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PAN juvénile ou maladie de Kawasaki


Polyartérite infantile et maladie de Kawasaki :(15) il s’agit d’une forme rare, qui se voit surtout chez l’enfant de moins de 5 ans (80%) (surtout 18 à 24 mois), rare chez l’adulte, incidence de 10-4/an avant 5 ans ((pic de fréquence maximal entre 12 et 18 mois) au Japon jusqu’à 10-3/an, prédominance masculine (1,5/1), surtout si HLA Bw22 ou Bw22J2. Prédilection marquée pour les artères coronaires (absence d’atteinte rénale, musculaire ou viscérale ou autre), on note cependant la même atteinte segmentaire et focale que dans la forme adulte avec formation de micro-Anévrysmes, le décès est souvent dû par infarctus ou myocardite).
La maladie de Kawasaki ou syndrome adénocutanéomuqueux est une vascularite hyperimmune (augmentation des IgE et immuns complexes circulants qui se traduit par une fièvre constante élevée (entre 38,5 et 40 °C > 5 jours, régressant spontanément en 1 à 2 semaines, ne répond pas bien aux antipyrétiques, mais bien aux gamma globulines en IV), inaugurale. Altération de l’état général, avec conjonctivite bilatérale non exsudative, hémorragique (uvéite associée dans 83% des cas), chéilite très érythémateuse, fissuraire, hémorragique, avec stomatite framboisée et pharyngite érythémateuse. Erythème et œdème induré palmoplantaire (+ tard desquamation péri-unguéale des doigts, fissures transverses des ongles). Eruption cutanée morbilliforme ou scarlatiniforme du tronc (ou des aspects divers de type pseudo-urticarien, érythème marginé, érythème polymorphe) avec des rashs successifs (variable dans son aspect et sa topographie : macules apparaissant à la face d’extension des bras et des jambes, puis s’étendant pour gagner le tronc) s’accompagnant d’une adénopathie cervicale. Un exanthème périnéal de couleur vive est diagnostique,, apparaissant 3 à 4 jours après le début de la maladie, desquamant précocement 5 à 7 jours après le début de la maladie. Les critères cliniques de diagnostic sont : fièvre > 5 j, et au moins 4 des 5 conditions suivantes, conjonctivite bilatérale, chéilite, langue framboise, œdème/érythème des mains/pieds avec desquamation péri-unguéale, éruption polymorphe non vésiculaire surtout du tronc, adénopathies cervicales dans 70% des cas.
Possibilité de : méningite aseptique, uvéite, paralysie faciale, épilepsie, ataxie, diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, pneumonie, arthrite, arthralgies, urétrite avec pyurie stérile, hydrocholécyste, iléus paralytique, ictère modéré et augmentation modérée des transaminases, anomalies auditives, gonflement testiculaire.
3 phases, aiguë qui dure 7-14 j avec symptomatologie la plus riche, avec signes cutanéo-muqueux au 1er plan (lèvres cerise, yeux injectés, acro-œdème ) dans contexte de fièvre éruptive sans explication évidente. Le diagnostic doit être porté et le traitement par Ig IV être mis en route de préférence à ce moment.
La phase subaiguë avec fièvre, rash, adénopathie qui régresse 1 à 2 semaines après le début de la fièvre avec desquamation digitale et thrombocytose qui dure jusqu’à 4 semaines après la fièvre. C’est à cette phase que le risque d’arthrite, arthralgies, et Anévrismes coronariens existe. Puis convalescence jusqu’au retour à la normale de la VS (6 à 8 semaines après le début), c'est pendant cette période que peuvent survenir des complications cardiaques subites. Manifestations cardiaques : tachycardie, possibilité de myocardite (7 %) et pancardite, anomalies des coronaires dans 20-25% des enfants non traités (Anévrismes entre J 10 et 21 et ectasie diffuse) avec risque de thrombose, infarctus du myocarde (82 %) ou sténose. L’endocardite est exceptionnelle. La péricardite, +/- abondante, annonce l’atteinte coronarienne.
A l'ECG (PR/QT allongé, onde Q anormale, faible voltage, ST-T modifié, arythmies) ; écho (épanchement péricardique, anévrysme coronaire ou d'artères périphériques) ; Angine de poitrine ou infarctus.
