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Carcinome basocellulaire


Le Carcinome basocellulaire (1-6) Arch Pathol Lab Med.2014 Jun ;138(6):759-87 Il s’agit de la forme la plus fréquente de carcinome cutané (60 à 80%) essentiellement en zone exposée, le risque de survenue semblant proportionnel au nombre d’unités pilo-sébacées comme pour le carcinome malpighien (quasi inexistant à la paume des mains ni à la plante des pieds (où les seules annexes cutanées sont des glandes sudoripares eccrines)). L’incidence est accrue chez les sujets de teint clair (blond, roux, à yeux bleus ou verts) et très faible chez les sujets à peau sombre. Les facteurs de risque sont des tâches de rousseur et des coups de soleil, une exposition solaire importante durant l’enfance, ainsi que des antécédents familiaux de cancers cutanés (7). De rares formes ont été décrites chez des enfants ou des adolescents jeunes (8 ;9), l’incidence croît avec l’âge en particulier chez les personnes âgées (ceci explique l’incidence croissante de cette pathologie (10)). Contrairement aux carcinomes spinocellulaires, peu de lésions précurseurs sur lesquelles un carcinome basocellulaire risque de se développer. Cela peut néanmoins s’observer dans les territoires non exposés au soleil dans le contexte d’un nævus sébacé de Jadassohn (11), dans les membres inférieurs en association avec une stase veineuse chronique (ulcères de jambes et plaies chroniques) ou d’autres pathologies préexistantes, suite à une intoxication à l’arsenic, exposition aux rayons X (La radio-induction de carcinomes basocellulaires doit systématiquement faire rechercher une maladie par instabilité chromosomique (syndromes de Gorlin, de Bloom, de Zinsser-Fanconi)), à des goudrons et hydrocarbures polycycliques, lésions cutanées, cicatrices de varicelle, de tatouage, cicatrices de transplantation cutanée ou immunosuppression.

L’immunosuppression est un facteur de risque de tumeurs malignes cutanées, ainsi après transplantation d’organe (12). Lors du SIDA les cancers cutanés les plus fréquents restent le sarcome de Kaposi (prévalence de 6%) et le carcinome basocellulaire (CBC)(prévalence de 2%). L’incidence des autres cancers semble plus importante que dans la population générale avec des facteurs de risque classiques, phénotype clair, histoire familiale, exposition au soleil importante, une infection concomitante au HPV lors du SIDA semble être un cofacteur de risque.

Le CBC touche surtout la tête et le cou (82%), tronc (11,5 %), membres > (3,1 %), membres < (2 %), organes génitaux (0,2 %), âge moyen autour de 65 ans (0,27 % entre 0 et 19 ans, 5,2 % entre 20 et 39 ans, 27 % entre 40 et 59 ans, 51,9 % entre 60 et 79 ans, 15,6 % au-delà de 80 ans (1,6 % d’âges inconnus)

Sur SIDA prédominance sur le tronc et à un âge plus jeune (54 % chez < 40 ans), il est cliniquement plus agressif et d’évolution plus rapide.

Incidence de 475 10-5 (homme) et 250 10-5 (femme)

Les traitements restent standard, le risque de récidive reste important, particulièrement pour le CSC, et nécessite très souvent de larges dissections (13).

Les pathologies génétiques prédisposantes sont le Xeroderma pigmentosum, albinisme, syndrome de Gorlin  (CBC naevoïde), hamartomes verruco-sébacés, syndrome du naevus basocellulaire unilatréal linéaire, syndrome de Bazex (transmission dominante lié à l’X, due à une anomalie génique localisée en Xq24-q27 (MIM 301845), atrophie du derme folliculaire avec ostia folliculaires élargis, déprimés, basocellulaires multiples dès la 2ème et 3ème décennies, hamartomes folliculaires basaloïdes et trichoépithéliomes, hypotrichose congénitale et, de façon plus inconstante, des grains de milium et une hypohidrose) (14). Le syndrome de Rombo en est une variante, autosomique dominante avec atrophodermie vermiculée sans hypohidrose.
Patients avec mutations germinales hétérozygotes de BRCA1-associated protein 1 (BAP1), gène suppresseur de tumeur en 3p21 avec risque accru de mélanomes cutanés et uvéaux, de lésions cutanées mélanocytaires atypiques et épithélioïdes (dans lesquels on retrouve une perte de BAP1 y compris en nucléaire en immunohistochimie), adénocarcinome pulmonaire, mésothéliome, carcinome à cellules claires du rein. On peut rechercher une délétion, mutation / inactivation de BAP1 en immunohistochimie sur des lésion cutanées.
Dans une étude de 2 patients avec multiples basocellulaires et mutation germinale de BAP1, comparés à des basocellulaires lambda, ceux liés au syndrome montrent une perte nucléaire de BAP1 qui n’existe pas dans 97% des cas contrôles Am J Clin Pathol. 2015 Jun ;143(6):901-4.

