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Dystrophies musculaires (Myopathies)


Myopathies : On y pense si : nécrose des myofibres, myophagocytose , régénération, fibres rondes atrophiques ou hypertrophiques et fendues, internalisation nucléaire (> 3% noyaux internes), fibrose. On peut retrouver également : chaînes nucléaires, aspect mité, fibres en anneaux, en tourbillons, des vacuoles, inclusions, inflammation. NB : près des insertions myotendineuses, les fibres normales fragmentées de taille variable, avec plus de noyaux internalisés.
Les dystrophies musculaires progressives  : affections caractérisées par une dégénérescence lente, progressive, inéluctable des fibres musculaires, découvertes habituellement chez l’enfant, parfois dès le premier âge ou chez l’adulte jeune.
Le signe initial est la diminution de la force musculaire, isolée, sans trouble sensitif, sans douleur.
On décrit plusieurs présentations topographiques :
- myopathie des ceintures : il s'agit d'une atteinte musculaire prédominant au niveau des ceintures, pratiquement toujours pelvienne mais volontiers associée à une atteinte scapulaire secondaire. Ceci donne au sujet une attitude particulière : démarche dandinante, difficultés de passer de la position couchée à la position assise puis à la station debout, le malade devant pour se relever se mettre à quatre pattes, s’aider de ses membres supérieurs et « se hisser le long de lui-même » en un mouvement tout à fait caractéristique. On décrit ainsi le signe du tabouret ou signe de Gowers (appui des deux mains sur les genoux) signant une atteinte musculaire pelvienne proximale responsable d'une difficulté à se relever d'une position accroupie.
- myopathie facio-scapulo-humérale : atteinte musculaire de la ceinture scapulaire avec décollement des omoplates mais également des muscles du bras et de la face.
- myopathie scapulo-péronière : proche de la forme précédente, mais sans atteinte faciale et accompagnée d'une atteinte distale des membres inférieurs prédominant sur la loge péronière.
- myopathies distales : elles concernent souvent les membres inférieurs.
- myopathies oculaires : atteinte préférentielle des muscles oculomoteurs ou du releveur de la paupière, avec ophtalmoplégie ou ptosis bilatéral progressif.
- autres : forme quadricipitale, oculo-pharyngée
Clinique : modification de volume des muscles déficitaires : atrophie, parfois pseudo hypertrophie due à l’infiltration de la masse musculaire par du tissu fibreux ou de la graisse des muscles des mollets, cuisses, épaules.
L’exploration neurologique confirme le caractère primitif et isolé de l’atteinte musculaire : les réflexes ostéotendineux ne sont pas modifiés, la sensibilité superficielle et profonde est conservée ; par contre, on constate souvent de façon précoce la disparition du réflexe idiomusculaire, c’est-à-dire la contraction localisée des faisceaux musculaires observée normalement à la percussion directe du corps musculaire.
Les examens complémentaires permettent d’affirmer le diagnostic de myopathie.
- E.M.G. : réalisé à la recherche de signes d'atrophie myogène et d'activités spontanées au repos à type de fibrillation, ondes lentes positives, décharges répétitives complexes (qui évoquent volontiers l'existence d'une nécrose musculaire évolutive) ou d’une myotonie. La contraction volontaire fait apparaître une activité anormalement dense et de faible amplitude, qui correspond à la mobilisation du nombre maximal d’unités motrices pour un effort modéré, de façon à pallier l’insuffisance des fibres musculaires altérées ; la stimulation électrique par le nerf moteur donne des réponses polyphasiques et déchiquetées en « dents de scie », tout à fait caractéristiques des affections myogènes et qui traduisent la sommation défectueuse des phénomènes électriques élémentaires par atteinte inégale et dispersée des fibres musculaires.
L'étude des conductions motrices et sensitives doit systématiquement être réalisée afin de rechercher une éventuelle neuropathie associée comme on peut le voir dans les polymyosites, les mitochondriopathies ou la maladie de Steinert.
Signes associés :
- atteinte cardiaque:inconstante.
- signes respiratoires : insuffisance respiratoire restrictive dans certaines myopathies par atteinte des muscles intercostaux ou du diaphragme. Possibilité d'apnées du sommeil.
- rétractions tendineuses:avec déformations articulaires, parfois invalidantes +/- importantes selon la durée d'évolution et le type de myopathie.
