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NEVRITE LEPROMATEUSE


Névrites lépreuses : Les neuropathies de la lèpre s’installent insidieusement. Rarement douloureuses, souvent révélées lors de traumatismes / brûlures indolores qui révèlent l’analgésie pathologique, ou lors de la survenue des troubles trophiques classiques, très tardifs.
Rarement, une névrite aiguë douloureuse fait découvrir un nerf hypertrophique douloureux et palpable, évocateur du diagnostic. Les lésions cutanées spécifiques, macules et lépromes, révèlent la lèpre dans plus de la moitié des cas. Elles sont presque constantes dans les formes lépromateuses. La présence de zones limitées de perte de sensibilité, de perte de sudation ou d’alopécie, l’apparition d’une paralysie faciale, d’une tache achromique ou d’une zone d’atrophie cutanée, peuvent venir également révéler l’affection. Il peut en être de même de l’apparition de l’hypertrophie douloureuse d’un tronc nerveux. Les maux perforants plantaires ou d’autres troubles trophiques sont des manifestations très tardives.
Pertes de sensibilité : parfois étendues, tout en respectant les plis cutanés. Au début : relative conservation de certains modes de sensibilité, avec atteinte prédominant sur le tact fin, les sensibilités thermique et douloureuse, tandis que la stéréognosie est conservée, si bien que les sujets peuvent toujours utiliser leurs membres malgré l’anesthésie cutanée. Les régions froides de l’organisme paraissent plus affectées. Parfois, la perte complète des sensibilités thermique et douloureuse contraste avec la conservation du tact. Dans la plupart des cas, toutes les sensibilités superficielles sont affectées.
Les gros troncs nerveux peuvent être également affectés, en particulier le nerf cubital et le nerf sciatique poplité externe. Le médian, le tibial postérieur, la branche superficielle du nerf radial sont un peu moins souvent atteints. Au niveau de la tête, le grand auriculaire et le nerf facial sont les plus touchés.
La perte de sensibilité peut avoir une distribution en îlots, de forme et de nombre variables, qui peuvent se superposer ou non à des macules. Ces manifestations, qui peuvent rester stables pendant des années, peuvent s’associer à d’autres manifestations telles qu’anhidrose, alopécie ou aréflexie vasomotrice.
Hypertrophie des troncs nerveux : chez un tiers des patients, parfois bien avant la survenue de troubles sensitifs dans le territoire correspondant. Les nerfs du plexus cervical superficiel, la branche sus-orbitaire du trijumeau, ou les gros troncs des membres dont le cubital au-dessus du coude, le nerf radial superficiel, au bord externe de la partie inférieure de l’avant-bras ou le nerf sciatique poplité externe sont souvent concernés. Parfois associée à des picotements / douleurs spontanées, rarement provoquées par la palpation du tronc nerveux hypertrophié. Le nerf peut être régulièrement épaissi ou donner une impression moniliforme.
Il existe d’autres causes d’hypertrophie nerveuse : neuropathies hypertrophiques héréditaires, amylose et neurofibromatose. L’hypertrophie nerveuse manque souvent dans les formes tuberculoïdes, et peut même être remplacée par une atrophie des troncs nerveux devenus complètement fibreux.
Troubles moteurs et amyotrophie : tardifs qui évoluent de pair, parfois, l’amyotrophie est + marquée que le déficit. Ils prédominent dans les territoires du nerf médian et du cubital à la main avec atrophie de type Aran-Duchenne caractéristique quand elle s’associe à des mutilations digitales.
Aux MI, c’est le territoire du nerf sciatique poplité externe qui est le plus touché.
Amyotrophie et troubles moteurs progressent de façon grossièrement symétrique.
L’habituelle conservation des ROT des membres touchés par des troubles sensitifs et trophiques majeurs peut surprendre.
