cicatrices pigmentées ou non) peut ne pas être retrouvé dans 7 à 8% des cas de métastases inaugurales. La mélanurie signe une diffusion majeure. Rares cas de primitifs ganglionnaires sur naevus ganglionnaire.

Les métastases cutanées sont fréquentes, uniques ou multiples (efflorescences cutanées sur tout un membre après blocage spontané (par des métastases ganglionnaires) ou iatrogène (après un curage) du drainage lymphatique régional), parfois disséminées sur tout le corps. Petits nodules hémisphériques fermes enchâssés dans la peau, qui peuvent être pigmentés ou achromiques pouvant se multiplier grossir, devenir volumineux et s'ulcérer. Ces métastases peuvent imiter un nÊvus bleu (mais atypies et mitoses) (78),ou un mélanome primitif (57 ;79-81)
Histologie : forme classique (> 75% des cas) dermique ou dermo-hypodermique sans connexion avec l'épiderme et forme épidermotrope qui imite un primitif multifocal. Le plus souvent monomorphe (aspect monoclonal), sans stroma-réaction inflammatoire. Le caractère atypique des cellules est marqué avec de nombreuses mitoses, voire de la nécrose cellulaire, des emboles néoplasiques. Fréquence d'une "collerette épidermique" analogue au coup d'ongle des NM de part et d'autre du foyer tumoral. Mais ceci n'est pas obligatoire et la métastase peut ressembler à un primitif, le CD 117 qui est + dans les mélanomes mais qui diminue dans les métastases (58), n'set pas utile dans le diagnostic différentiel car les valeurs se chevauchent trop (1/3 des primitifs ne présentent que d'exceptionnelles cellules + alors que 15% des métastases sont CD117+ (57).


(7) Elder DE, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, Jr.Elder DE, Elenitsas R, Jaworsjy C, Johnson BJ, eds. Lever's histopathology of the skin. 8th edition ed. Philadelphia : Lippincott raven ; 1997.

(8) Murphy GF, Elder DE.Rosai J, Sobin LH, eds. non melanocytic tumors of the skin. Third series ed. Washington : Armed forces institute of pathology ; 1991.

(57) Guerriere-Kovach PM, Hunt EL, Patterson JW, Glembocki DJ, English JC, III, Wick MR. Primary melanoma of the skin and cutaneous melanomatous metastases : comparative histologic features and immunophenotypes. Am J Clin Pathol 2004 ; 122(1):70-77.

(58) Montone KT, van Belle P, Elenitsas R, Elder DE. Proto-oncogene c-kit expression in malignant melanoma : protein loss with tumor progression. Mod Pathol 1997 ; 10(9):939-944.

(78) Busam KJ. Metastatic melanoma to the skin simulating blue nevus. Am J Surg Pathol 1999 ; 23(3):276-282.

(79) Bengoechea-Beeby MP, Velasco-Oses A, Mourino FF, Reguilon-Rivero MC, Remon-Garijo L, Casado-Perez C. Epidermotropic metastatic melanoma. Are the current histologic criteria adequate to differentiate primary from metastatic melanoma ? Cancer 1993 ; 72(6):1909-1913.

(80) Heenan PJ, Clay CD. Epidermotropic metastatic melanoma simulating multiple primary melanomas. Am J Dermatopathol 1991 ; 13(4):396-402.

(81) Abernethy JL, Soyer HP, Kerl H, Jorizzo JL, White WL. Epidermotropic metastatic malignant melanoma simulating melanoma in situ. A report of 10 examples from two patients. Am J Surg Pathol 1994 ; 18(11):1140-1149.
(123) Benderitter Th, Lebreuil G. Cutaneous metastases. Rev Fr Lab 1987 ;(166):65-76.
(198) Othman M, Basturk O, Groisman G, Krasinskas A, Adsay NV. Squamoid cyst of pancreatic ducts : A distinct type of cystic lesion in the pancreas. Am J Surg Pathol 2007 ; 31(2):291-297.

http://www.emedicine.com/derm/topic263.htm
http://www.atlas-dermato.org/atlas/Metastasefin.htm


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