- hypertrophie des mollets : évocateur de dystrophinopathie, parfois dans certaines myopathies des ceintures.
- douleurs musculaires : elles orientent vers 1 atteinte musculaire inflammatoire, mais elles se rencontrent aussi dans certaines myopathies métaboliques.
- crampes ou intolérance musculaire à l'exercice : il s'agit très souvent d'une myopathie métabolique.
- myotonie : lenteur à la décontraction musculaire qui doit toujours être recherchée lors de l'analyse d'une myopathie. Sa présence est déterminante dans le diagnostic étiologique. Elle peut être retrouvée au niveau des extrémités (maladie de Steinert) ou être assez globale (maladie de Thomsen).
- rhabdomyolyse, hyperthermie maligne : certaines myopathies en particulier métaboliques peuvent s'accompagner d'une nécrose musculaire extrêmement sévère avec élévation de la myoglobinémie et risque d'insuffisance rénale aiguë.
- autres : selon le type d'atteinte musculaire, on peut observer des anomalies ophtalmologiques (cataracte…), métaboliques (diabète…), neurosensorielles (surdité…) signes d'atteinte du système nerveux central (leucoencéphalopathie)
Bilan biologique
- dosages des enzymes musculaires (créatine kinase, LDH, aldolases) : l'élévation du taux de ces enzymes est variable d'une myopathie à l'autre à tel point que la normalité de ce dosage n'exclut pas l’existence d’une myopathie. En cas d'élévation franche, il s'agit d'un indice diagnostic déterminant. A noter que ce dosage doit être réalisé à distance d'un E.M.G., d'une chute ou d'un effort inhabituel qui peut augmenter le taux de ces enzymes parfois de façon très significative.
- recherche d'un syndrome inflammatoire (VS, électrophorèse des protéines sériques) : déterminant dans les myopathies inflammatoires.
- de nombreux examens biologiques peuvent être proposés selon l'étiologie suspectée : par exemple, dans une myotonie de Steinert, on recherchera toujours un diabète. Dans une mitochondriopathie, on dosera les rapports lactate-pyruvate, etc…
Biopsie musculaire : La biopsie chirurgicale est la technique de référence.
Le fragment musculaire sera étudié selon plusieurs techniques, d'abord avec des explorations histochimiques standard réagissant avec différents composants musculaires comme le glycogène ou les lipides. D'autre part, des immunomarquages seront réalisés sur certaines protéines en particulier la dystrophine ou les sarcoglycanes (voir après). On peut aller même jusqu'à une étude en Western Blot afin d'étudier précisément un déficit protéique ou enzymatique. Des études en biologie moléculaire peuvent également être réalisées sur le tissu musculaire.
Le plus souvent, la biopsie permet le diagnostic définitif de myopathie. Dans certaines situations, cet examen peut être pris en défaut. En effet, dans les myosites par exemple, le prélèvement peut avoir été réalisé dans une zone où il y a peu d'infiltrat inflammatoire et il est alors nécessaire de réaliser un second prélèvement. D'autre part, dans certaines myopathies très évoluées, les fibres musculaires sont peu abondantes et seule la fibrose est visible ; le scanner ou l'IRM musculaire peut alors avoir un intérêt pour cibler cette biopsie. Enfin, elle peut aussi objectiver des anomalies non spécifiques et peu évocatrices d'une affection précise lors d'un premier prélèvement.
Il faut préciser enfin que cette biopsie musculaire n'est pas systématiquement réalisée en cas de myopathie. En effet, en particulier dans la myopathie facio-scapulo-humérale où la myotonie de Steinert, dès la suspicion clinique, une confirmation par simple prise de sang avec étude en biologie moléculaire suffit pour porter le diagnostic définitif. En histologie : aspect dégénératif de certaines fibres musculaires et l’infiltration du muscle par du tissu fibro-adipeux, sans réaction inflammatoire.
Explorations cardiaque et respiratoire : échographie, ECG et radiographie pulmonaire (voire le Holter). Sur le plan pulmonaire, des explorations fonctionnelles respiratoires.
Un scanner ou une IRM musculaire peuvent être intéressants pour préciser l'atrophie de certains muscles profonds en particulier et affiner l’analyse topographique. Ils peuvent aussi aider à cibler la biopsie musculaire.
Explorations in vivo du métabolisme musculaire : certaines techniques (spectro IRM, test sur ischémie…) explorent le métabolisme musculaire.