En dehors du faciès léonin dû à l’infiltration cutanée, une paralysie faciale avec lagophtalmie uni- ou bilatérale, sans atteinte des autres muscles innervés par le facial, est classique. L’anesthésie cornéenne associée est souvent à l’origine de troubles trophiques.
Troubles trophiques des extrémités : maux perforants plantaires fréquents et classiques suite aux microtraumatismes indolores facilités par la conservation d’une force suffisante pour marcher.
La perte de sensibilité de protection des extrémités des membres conduit à des blessures indolores, des infections répétées, et au développement de déformations comme dans les neuropathies sensitives d’autre origine, diabétique souvent, ou dans l’indifférence congénitale à la douleur. Fractures pathologiques et ostéolyses distales sont souvent bilatérales, et ont une évolution centripète, affectant progressivement les phalanges, les métacarpiens et métatarsiens, à l’origine des déformations classiques des extrémités.
L’atrophie concentrique progressive constatée radiologiquement intéresse les surfaces articulaires et progresse sans causer de réaction osseuse.
Le mycobacterium leprae présente une affinité marquée pour les nerfs périphériques dans tous les formes et stades de la lèpre. La réponse tissulaire est en grande partie déterminée par la résistance de l’hôte, le bacille en lui-même étant de faible pathogénicité. L’expression d’un gêne autosomique récessif unique peut déterminer la susceptibilité en soi à la maladie alors que la progression de celle-ci et la réaction histologique seraient plutôt associées aux gènes du complexe majeur d’histocompatibilité. Les réactions tissulaires à la lèpre sont classées dans le spectre allant de la forme tuberculoïde pure à la forme lépromateuse pure.
Dans la forme tuberculoïde : Souvent, la destruction du contenu endoneural est telle qu’il ne reste pratiquement plus de fibres. La forte réaction d’immunité cellulaire aux Ag de M. leprae avec positivité de la réaction de Mitsuda, limite la prolifération bacillaire avec des lésions de lèpre tuberculoïde moins disséminées que celles de la lèpre lépromateuse. Lésions des nerfs souvent peu nombreuses et asymétriques, souvent près de lésions cutanées hypo- ou anesthésiques, hypopigmentées.
Réaction inflammatoire marquée avec lésions précoces, parfois confinées à un seul tronc nerveux près de la porte d’entrée du bacille avec un nerf sous-cutané épaissi avec disparition partielle de l’architecture fasciculaire du nerf par de multiples granulomes confluents, cette réaction pouvant être marquée au point de ne plus permettre la reconnaissance du nerf avec nécessité de recourir à la PS100 et à l’EMA pour mettre en évidence des cellules périneurales et de Schwann résiduelles. Possibilité de nécrose caséeuse. La découverte de bouquets nerveux normaux ou quasi normaux dans un granulome exclut la lèpre. Dans cette forme les bacilles sont très peu nombreux, difficiles à mettre en évidence aux colorations classiques. Ils peuvent par contre être mis en évidence par PCR.
La forme lépromateuse est due à une anergie sélective au bacille et à ses Ag par déficit de l’immunité à médiation cellulaire et diminution de la production d’IFN gamma avec prolifération bacillaire marquée dans les macrophages dermiques, une extension hématogène, voire une colonisation des nerfs sous-cutanés. Une atteinte bilatérale diffuse et symétrique des nerfs apparaît, des nerfs hypertrophiques peuvent fonctionner normalement pendant une durée variable.
Dans cette forme de pathologie il se développe de façon tardive une polynévrite symétrique avec une perte de la sensibilité atteignant les jambes, épargnant les plantes des pieds, atteinte aussi de la sensibilité de la face dorsale des avant-bras, des oreilles, du nez et de la région supra-orbitale, nombreuses lésions cutanées avec macules, papules et nodules + infiltration et épaississement de la peau. L’hypertrophie des troncs nerveux peut conduire à des lésions mécaniques supplémentaires dans les défilés anatomiques, comme la gouttière épitrochléoolécrânienne pour le nerf cubital.
