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Sialolithiase


Sialolithiase (1) : La lithiase est la plus courante des affections salivaires, sauf chez l'enfant, plus fréquente chez l'homme que chez la femme, elle s'observe à tout âge,(surtout entre 30 et 40 ans). Les calculs peuvent se former dans les canaux principaux des glandes salivaires, sous-maxillaires et parotide, parfois de façon bilatérale et multicentrique, ils sont plus communs dans les glandes sous-maxillaires que dans la glande parotide du fait que la salive des glandes sous-maxillaires est plus saturée en sels de calcium. On en retrouve rarement au niveau des glandes salivaires mineures. Certaines lithiases ont un nidus central de type corps étranger ou bactérien, d'autres n'ont pas de nidus, son coeur laminaire est constitué de composés cristallins, d'apatite de carbonate. La formation des calculs bloque la sécrétion et produit un gonflement du tissu glandulaire situé en aval, si l'obstruction canalaire persiste, la glande devient inflammatoire et indurée avec une destruction du tissu acinaire. Cette induration peut donner lieu à une confusion avec un néoplasme à la palpation.
Clinique : La découverte est fortuite ou secondaire à des accidents mécaniques ou infectieux.
Parmi les accidents mécaniques, la hernie salivaire est le signe le plus fréquent avec une tuméfaction non douloureuse, survenant lors du repas sous le rebord basilaire de la mandibule, disparaissant à la fin du repas. La colique est due à une rétention de la salive et un spasme du canal avec douleur intense brutale du plancher buccal irradiant vers l'oreille, disparaissant après une brève sialorrhée. Contrairement à la hernie salivaire qui est de courte durée, la colique se prolonge durant plusieurs heures et la détumescence se fait lentement. Ces hernies et coliques se reproduisent régulièrement à chaque repas pendant une période variable. En l'absence de traitement ou d'expulsion spontanée du calcul, des épisodes infectieux surviennent.
Parmi les accidents infectieux, la sialodochite du canal de Wharton (whartonite) débute brutalement par des douleurs du plancher irradiant vers l'oreille avec dysphagie et fièvre. A l'examen, la crête salivaire est rouge, douloureuse, tuméfiée. L'ostium est turgescent et laisse sourdre du pus. L'abcès péricanalaire du plancher (periwhartonite) peut compliquer la whartonite ; il est révélé par des douleurs, une dysphagie s'accentuant, une fièvre élevée et un trismus. Il s'agit d'une cellulite sus-mylo-hydidienne unilatérale soulevant l'hémilangue, mais séparée de la mandibule par un sillon, ce qui la distingue de la cellulite de cause dentaire. La suppuration à l'ostium confirme son origine salivaire. L'évolution spontanée se fait en quelques jours vers la fistulisation dans la bouche, parfois avec évacuation du calcul.
Possibilité de chronicisation avec sous-mandibulite chronique lithiasique d'aspect pseudo-tumoral (glande salivaire dure et augmentée de volume, disparition des phénomènes inflammatoires).