Examens ophtalmologiques et ORL : recherche d'une cataracte (myotonie de Steinert) ou d'une rétinopathie (mitochondriopathie) sont des indices diagnostics importants. L'audiométrie pour dépister une surdité (myopathie scapulo-humérale ou mitochondriopathie).
Dystrophinopathies : La dystrophine est une protéine fibrillaire de la fibre musculaire qui joue un rôle déterminant dans le maintien de sa structure. Le gène muté aboutissant à un influx de calcium extracellulaire, finissant par aboutir à la destruction de la cellule. Le gène de cette protéine a été localisé en Xp21.2. On décrit deux types d'affection : la myopathie de Duchenne et la myopathie de Becker. Ces 2 affections sont autosomiques récessives liées à l'X et sont donc décrites surtout chez le garçon. Cependant, des formes féminines sont possibles.
Il existe de nouvelles dystrophinopathies : dystrophinopathies féminines, cardiomyopathies isolées et syndromes d’intolérance à l’exercice. L’immunohistochimie montre un aspect en mosaïque chez les mères porteuses de l’anomalie génétique avec déficit en dystrophine chez certains patients présentant une intolérance à l’exercice ou une élévation permanente des créatines kinases au repos et dont la biopsie musculaire ne montre que quelques altérations myopathiques peu spécifiques.
Dans ce contexte, l’utilisation systématique de 3 Ac antidystrophine est indispensable.
Ces anticorps sont, soit dirigés contre le domaine central de la protéine (DYS 1), soit l’extrémité COOH (DYS 2), soit l’extrémité NH2 (DYS 3).
En effet, chez ces patients, l’immunohistochimie peut être strictement normale avec l’un de ces Ac (DYS 2) avec absence de marquage avec les anticorps DYS 1 ou DYS 3.
L’anticorps antiutrophine peut être utile dans certains cas en montrant une expression anormale de cette protéine à la surface des fibres musculaires.
Dans tous les cas, le diagnostic doit être complété par une étude en western blot.
Certaines anomalies géniques rares (délétion d’un seul exon) peuvent s’accompagner d’une expression normale de la dystrophine en immunohistochimie mais d’une dystrophine tronquée en western blot.
- Maladie de Duchenne  : la plus anciennement décrite, par mutation du gène DMD en Xp21, représente la forme la plus fréquente et sans doute la plus grave, du moins en Europe, puisqu’elle affecte un nouveau-né masculin sur 3500 à 6000. Elle débute vers l’âge de 3 à 5 ans ; les troubles musculaires prédominent à la ceinture pelvienne, aux cuisses, aux jambes, et, le plus souvent, c’est le retard de la marche qui attire l’attention de l’entourage avec une marche en canard, contractures du tendon d’Achille avec de marche sur le gros orteil. Pseudohypertrophie des mollets (tissue fibro-adipeux), détérioration intellectuelle jusque dans 1/3 des cas. Les femmes conductrices peuvent montrer des signes mineurs, risque de cardiomyopathie. L’évolution est rapide. L’amyotrophie progressive fait de l’enfant un grabataire dès l’âge de 10 à 15 ans avec de nombreuses déformations rachidiennes (responsable d’insuffisance respiratoire) et des contractures. La mort survient vers 20 ans par complications respiratoires ou insuffisance cardiaque, car l’atteinte du muscle cardiaque est loin d’être rare. Il est rapporté dans un tiers des cas, un retard mental souvent modéré.
Biologie : Augmentation nette des CPK que l’on retrouve également chez les ¾ des porteurs du gène.
Histologie  : à la biopsie, présence de fibres nécrotiques avec myophagocytose, de fibres opaques, denses, hypercontractées, de fibres fantômes, régénération (fibres basophiles à grands noyaux nucléolés) et fibrose endomysiale, noyaux internalisés, irrégularité de diamètre des fibres +/- fendues par atrophie et hypertrophie (fibres en tourbillons ou mangées aux mites avec NADH et SDH). La stroma réaction inflammatoire (macrophages, cellules T) est remplacée par la fibrose endo- et périmysiale et adipose
Immunohistochimie:absence de marquage des fibres malades par la dystrophine.
Images histologiques  : involution adipeuse, stade terminal, perte de dystrophine, contrôle spectrine.
Diagnostic différentiel : dystrophie de Becker, autres dystrophies congénitales, atrophie musculaire spinale, myopathies congénitales, maladies métaboliques
Traitement  : non curatif, corticoïdes, qui retardent les complications cardiorespiratoires et la scoliose
http://www.pathologyoutlines.com/topic/muscleduchennemusculardystrophy.html