Les nerfs hypertrophiques sans déficit sensitif dans le territoire correspondant ont une structure générale conservée, avec lésions inflammatoires très asymétriques, certains fascicules étant massivement atteints tandis que d’autres, voisins, sont respectés. A la coupe, l’atteinte est irrégulière, certains fascicules nerveux sont très fortement infiltrés et 50 à 75 % d’histiocytes spumeux, lymphocytes T8-suppresseurs et un nombre variable de plasmocytes avec mise en évidence de grands nombres de bacilles dans les macrophages, des cellules de Schwann et des cellules périneuriales. Possibilité d’évolution vers une fibrose avec atrophie des bouquets nerveux. A noter que les bacilles peuvent persister des années après un traitement cliniquement efficace. L’atteinte nerveuse est due essentiellement à une perte axonale, à une démyélénisation. Le périnèvre est fréquemment très atteint avec lamination par des macrophages spumeux et séparation de plusieurs couches périneuriales avec aspect en pelure d’oignon.
Des lésions de vascularite peuvent s’observer dans les nerfs cutanés, dans la lèpre de type érythème noueux avec une atteinte des artérioles au voisinage du périnèvre s’accompagnant d’une nécrose fibrinoïde et d’une inflammation aiguë qu’on ne peut distinguer d’une vascularite d’hypersensibilité. Dans la forme frontière de lèpre, les lésions sont souvent précoces, étendues, sévères, avec des aspects histologiques intermédiaires entre le pôle tuberculoïde et le pôle lépromateux.
Possibilité de survenue d’une altération soudaine de l’équilibre immunitaire du patient avec développement de réactions lépreuses.
L’augmentation de la réponse d’immunité cellulaire aux Ag de M. leprae apparaît l’année qui suit la mise en route du traitement, ou plus tard, surtout chez les patients avec forme borderline lépromateuse. On note un gonflement et l’exacerbation des lésions cutanées et nerveuses préexistantes +/- déficit aigu dans le territoire correspondant, avec altération fébrile de l’état général. Des granulomes endoneuraux, des cellules géantes multinucléées, une infiltration lymphocytaire, des phénomènes de vascularite et de périnévrite sont observés dans les lésions nerveuses +/- nécrose avec abcès endoneuraux sans bacilles.
L’érythème noueux lépreux est une réaction de la forme polaire lépromateuse, multibacillaire, lorsque l’instauration d’une chimiothérapie efficace a conduit à la destruction massive de bacilles. Il touche la moitié des patients avant la fin de la 1ère année de traitement, avec des nodules douloureux, multiples, souvent associés à de la fièvre, des arthrites, de l’œdème, des myalgies, une iridocyclite et des lésions aiguës des troncs nerveux. Dans les nerfs, l’érythème noueux s’accompagne d’une intense réaction inflammatoire qui, du fait de sa survenue au cours du traitement, risque de compromettre la régénération axonale, base de la récupération fonctionnelle.
Traitement : des formes paucibacillaires, tuberculoïdes et borderline-tuberculoïdes, dapsone à 100 mg/j +de rifampicine à 600 mg/j pendant 6 mois.
Dans les formes lépromateuses, 24 mois de polychimiothérapie avec dapsone (100 mg/j), rifampicine (600 mg/j) et clofazimine (300 mg/j).
Le sujet doit rester sous surveillance pendant 5 ans.
La corticothérapie, à raison de 1 mg/kg/j en moyenne, est utile dans les réactions de réversion.
La décroissance des doses se fait progressivement sur plusieurs mois.
La corticothérapie est toujours administrée sous couvert d’un traitement antibacillaire.
Dans l’érythème noueux lépreux, la thalidomide peut être utile, à des doses de 100 à 300 mg/j.
On n’oublie pas que la thalidomide, évidemment contre-indiquée chez les femmes enceintes ou susceptibles de l’être, est très neurotoxique et que son utilisation prolongée se complique régulièrement de polynévrite axonale.


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