Les facteurs de risque d’Anévrysmes coronariens sont : sexe masculin, < 1 an, atteinte péricardique, myocardique, ou endocardique et arythmies, inflammation, avec fièvre et éruption pendant plus de 10 j, récidive fébrile après période afébrile de 48 h, diminution des plaquettes, hématocrite, albuminémie. Le risque d'atteinte coronaire est majoré par le retard à l'administration des immunoglobulines. Ces atteintes sont habituellement transitoires et de bon pronostic. L’atteinte des coronaires est plus tardive, entre 2 et 4 semaines. Il s'agit le plus souvent d'une dilatation de la partie proximale des coronaires découverte par une échocardiographie bidimensionnelle systématique. À un degré de plus, il s'agit de véritables anévrysmes, uniques ou multiples. Ceux-ci peuvent régresser ou persister, et se compliquer de thrombose, d'infarctus, de rupture, de cardiomyopathie ischémique ou de mort subite. L’échocardiographie doit être réalisée de façon systématique dès l'évocation du diagnostic, puis répétée jusqu'à deux mois. L’atteinte vasculaire peut aussi concerner d'autres artères extracardiaques de gros et moyen calibre. Le taux moyen de mortalité observé au Japon est de 0,3%.
Kawasaki incomplet si lésions des coronaires + fièvre et < 4 signes principaux. Si < 4 signes principaux, sans atteinte coronaire, le diagnostic de maladie de Kawasaki est incertain.
Biologie : Bilan étiologique d'exclusion : hémocultures, prélèvements de gorge, de selles, d'urines, sérologie antistreptococcique / rougeole / EBV / Parvovirus B19 / Yersinia / Mycoplasma pneumoniae, etc. Leucocytose > 20 000/mm3 avec maximum à J10disparaît vers J 21, hypercoagulabilité, +/- hyperéosinophilie + hyperIgE, pyurie stérile, protéinurie, thrombocytose, anémie normochrome, thrombopénie possible si coronarite, augmentation de VS > 100, CRP très élevée, alpha1-antitrypsine, transaminases modérément augmentées (40 % des cas), bilirubine augmentée dans 10% des cas, hypoalbuminémie, alpha-2 globulines accrues. Enzymes cardiaques si infarctus (voir infarctus), élévation du rapport CD4/CD8, présence de complexes immuns ciculants, parfois positivité des ANCA et des Ac anticellules endothéliales.
Signes généraux : irritabilité, douleurs articulaires, anorexie, refus de bouger, douleurs abdominales, nausées, diarrhée, iléus paralytique, discret ictère. Neurologie : Pléocytose du LCR, convulsions, inconscience, paralysie faciale ou des membres.
Possibilité d’atteinte articulaire musculaire, rénale, urinaire et méningée. Possibilité d’uvéite antérieure bilatérale et précoce ou d’un hydrocholécyste. Myocardite et péricardite dans 70% des cas, endocardite possible dans 15 à 30% des cas (cause plus fréquente d’endocardite que la fièvre rhumatismale), on note des Anévrysmes des coronaires qui sont multiples dans la partie proximale ou bifurcation, la fréquence de l’infarctus du myocarde varie de 7 à 30% chez les porteurs d’un Anévrysme coronaire et se manifeste par des douleurs thoraciques, abdominales, agitation, vomissements et possibilité de complications secondaires. Le diagnostic est clinique et repose classiquement sur l'identification d'au moins 5 des 6 critères majeurs. Il existe cependant des formes incomplètes ou atypiques avec moins de 4 critères dont la fièvre est le plus constant.
Diagnostic différentiel : En l'absence de marqueur biologique spécifique, le diagnostic différentiel est étendu : rougeole, diverses maladies virales. Parmi les maladies bactériennes, la scarlatine est le diagnostic le plus souvent évoqué. Tout tableau évocateur de scarlatine avant 5 ans, toute scarlatine s'accompagnant d'une conjonctivite ou dont la fièvre ne cède pas après 48 h de traitement, doit faire envisager un syndrome de Kawasaki. La fièvre boutonneuse méditerranéenne doit être aussi envisagée en zone d'endémie. L’adénophlegmon peut prendre un aspect trompeur chez le petit enfant.
–scarlatine : présence de streptocoque A bêtahémolytique au prélèvement de gorge, streptolysine-test positif, réponse favorable sous antibiotiques ;