-La dystrophie de Becker : pathologie récessive liée à l’X, liée aussi à une mutation du gène dystrophine qui au lieu d’aboutir à une absence de produit, s’accompagne d’une molécule altérée ou de taille diminuée. Le début est plus tardif que dans la maladie de Duchenne (entre 5 et 25 ans) avec une évolution moins sévère (déficit des muscles pelviens, s'aggravant progressivement à un rythme variable selon les patients). L'hypertrophie des mollets est constante, crampes à l’effort. L'atteinte scapulaire est plus tardive. Une cardiopathie doit toujours être recherchée même si elle est beaucoup plus rare que dans la forme de Duchenne. L'incapacité à la marche est très variable d'un patient à l'autre. L'élévation des enzymes musculaires est souvent importante, notamment au début de la maladie, parfois myoglobinurie d’effort. La biopsie musculaire confirme le diagnostic en révélant par étude immunohistochimique, puis Western Blot, un déficit en dystrophine au sein d'une dystrophie musculaire. Le diagnostic est confirmé assez souvent par la biologie moléculaire dans un second temps.Prévalence de 24/1000000. Les femmes qui transmettent la maladie, non touches, peuvent montrer une cardiomyopathie
Là aussi, on observe une fibrose endomysiale, de petites fibres atrophiques, quelques fibres de grande taille hypercontractées, une variation de taille des fibres avec des remaniements dégénératifs (nécrose et phagocytose) et régénératifs, moins marqués que dans la maladie de Duchenne. Possibilité de discrète réaction inflammatoire autour de fibres nécrosées.
Histochimie : aspect mangé aux mites ou fibres en tourbillons avec NADH et SDH oxidative
Images histologiques  : dystrophine, #1, spectrine controle