Clinique   : de croissance lente, asymptomatique jusqu’à l’apparition d’ulcères et saignements. En zones photoexposées (visage et cou dans 90% des cas), pas d’atteinte des muqueuses. Lésions élémentaires : perle épithéliomateuse : petite élevure rosée, translucide, unique ou multiple, de taille variable (1à 5 mm), souvent en périphérie de la lésion, télangiectasies, ourlet filiforme (petit bourrelet induré soulignant les limites de la lésion).

Les lésions au début sont peu caractéristiques, polymorphes et persistantes (aspect érythématosquameux, ébauches de perles, coups d’ongles) et évoluent vers des formes plus typiques :

CBC superficiel (anciennement pagetoïde) : Siégeant avec prédilection sur le tronc (zone couverte), il se développe lentement (extension centrifuge) et forme des placards peu épais, érythémato-squameux à bordure fine, perlée inconstante (perles le plus souvent non visibles). Les lésions sont parfois multiples. Image

CBC nodulaire : papule ou nodule lisse, grisâtre, translucide traversé par des télangiectasies, correspondant à la perle. Avec l’évolution, taille variable avec une périphérie constituée de perles. Image , #1

CBC sclérodermiforme : plaque dure, blanc-jaunâtre, cirrheuse, assez bien circonscrite, infiltrée et enchâssée dans le derme, ressemblant à une plaque de morphée (sclérodermie localisée), fréquente au niveau du front et des tempes. L’infiltration est souvent importante. Cette lésion d’évolution lente peut devenir volumineuse.

Ces 3 sous types principaux peuvent se pigmenter et/ou s’ulcérer

Les types suivants ne sont plus reconnus que comme des variantes :

CBC pigmenté (tatoué) : lésion grisâtre, bleutée ou noire du fait de la présence de pigments mélaniques et qui peut simuler un mélanome. Image : Pigmenté

CBC ulcéreux : fréquente dans les plis : sillons naso-géniens et plis rétroauriculaires, lésion ulcérée, bordée ou non par un bourrelet perlé. Les formes à bord lisse sont appelées par beaucoup d’auteurs, ulcus rhodens. L’évolution locale peut être très déstructive dans la forme térébrante, mettant parfois en jeu le pronostic vital.

Images : #1, #2, #3, #4, #5, #6#7, Morphée,Nodulaire, Récidivant, Basal Cell Carcinoma Nevus Syndrome #0, , extensif, #0, #1, #2, #3,

Histologie : Tumeur constituée d’amas cellulaires massifs ou trabéculaires, de petites cellules basophiles. Les cellules périphériques sont cubiques ou cylindriques, nettement individualisées, alignées en palissade. Les cellules centrales sont rondes ou ovales, parfois polyédriques et agencées en puzzle ; généralement, elles sont agencées sans ordre, ont des limites cytoplasmiques floues sans filaments d’union. Images de régression avec zones de nécrose aseptique formant des pseudokystes, une dégénérescence de la jonction des amas tumoraux avec le stroma avec accumulation de matériel mucoïde, une dégénérescence amyloïde avec accumulation de dépôts d’amylose secondaire dans les masses tumorales et autour.

Une stroma-réaction conjonctive et inflammatoire accompagne la tumeur.

Au contact des lobules tumoraux il y a habituellement plusieurs couches de fibrocytes et un peu plus à distance des infiltrats cellulaires lymphocytaires et plasmocytaires avec différenciation dans 2 % des cas de centres germinatifs (réactions lymphadénoïdes). Images

On distingue différentes formes de carcinome basocellulaire :

Les formes indifférenciées dans lesquelles un groupe de comportement indolent (formes superficielles et nodulaires) et un groupe agressif (formes infiltrantes, sclérosantes, métatypiques)

Les formes différenciées : le carcinome basocellulaire kératinisant avec un aspect de BCC nodulaire (îlots ronds à kératinisation centrale, parfois calcifiée), la forme infundibulokystique, folliculaire, pléomorphe, à différenciation sudoripare ou sébacée, la forme de Pinkus.

Le carcinome basocellulaire survient à partir de cellules basales de l’épiderme et des unités pilo-sébacées et se différencie incomplètement vers des structures annexielles. Présence d’un attachement épidermique présent dans la quasi-totalité des cas. Les aspects histologiques sont très variables, solides, kystiques, adénoïdes, kératosiques, pigmentés, infiltrants et sclérosants.

Images  : #1, #2,

La forme kératosique représente probablement une différenciation pilaire et doit être différenciée de l’ainsi nommé carcinome basosquameux. De façon classique le carcinome basocellulaire est constitué d’une prolifération de cellules basaloïdes, basophiles, en lobules, bourgeons avec possibilité de mitoses et de nécrose avec des palissades périphériques entourées par un stroma lâche avec présence de matériel myxoïde, des artéfacts de rétraction, de la mucosécrétion à l’interface entre le stroma et la tumeur.