– le choc toxique staphylococcique : adolescent surtout, signes hémodynamiques, défaillance polyviscérale, isolement du germe responsable producteur de toxine ;
– l’érythème polymorphe : atteinte muqueuse orale érosive, fibrinoleucocytaire et polycyclique, lésions cutanées en cocardes typiques ;
– la rougeole, d’autres exanthèmes viraux, l’infection à Yersinia, la leptospirose, MNI, rickettsiose, certaines toxidermies (Kawasaki-like disease) notamment à la carbamazépine, peuvent mimer en tous points une maladie de Kawasaki et poser de difficiles choix thérapeutiques. Sinon  : syndrome de Stevens-Johnson, PAN, RAA ou maladie de Still.
Un bilan infectieux complet est indispensable chez tous les enfants suspects de maladie de Kawasaki : hémocultures, examen cytobactériologique des urines, prélèvements bactériologiques (gorge, porte d’entrée éventuelle avec recherche de toxine en cas de positivité pour un streptocoque ou un staphylocoque doré), coproculture avec recherche de Yersinia, examen virologique des selles, sérologies (ASLO, anticorps anti-TSS T1, rougeole, rubéole, adénovirus, EBV, rotavirus, mycoplasme, leptospirose, rickettsiose, yersiniose).
Histologie :Panvascularite de toutes les artères de petit, moyen et gros calibre, souvent sous-estimée. Inflammation de la media (surtout lymphoïde T CD4+ (helper)) avec nécrose des cellules musculaires lisses. La rupture des limitantes élastiques provoque des anévrysmes, au bout de 4 à 8 semaines, l’inflammation est moins nette remplacée par de la fibrose. L’intima prolifère et s’épaissit avec réduction de la lumière et sténose par thrombose. Inclusions intracytoplasmiquessupranucléaires des cellules ciliées bronchiques, endocardite, myocardite, péricardite, dans le TD : inflammation de la langue, glandes salivaires, grêle, GALT, foie et pancréas. Arbre respiratoire :inflammation péribronchique, nécrose et desquamation de muqueuse bronchique, pneumonie interstitielle segmentaire. Appareil urinaire : inflammation interstitielle périglomérulaire, prostatite, cystite, SNC : méningite aseptique, chorioméningite.
Imagerie : cliché de thorax à la recherche de cardiomégalie, échocardiographie à la recherche d’anévrysmes coronaires, de myocardite, atteinte valvulaire ou péricardite, le scanner peut montrer des calcifications coronariennes, la RMN montre les Anévrysmes (mais ces 2 techniques sont peu utilisées dans cette indication), l’échographie est sensible et spécifique
Traitementmédical : Le traitement a pour objectif de prévenir la survenue d'Anévrisme ou de diminuer ou faire disparaître les Anévrismes déjà constitués. Il associe : les immunoglobulines par voie veineuse (2g/kg) en une seule fois qui réduisent l'incidence des lésions coronariennes (l'efficacité est plus importante dans les 10 premiers jours), et l'acide acétylsalicylique utilisé pour son action anti-inflammatoire et antiagrégeante plaquettaire 8 semaines lorsque les coronaires paraissent normales ou tant que persistent des lésions coronariennes décelables en échographie. Dose forte ou anti-inflammatoire pendant la phase aiguë (80 à 100 mg/kg/j), dose moyenne ou antipyrétique pendant la période subaiguë (30 à 50 mg/kg/j), dose anti-agrégante pendant une durée variable selon l'échocardiographie 2D (3 à 5 mg/kg/j).
Complications  : ectasies coronaires et anévrysmes, infarctus, myocardite, atteinte valvulaire, péricardite, rupture d’anévrysme coronaire avec hémopéritoine
Pronostic : Décès dans 0,3 - 1% des cas, jusqu’à 4 % si < 1 an, 2-3% de récidives. Anévrysmes coronariens chez 25% si non traité, versus < 10% si traitement par gamma globulines avant le 10ème jour.

http://emedicine. medscape. com/article/330081-overview

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http://www.medix.free.fr/cours/maladie-kawasaki.php

http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1170&lang=fr
(15) Lie JT. Systemic and isolated vasculitis. A rational approach to classification and pathologic diagnosis. Pathol Annu 1989 ; 24 Pt 1:25-114.:25-114.



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