Immunohistochimie : marquage normal à la dystrophine C-terminale et médiane, mais négatif pour la partie N-terminale, donc perte d’expression. On utilise la spectrine comme contrôle interne pour évaluer l’intégrité de la membrane sarcolemnale.
Dans ces 2 dystrophinopathies, le diagnostic peut être porté actuellement par la biologie moléculaire, une biopsie n’est donc pas indispensable, on utilise une amplification PCR multiplex qui détecte 98% des délétions.
Diagnostic différentiel : myopathies congénitales, dystrophie de Duchenne, dystrophie des ceintures
Traitement : du fait de la grande taille du gène de la dystrophine, la thérapie génique semble difficile car difficile de créer un vecteur, on essaie de restituer le cadre de lecture normal perdu lors de mutations avec des oligonucléotides antisens.
Les thérapies cellulaires avec cellules souches semblent inefficaces.
Les corticoïdes présentent une action en prolongeant l’ambulation, des anabolisants préservent parfois la masse musculaire
http://www.emedicine.com/neuro/topic670.htm
http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire.php, http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire-suite.php
http://www.pathologyoutlines.com/topic/musclebeckermusculardystrophy.html

Dystrophie musculaire d'Emery-Dreifuss (DMED) : liée à l'X mais des formes autosomiques dominantes ont aussi été décrites. Elle est exceptionnelle. Il s'agit d’une myopathie prédominant aux membres supérieurs (humérale en particulier) avec rétractions précoces et cardiopathie souvent fatale. La gravité et progression de la maladie sont très variables d’une famille à l’autre et au sein d’une même famille, transmission variable, liée à l’X, autosomique dominante ou récessive. Dans 35% des cas l’origine génétique est connue, mutations de 2 gènes codant des protéines ubiquitaires de l’enveloppe nucléaire (EMD codant l’émerine pour les DMED liées à l’X et LNNA codant pour les laminines A/C pour les DMED autosomiques.
L’histologie est celle d’un muscle dystrophique.
La Myopathie facio-scapulo-humérale, ou maladie de Landouzy-Déjérine, est héréditaire, autosomique dominante, elle débute plus tardivement, à l’âge scolaire ou lors de l’adolescence, voire à l’âge adulte. Son évolution est lente, entrecoupée de phases de stabilisation plus ou moins longues, permettant ainsi au sujet une activité professionnelle quasi normale. L’atteinte musculaire suit toujours sensiblement le même ordre, qui lui a valu sa dénomination : elle débute par la face au niveau des muscles des paupières, le premier signe apparent étant souvent l’inocclusion des yeux dans le sommeil (début vers 3 à 4 ans), le patient ne peut relever ni froncer les sourcils.
Puis atteinte des muscles péribuccaux (altérations de la mimique et des traits, portant surtout sur la bouche, la lèvre < tend à s’éverser (visage maigre, indifférent, inexpressif, peu mobile, les plis et les rides sont peu marqués, le front est lisse)). Elle frappe ensuite les muscles de la ceinture scapulaire, rendant certains mouvements difficiles (la disparition du relief musculaire,parfoismasquée par l’adipose sous-cutanée, donne l’impression d’un aplatissement de la partie supérieure du thorax, les omoplates tendent à se décoller). Puis atteinte du tronc, donnant des déformations caractéristiques du thorax, rarement ou très tardivement les muscles du bassin. La durée de la vie n’est pas sensiblement raccourcie dans cette maladie et les sujets gardent une certaine activité jusqu’à un âge avancé, mais grabatisation. On décrit des formes cliniques uniquement scapulopéronières.
Le diagnostic se fait biologie moléculaire, la biopsie musculaire étant inutile compte tenu de la haute sensibilité de la confirmation génétique (en 4 q35).
Histologie  : les modifications de la biopsie sont non spécifiques avec variabilité de taille des fibres qui peuvent être fendues, une augmentation de l’internalisation des noyaux. Il existe des formes inflammatoires comportant un infiltrat mononucléé pouvant faire évoquer à tort le diagnostic de polymyosite, car atteinte sélective et non diffuse, ainsi que la présence de fibres atrophiques
Biologie : Les activités des enzymes sériques ne sont pas constamment élevées, surtout chez les patients plus âgés, en particulier celles de l’aldolase ou de la lacticodéshydrogénase. Seule la créatine-kinase atteint parfois des taux importants. Une créatinurie est fréquente.
Scanner musculaire : des aspects d’hypodensité +/- systématique sont parfois visibles.
Il existe des formes inflammatoires avec infiltrat mononucléé, se différencie des et hypertrophiques.
Le syndrome de Coats : associe une faiblesse FSH, des télangiectasies rétiniennes et une surdité ; les enfants sont parfois rapidement en fauteuil roulant.
Formes extensives : l’atteinte musculaire s’étend au-delà du territoire des muscles FSH.
FSH avec atteinte des muscles proximaux : souvent considérées comme des myopathies des ceintures.
L’atteinte porte souvent sur les muscles du tronc : muscles paravertébraux avec rectitude dorsale et horizontalité du sacrum en position debout, disparaissant en position couchée, impossibilité de passer du décubitus dorsal à la position assise.
Cependant, les muscles des cuisses sont relativement respectés et le décollement des omoplates ainsi que la participation faciale (et le mode de transmission autosomique dominant) sont évocateurs.
Il est enfin des cas dans lesquels l’atteinte musculaire est quasi généralisée et entraîne une véritable myopathie diffuse à hérédité autosomique dominante, de pronostic fonctionnel d’ailleurs favorable.
Ces patients restent longtemps capables d’activités physiques.
La participation faciale et l’atteinte humérale les différencient des myopathies des ceintures, ce que confirme l’étude génétique.
FSH avec atteinte péronière : environ 50 % des cas, parfois asymétrique, confondue avec une paralysie du nerf sciatique poplité externe en raison d’une atrophie élective d’une loge antéroexterne de jambe.
Un trouble de la marche avec steppage est parfois le signe d’appel.
http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire.php, http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire-suite.php
Myopathie oculopharyngée :
Histologie : altérations myopathiques peu spécifiques, vacuoles basophiles bordées dans les fibres atrophiques +/- inclusions cytoplasmiques congophiles. De volumineux noyaux à nucléoplasme clair sont occasionnellement visibles dans les fibres musculaires.
Cette myopathie est rattachée à la répétition anormale de triplets GCG dans le gène codant pour la protéine PABP2 (polyA-binding protein 2, 14q11.2-q13), une protéine impliquée dans la polyadénylation des ARNm.
Myopathie vacuolaire liée à l’X : débute dans l’enfance par faiblesse des muscles proximaux des MI lentement ou non progressive.
Au début, l’hypertrophie des mollets et l’augmentation des créatines kinases peuvent orienter vers une dystrophie musculaire de Becker.
Histologie : inégalité de taille des fibres, certaines étant hypertrophiques, présence de petites granulations basophiles dans le cytoplasme formant parfois de véritables vacuoles bordées, sans nécrose ni inflammation. Les vacuoles sont marquées par la coloration de la phosphatase acide. Des dépôts calciques anormaux visibles avec l’alizarine red S s’observent dans le contenu et en périphérie des vacuoles.
Immunohistochimie : les bordures des vacuoles expriment la dystrophine, la spectrine et la laminine. Le gène de la myopathie vacuolaire liée à l’X, localisé en Xq28, n’est pas encore identifié.
http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire.php, http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire-suite.php