Ces carcinomes basocellulaires peuvent être tatoués par des pigments mélaniques (dépôts de gros amas de mélanine dans le stroma et dans les zones de régression ou de nécrose (carcinome tatoué) ; plus rarement il y a une prolifération de mélanocytes dendritiques associée à la prolifération de cellules basaloïdes). Possibilité de retrouver du matériel amyloïde intercellulaire. Dans quelques cas présence de cellules ovales ou fusiformes à cytoplasme éosinophile hyalin pouvant correspondre à une différenciation myoépithéliale. Possibilité d’une activité mitotique importante avec parfois des mitoses atypiques, d’atypies nucléaires marquées avec possibilité de cellules monstrueuses ou de cellules géantes malignes, ces aspects ne présentant pas d’impact pronostique particulier. On ne retrouvera que rarement une infiltration périnerveuse. Le stroma peut montrer une prolifération fibroblastique, une dégénérescence cylindromateuse, des calcifications, une ossification du stroma, une inflammation péritumorale.

Variantes histologiques : 4 catégories sont reconnues selon l’ANAES

- forme superficielle : survient dans une peau avec un épiderme fin et des poils rares comme celle du tronc avec nids tumoraux appendus à l’épiderme et/ou follicules pileux, constitué de cellules basaloïdes à noyaux en palissade en périphérie, , artéfacts de rétraction fréquents, qui séparent les cellules tumorales du stroma. Souvent les foyers tumoraux sont multiples, séparés par des intervalles de peau normale. Images  : #1

- forme nodulaire : présence dans le derme d’un ou plusieurs massifs ou lobules, larges, bien limités, de cellules basaloïdes à noyaux agencés en palissade en périphérie, artéfacts de rétraction fréquents. Images  : #1, Images + texte en allemand, #2, #3, #4, #5, #6

- forme infiltrante : correspond aux formes trabéculaire et micronodulaire (induration mal limitée en plaque, présente des nodules plus petits, plus dispersés, plus profonds), foyers mal limités de petite taille, d’architecture variable, dermiques ou dermo-hypodermiques, l’agencement palissadique est discret ou absent. Dans la forme micronodulaire, multiples foyers formant des nodules bien limités. Images  : #1, #2

- forme sclérodermiforme : lésion mal limitée, infiltration du derme voire hypoderme ou tissu sous-cutané. Agencement en cordons, travées effilées, parfois avec une seule assise cellulaire, cellules tumorales peu différenciées, pas de palissades, mal limités dans un stroma cellulaire scléreux, pas d’agencement palissadique, peu d’artéfacts de rétraction. Ces différents sous types peuvent s’associer. Images  : #1, #2, #3, #4

On distingue également le carcinome métatypique ou basosquameux  : forme de carcinome basocellulaire avec évolution kératinisante plus ou moins marquée comportant des cellules squameuses atypiques à l’intérieur des lobules tumoraux avec des ponts intercellulaires et des perles cornées. La métatypie peut apparaître spontanément lors de récidives successives du même carcinome ; elle peut être induite ou facilitée par des irradiations X subthérapeutiques. Dans le carcinome basocellulaire kératinisant, on observe une transition abrupte entre les cellules basaloïdes et la kératine sans cellule squameuse évidente. Cette forme est plus agressive avec une croissance locale plus extensive et une capacité métastatique plus importante (15). En effet la plupart des carcinomes basocellulaires métastatiques décrits font partie de cette catégorie (16). Pour les auteurs de l’AFIP, cette forme correspond à une collision de carcinome basocellulaire et de carcinome squameux.

Les formes suivantes ne sont plus reconnues

- formes kystiques : secondaire de la nécrose

- formes adénoïdes : petites travées entrelacées en dentelles. Images   :

- formes sébacées : agrégats de cellules sébacées. Intermédiaires.

- Forme adamantinoïde : masse solide avec palissades périphériques, au centre noyaux allongés avec cytoplasme stellaire

- Forme à différenciation matricielle : îlots de cellules fantômes comme dans le pilomatrixome.

- forme granulaire : se caractérise par des cellules tumorales avec de nombreux granules cytoplasmiques comme dans la tumeur à cellules granuleuses.

- variante à cellules claires : (17) avec des cellules claires contenant d’assez volumineuses vacuoles cytoplasmiques avec dans de rares cas un aspect en cellules en bague à chaton. Images  : #0, #1, #2

Tumeur fibro-épithéliale de Pinkus  :

Clinique : association possible avec verrue séborrhéique et/ou basocellulaire classique.