Imagerie : #0, #1, #2, #3


- radiographies : film occlusal qui montre habituellement la lithiase qui est radio-opaque dans 80% des cas, maxillaire défilé ou radiographie panoramique
- échographie de la région sous-mandibulaire qui peut visualiser l'augmentation de volume de la glande et mettre en évidence la lithiase
- sialographie : jamais en première intention, permet de mettre en évidence une lithiase postérieure et montre l'état de sclérose canaliculaire. Les lithiases salivaires sont beaucoup plus fréquentes au niveau des glandes sous-mandibulaires (> 75%) et le plus souvent radio-opaques (80% des cas contre 60% pour les calculs parotidiens)
Les calculs radio-transparents apparaissent en négatif dans l'index opaque qui met en évidence leurs éventuelles complications<
Diagnostic différentiel : pathologie inflammatoire du plancher d'origine dentaire, adénopathie sous-mandibulaire, pathologie tumorale glandulaire ou juxta-glandulaire (intérêt de l'échographie), pathologie inflammatoire non lithiasique, diagnostic d'une image radio-opaque : ganglion calcifié (tuberculose), calcification d'un angiome, corps étranger...
Le diagnostic positif repose sur la mise en évidence du calcul par la clinique et par la radiographie. L'interrogatoire recherche les facteurs favorisants de toute infection : diabète, immunodépression, facteurs locaux (chirurgie cervico-faciale, antécédents de radiothérapie cervico-faciale). Le palper bidigital du plancher (un doigt endobuccal et un doigt sus-hyoïdien latéral) permet de sentir le calcul (si celui-ci est petit, il provoque une douleur), de rechercher l'émission d'une salive épaisse irrégulière et floconneuse, voire purulente. Le reste de l'examen clinique s'assure de l'intégrité de la muqueuse buccale et de la qualité de la denture, et recherche les éventuelles adénopathies satellites de l'infection.
La Lithiase parotidienne pose les problèmes diagnostiques et thérapeutiques les plus délicats. Elle survient chez l'adulte entre 30 et 60 ans, mais on l'observe aussi comme chez le grand enfant. Les manifestations révélatrices sont plus souvent infectieuses que mécaniques.
La sialodochite (stétonite) est caractérisée par des douleurs de la joue irradiant dans l'oreille avec des signes généraux modérés. L'orifice du canal est béant, rouge tuméfié et laisse sourdre du pus ou une salive louche. Le double palper jugal permet de sentir le canal dilaté sous la forme d'un cordon induré. La parotidite est l'accident le plus fréquent ; elle se fait par voie ascendante. La cellulite massétérine compliquant la stétonite est caractérisée par des douleurs vives et lancinantes et accompagnées par un trismus. Le canal est induré, l'ostium est turgescent laissant sourdre du pus. En l'absence de diagnostic et de traitement, l'infection risque de devenir chronique et de fistuliser à la peau.
La hernie et la colique salivaire répondent aux même caractéristiques cliniques que pour la localisation sous-mandibulaire. Elles sont aussi rythmées par le repas et entravent l'alimentation.
La radiographie confirme le siège et le nombre des calculs. En sous maxillaire, on réalise un cliché occlusal mordu qui permet l'exploration des 2/3 antérieurs de la glande ; un film occlusal mordu le plus postérieur possible permet d'éviter de méconnaïtre un calcul postérieur. Un cliché en profil strict ou un Panorex précise la position et le nombre de calculs. Cependant, un bilan radiologique normal n'élimine pas le diagnostic. La sialo-endoscopie permet un diagnostic et un traitement des lithiases. Elle revêt un intérêt particulier, car elle confirme la lithiase dans tous les cas.
En parotidien : mise en évidence des calculs grâce à une radiographie utilisant un film endobuccal placé entre la joue et les arcades dentaires. L'échographie est d'un meilleur apport que là radiographie. Le bilan radiologique négatif n'élimine pas le diagnostic. La sialoendoscopie représente un examen de choix pour le diagnostic et le traitement.
Sur une coupe totale de la glande le / les calculs sont ovoïdes ou arrondis, blancs, durs avec à la coupe une structure interne stratifiée, riche en cristaux d'hydroxyapatite ou en carbonate de calcium.
Images<macroscopiques
 : #0, #1
Histologie : Dilatation des canaux avec parfois métaplasie squameuse, inflammation chronique modérée à marquée et destruction plus ou moins avancée des tissus acinaires. Dans les formes évoluées se surajoutent des altéra­tions parenchymateuses sous forme de fibrose inflam­matoire et mutilante, source de souffrance épithéliale (atrophje acineuse ; ectasies et proliférations ductulai­res).
Cytologie#1, #2
Traitement médical : antibiotiques et anti-inflammatoires en cas de poussées infectieuses, sialagogues (génésérine 3...), d'efficacité partielle et transitoire
Traitement chirurgical : taille endo-buccale : incision sous anesthésie locale par voie endo-buccale facile lorsque le calcul est antérieur (région ostiale, partie antérieure du canal) et difficile lorsque la lithiase est postérieure (partie postérieure du canal et bassinet) nécessitant alors une anesthésie générale, sous-mandibulectomie en cas de difficulté à l'ablation chirurgicale du calcul ou en cas de sous-mandibulite chronique


(1) Duflo S, Zanaret M. Salivary gland pathology. Rev Prat 55[11], 1261-1267. 2005.
(15) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.

http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR003.html#RTFToC1
http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandssialolithiasis.html



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