La dystrophie musculaire des ceintures se transmet selon le mode autosomique récessif, (LGMD2), rarement dominant (LGMD1), avec de fréquents cas sporadiques. Elle se manifeste au cours de la 2ème ou 3ème décennie, par l’atteinte des muscles de la ceinture scapulaire (type Erb), plus rarement de la ceinture pelvienne (forme de Leyden-Moëbus), pour s’étendre ensuite à d’autres régions ; son évolution est variable avec handicap sévère au bout de 20 à 30 ans.

Myopathie des ceintures avec déficit en calpaïne (LGMD 2A) : gène en 15q = 10 % des dystrophies musculaires autosomiques récessives.
Clinique : début entre 10 et 15 ans avec déficit musculaire des ceintures, lentement progressif, symétrique et à prédominance proximale, marche dandinante avec tendance modérément rétractile au niveau des tendons d’Achille. L’atteinte musculaire est sélective au début, notamment au niveau des grands fessiers, adducteurs de cuisse, puis du moyen fessier, psoas et ischiojambiers. Préservation relative du quadriceps. Atteinte scapulaire secondaire après l’atteinte pelvienne préférentiellement du grand dorsal, grand dentelé, rhomboïde, grand pectoral puis, plus tardivement, le biceps brachial. À la différence du phénotype Duchenne-Becker, pas de pseudohypertrophie des mollets ou de macroglossie, et encore moins d’atteinte cardiorespiratoire, de la face, ni rigid spine, ni retard mental.
L’évolution est lentement progressive mais variable d’un individu à l’autre.
Aux MI, le déficit s’étend au quadriceps, puis aux muscles de la jambe, alors qu’aux MS, atteinte secondaire du deltoïde, triceps brachial et muscles radiaux. Perte de la marche entre 20 et 30 ans, parfois accélérée par des rétractions au niveau des hanches et des genoux.
La statique rachidienne est habituellement respectée et il est exceptionnel d’avoir à opérer ces patients pour scoliose évolutive.
Biologie : enzymes musculaires très augmentées au début de la maladie, puis décroissent par la suite.
La biopsie musculaire montre une dystrophie musculaire avec nécrose-régénération, variations de taille des fibres et des noyaux volontiers internalisés, fibrose intersitielle voire métaplasie adipeuse. La présence de fibres anormalement lobulées / fendues n’est pas spécifique mais peut faire évoquer le diagnostic quand elles sont très nombreuses. Possibilité de fibres en anneaux (en coupe transversale, fin liséré de myofibrilles perpendiculaires azu grand axe) .
Les études immunocytochimiques sur coupe musculaire révèlent la présence normale de la dystrophine et des sarcoglycanes.

