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NEUROPATHIE TOXIQUE


Neuropathies toxiques
Alcoolisme avec des neuropathies d'abord sensitives, douloureuses, qui peuvent évoluer vers une neuropathie sensitivo-motrice très sévère et invalidante, puis dysautonomie, par effets toxiques directs et carentiels (vitamine B1, vitamine PP (équivalent du béri-béri). Cette neuropathie peut s'associer à d'autres complications de l'éthylisme (encéphalopathie de Gayet-Wernicke, un syndrome cérébelleux chronique). A l'E.M.G. : neuropathie axonale, sensitive et parfois motrice. Outre le traitement symptomatique antalgique, l’arrêt de l’intoxication est impératif.
L’incidence croît avec le degré d’alcoolisme
Clinique : anesthésie des plantes, puis dysesthésies des pieds et jambes, surtout la nuit, puis apparaissent des douleurs marquées lancinantes. Début distal, évolution proximale, quand les symptômes dépassent la cheville, il existe une atteinte des bouts des doigts. Les manifestations motrices comprennent une faiblesse distale et une amyotrophie. Avec l’atteinte de la proprioception, il se développe une ataxie sensorielle avec troubles de la marche, indépendante de l’atteinte cérebelleuse liée à l’alcoolisme.
Dysautonomie avec dysphagie, dysphonie par atteinte du X (vague), avec mauvaise réponse réflexe du cœur, anomalie fonctionnelle des pupilles, impuissance, apnée du sommeil, l’atteinte sympathique se traduit par hypotension orthostatique et hypothermie.
Pronostic : bon si sevrage et si bon état général, les compléments vitaminiques ne changent pas grand chose si le patient continue son intoxication.
 
Médicamenteuses : de nombreux médicaments sont responsables de neuropathies périphériques, surtout sensitives, douloureuses, pratiquement toujours axonales, sauf dans le cas de la Cordarone où il s'agit de neuropathie myélinique. Les plus classiques sont représentés par les anti-tuberculeux, les anti-rétro viraux, l'Espéral®, le Duxil®, la Thalidomide, la Ciclosporine, le Cisplatine, le Taxol, Thalidomide. Habituellement, l'interruption du traitement peut apporter au mieux une régression des symptômes parfois seulement une stabilisation des signes cliniques.
Autres toxiques. : d'origine professionnelle comme le N-Hexane, les organophosphorés ou les métaux lourds. Cependant, là encore, de très nombreux produits ont été incriminés et au moindre doute, il ne faudra pas hésiter à demander une enquête professionnelle. Il faut aussi citer l’intoxication au plomb, autrefois assez fréquente, qui se manifeste surtout par une neuropathie à prédominance motrice et surtout développée au membre supérieur selon une disposition pseudoradiale partielle (« le malade fait les cornes » lors de l’extension des doigts). On peut citer aussi l’arsenic, mercure, thallium. Au niveau de la biopsie de nerf sural on note une atteinte sous forme de dégénérescence axonale prédominant au niveau des fibres de gros diamètre. Certains produits donnent des aspects tout à fait typiques ainsi que des hexacarbones et les névropathies liées au reniflage de colle produisent des distensions segmentaires caractéristiques des axones, l’Amiodarone utilisée pendant plusieurs mois montre en plus d’une dégénérescence axonale et d’une démyélinisation segmentaire des inclusions enroulées lamellaires paracristallines dans les cellules de Schwann et les cellules endothéliales.
Clinique : troubles sensoriels, moteurs, douleurs si atteinte des fibres de petit diamètre, troubles végétatifs (hypohydrose ou hyperhydrose, diarrhées ou constipation, incontinence ou rétention urinaire, gastroparésie, syndrome sec, troubles sexuels, hypotension orthostatique.
Conduite à tenir : recherche systématique des causes toxiques (alcool, médicaments et toxiques professionnels), du contexte familial, autres maladies (diabète, IR)
En l’absence d’étiologie évidente :
Examens obligatoires : VS, NFP, Glycémie, créatinine, SGOT, SGPT, gGT, CPK, électrophorèse des protéines sériques, sérologies hépatite B, C, Lyme et HIV, Ac antinucléaires
Radiographie pulmonaire
Si neuropathie sévère et évolutive : recherche de maladie de Sjögren, néoplasme, maladies de système , Immunofixation et protéinurie, Cryoglobulinémie, Ac « antinerfs » (antigangliosides et antiMAG), Vitamine B12, acide folique, B1. Recherche de toxique si orientation (Plomb par exemple). Ponction lombaire (surtout si PRN chronique ou Sd paranéoplasique).
http://www.emedicine.com/neuro/topic378.htm


Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.

http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


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