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Névrome de Morton


Le névrome de Morton (1 ;2) ; Celui-ci se rencontre plus fréquemment chez les femmes (5/1) en raison peut-être de la conformation particulière de leurs chaussures, dû à un traumatisme chronique répété et à une ischémie due à une fibrose vasculaire et périvasculaire.
Les nerfs digitaux plantaires communs cheminent dans un tunnel fibreux étroit avec les artères et les veines interosseuses plantaires et les tendons des muscles lombricaux. Le canal fibreux bien individualisé au niveau des têtes métatarsiennes comprend une voûte formée du ligament intermétatarsien, une base ou plancher moins nettement individualisée comprenant le ligament transverse superficiel du métatarse en arrière et le ligament transverse interdigital en avant ; enfin, des parois latérales formées par les tendons fléchisseurs et les languettes latérales de l'aponévrose plantaire moyenne. Les nerfs digitaux plantaires commun sont à l'étroit dans le tunnel fibreux en regard des têtes métatarsiennes. Le nerf du 3ème espace est moins mobile qu’aux espaces adjacents. Par ailleurs des troubles statiques de l’avant pied favorisent sa compression.
La majorité se rencontre au niveau du nerf situé entre la tête des 3ème et 4ème métatarsiens et des 2ème et 3ème métatarsiens. La plupart des cas traités surviennent entre 30 et 60 ans.
Clinique. douleur spontanée, de type névralgique, entre les 2 têtes métatarsiennes, elle est agaçante avec des crampes de quelques minutes à quelques heures, séparée de longs intervalles (semaines ou mois), intermittente, irradiant aux orteils ou aux jambes, avec dysesthésie ou anesthésie de l’avant-pied en feuillet de livre, absence de signes entre les crises douloureuses. Parfois sensation de brûlure, de crampes, survenant de façon irrégulière mais persistantes dans le temps. Elle apparaît souvent après une marche prolongée ou une longue station debout lorsque le sujet porte des chaussures étroites. La sédation est souvent obtenue quand le malade se déchausse et masse ou frictionne son avant-pied.
L’examen clinique est le plus souvent négatif (ni œdème, ni douleur des segments osseux de l'avant-pied ni à la mobilisation des articulations de l'interligne tarsométatarsien et des métatarsophalangiennes), on peut déclencher la douleur à la manœuvre de Mudler (compression transversale de l'arche métatarsienne) et en appuyant sur le dos ou la plante, , signe de Lasègue de l'orteil (la flexion dorsale d'un orteil correspondant à l'espace douloureux déclenche la douleur). Absence de déficit moteur (compatible avec fracture de fatigue ou ostéonécrose de tête du métatarsien, voie arthrite ou synovite. L'hypoesthésie en feuillet de livre des faces distales pulpaires latérale ou médiale du 2ème, 3ème ou 4ème orteil est caractéristique de l'atteinte du nerf, mais rarement retrouvée.
Etiologie : primitif sans modification du pied (facteurs professionnels/sportifs), troubles statiques de l'avant-pied, affections inflammatoires spécifiques type polyarthrite rhumatoïde où la symptomatologie est noyée dans une pathologie plus diffus de l'avant-pied.
Imagerie : la RMN la plus sensible des méthodes est sensible dans 87% très spécifique (jusqu’à 100%) : en hyposignal en T1, en hypo- ou isosignal en T2, avec souvent images identiques asymptomatiques d’autres espaces, y compris sur l’autre pied. Le diagnostic est parfois difficile dans les formes frustes ou associées à un trouble statique (pied creux antérieur souvent favorisant), seuls cas où l’IRM est demandée. Une bursopathie de l’espace intercapitométatarsien s’accompagne d’une voussure dorsale, avec hyposignal en T1 et hypersignal en T2, à la partie supérieure de l’espace douloureux. L'échographie montre le névrome et la bourse séreuse isolée ou associée au névrome (en plantaire : image hypo-échogène, à grand axe ovale qui se raccorde au nerf digital (aspect en queue de radis), en partie compressible et douloureuse au passage de la sonde, expulsable dans l'espace plantaire lors de la compression latérale des têtes métatarsiennes. La bourse séreuse visible est plus dorsale et proximale que le névrome (paroi +/- épaisse, + lame de liquide).
Macroscopie : le nerf atteint est épaissi, augmenté de volume formant un nodule grisâtre de moins d’un centimètre de diamètre. La lésion bien limitée n’est pas encapsulée, elle adhère cependant à l’artère et à la gaine synoviale de la bourse inter-métatarsienne.
Histologie  : l’aspect est celui d’un nerf remanié, dégénéré. Les axones sont raréfiés et les cellules de Schwann forment de fins faisceaux étirés ; l’épinèvre est très épaissie et l’endonèvre fibrosé prend par endroit un aspect mucoïde. On peut également rencontrer des images en bulbe d’oignon formées par des lamelles concentriques acellulaires de collagène.
L’épinèvre tend à s’épaissir et à englober l’artère de voisinage, hyalinisation des vaisseaux endoneuriaux, qui peuvent être thrombosés.
Il existe une forme à cellules granuleuses (cicatrices de mastectomie) Archives 2000 ;124:709 : nids de grandes cellules granuleuses, fond de tissu fibreux avec discret infiltrat inflammatoire ; quelques bouquets nerveux hypertrophiques avec dégénérescence et des cellules granuleuses.

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Traitement : orthopédique en supprimant les chaussures à talon aiguille pour des chaussures confortables avec de la place pour les orteils, sinon orthèse plantaire, bandage de l'avant-pied +/- infiltration (dans la bourse séreuse sous contrôle échographique) si bursite.. Il est essentiellement chirurgical. La prévention évitant les traumatismes nerveux chirurgicaux est le meilleur moyen d’éviter la survenue des névromes.

(1) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.
(2) Scheithauer B, Woodruff JM, Erlandson RA. Tumors of the peripheral nervous system. 3rd ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1999.

http://www.emedicine.com/pmr/topic81.htm


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