Macroscopie : papillome charnu de croissance lente, pédiculé ou sessile, du tronc et des membres (peut se voir n’importe où), isolé ou multiple

Histologie  : variante polypoïde du carcinome basocellulaire dans laquelle le stroma est très abondant, la prolifération est agencée en fines travées irrégulièrement anastomosées, séparées par un stroma très abondant donnant un aspect pseudo-fibro-adénome. 2 types cellulaires : prédominance de cellules claires, petits groupes éparpillés de cellules sombres en palissades ou bourgeons. Ressemble à la verrue séborrhéique mais pas de perles cornées à kératinisation abrupte

- forme infundibulokystique : variante dans laquelle une différenciation sous forme folliculaire pileuse est plus marquée et avancée que dans la forme classique.

-  lymphadénome cutané  : forme du sujet d’âge moyen (39 ans), prédominant dans tête et cou, sous forme de papules indurées en dôme, d’évolution lente, ressemble au basocellulaire avec de multiples lobules arrondis de cellules basaloïdes avec des palissades et une importante stroma réaction lymphoïde s’étendant au stroma adjacent. Présence de nombreuses cellules à cytoplasme abondant amphophile à grands noyaux vésiculaires nucléolés (18 ;19). Images  : #0, #1, forme sébacée

- forme sarcomatoïde  : Une série de 11 cas avec différenciation ostéosarcomateuse a été décrite (20), chez des patients de 61 à 92 ans (médiane de 75 ans) (7 hommes, 4 femmes). Tumeurs nodulaires exophytiques (0.3-7 cm) de la tête (n=6), membre> (n=3), membre < (n=2). 7 patients vivants non évolutifs (suivi de 5 à 24 mois). NB : rareté des carcinosarcomes cutanés, la composante épithéliale est le plus souvent un basocellulaire, sinon un épidermoïde, tumeur annexielle cutanée ou de Merkel, la composante sarcomateuse peut être de tout type. La forme cutanée la plus fréquente est le basocellulaire avec ostyéosarcome avec une ostéoïde plus ou moins évidente Ann Pathol.2016 Apr ;36(2):155-8.
Histologie  : carcinome basocellulaire conventionnel avec des proportions variables de sarcome indifférencié ou ostéosarcome avec zone de transition dans la plupart des cas.
Diagnostic différentiel  : basocellulaire avec métaplasie osseuse (os sans atypie ni mitoses), syringome (canaux dans un stroma fibrohyalin) cutané, ostéosarcome extrasquelettique cutané et métastase cutanée d’ostéosarcome Ann Pathol.2016 Apr ;36(2):155-8.
Immunohistochimie  : positivité des kératines de faible poids moléculaire. Négativité pour l’EMA, ACE, CD117 (ces 3 Ac sont + dans les carcinomes annexiels, en particulier le carcinome adénoïde kystique cutané) et l’involucrine. La membrane basale entourant les nids tumoraux réagit avec la laminine et le collagène de type IV et V. De façon exceptionnelle on retrouve un marquage neuroendocrine positif. A noter également la positivité fréquente du BerP4 et bcl-2 + dans 67% des cas (21) que l’on n’observe pas dans les carcinomes malpighiens. L’EMA et chromogranine sont négatifs dans le carcinome basocellulaire et positifs dans le trichoépithéliome desmoplasique. Contrairement au carcinome basaloïde squameux (CBS), le carcinome basocellulaire avec métaplasie squameuse (CBCm) Arch Pathol Lab Med. 2013 Nov ;137(11):1591-8 est + souvent BerEp4 +, CK17 + et CK14 +, les CBCm sont diffusément + pour ces marqueurs dans 58% vs 0 % pour BerEP4 si CBS et 98% sont diffusément + pour CK17 et CK14 vs 8% si CBS. GATA3 Am J Surg Pathol. 2014 Jan ;38(1):13-22, Am J Clin Pathol.2014 Jul ;142(1):64-71. Positivité des récepteurs d’androgène dans 78% dans une petite série (Am J Dermatopathol 2005 ;27:91–95
Dans le diagnostic différentiel entre un carcinome basocellulaire et un carcinome neuroendocrine de type Merkel, ce dernier est EMA+ (85%), CK20+ (90%) et la CK est positive sous forme d’un granule juxtanucléaire.
Syndrome du nævus basocellulaire ou syndrome de Gorlin  :

Génétique  : la voie de signalisation hedgehog est impliquée dans les formes sporadiques comme dans les dormes syndromiques, ainsi que des mutations de p53 + rarement de p145ARF et p16INK4A. Mutations de MC1R (melanocortin 1 receptor) qui se lie à la alpha MSH aboutissant à la synthèse d’une mélanine non photoprotectrice (phéomélanine), responsable de risque accru de mélanome, carcinome épidemoïde et basocellulaire.

 

 

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