Dystrophies musculaires progressives avec déficit en sarcoglycane (LGMD 2C, 2D, 2E, 2F) : par atteinte des 4 gènes des sarcoglycanes alpha, bêta, delta et gamma situés sur quatre chromosomes différents (respectivement 17q, 4q, 5q, 13q). D’un point de vue clinique il est quasi impossible de les différencier individuellement. Seule l’approche mixte combinant l’immunocytochimie et une analyse mutationnelle est susceptible d’y parvenir.

Histologie : variation importante de la taille des fibres, fibres hypertrophiques, centralisations nucléaires, segmentations, nécroses-régénérations, phagocytose, fibrose endomysiale et involution adipeuse, infiltrats inflammatoires endomysiaux (25 % des cas).

Sarcoglycanopathie alpha (LGMD 2D) : les premiers symptômes (difficultés à la course puis à la montée des escaliers) surviennent dans la 1ère décennie, de façon souvent retardée par rapport à la myopathie de Duchenne, avec dès ce stade une tendance à l’hyperlordose et une marche dandinante, souvent en équin bilatéral. Les muscles fessiers, psoas, quadriceps et ischiojambiers sont atteints précocément à l’imagerie musculaire. L’atteinte des muscles des MS survient quelques années plus tard et touche également la racine du membre. La tendance rétractile, surtout des tendons d’Achille, fréquente s’associe à une pseudohypertrophie quasi constante des mollets. Une macroglossie est notée plus inconstamment, alors que les muscles du visage, ceux commandant la déglutition et l’oculomotricité, sont épargnés. Les complications cardiorespiratoires restent exceptionnelles. L’évolution est lente, très variable.

Le spectre clinique va ainsi de formes quasi asymptomatiques jusqu’à des formes exactement superposables à une myopathie de Duchenne classique, la cardiomyopathie en moins.

On insiste également sur la grande variabilité intra- et interfamiliale.
Les enzymes musculaires sont très élevées, surtout au début. L’EMG est souvent myopathique.
L’atteinte, au début, se fait en effet au détriment des loges antérieure et postérieure de cuisse, avec préservation des muscles couturier et droit interne, comme dans les dystrophinopathies.
La biopsie musculaire montre une dystrophie musculaire de sévérité variable.
L’immunocytochimie sur coupe musculaire montre un déficit préférentiel portant sur la sarcoglycane alpha, et dans une moindre mesure sur les autres sarcoglycanes.
Les techniques semiquantitatives (western blot) confirment généralement cette analyse visuelle, de même qu’elles vérifient la normalité de la dystrophine, de la mérosine et de la dysferline.
Les examens génétiques restent actuellement le seul moyen de confirmer l’affection avec certitude.
La recherche directe de mutations reste donc la méthode de choix, quelles que soient les techniques employées, environ 40 mutations différentes ont été décrites.
Pronostic : grande variabilité inter- et intrafamiliale,, il existe des formes mineures (simples crampes ou intolérance à l’effort).

Sarcoglycanopathie gamma (LGMD 2C) : gène en 13q12. Phénotype + sévère que la sarcoglycanopathie alpha. Se voit dans les populations à forte endogamie du pourtour méditerranéen (mutation delD521T ) et Tziganes vivant en Europe (mutation C283Y). Représente de 10 à 20 % des formes autosomiques récessives de dystrophie musculaire progressive.

Plus proche de la myopathie de Duchenne que de la myopathie de Becker. Atteinte proximale, bilatérale, symétrique et rapidement invalidante, avec perte de la marche vers 14 ans. Souvent pseudo-hypertrophie des mollets, tendance rétractile marquée et complications orthopédiques (rétractions tendineuses, scoliose). Parfois complications cardiaques (cardiomyopathie dilatée) et respiratoires (syndrome restrictif nécessitant une ventilation assistée de nécessité). Présence de formes paucisymptomatiques.

Les enzymes musculaires, l’EMG ou l’imagerie musculaire sont superposables à la sarcoglycanopathie alpha. Nécessité de bilan cardiorespiratoire régulier à la recherche d’éventuelles complications.

La biopsie musculaire permet d’orienter le diagnostic. Les immunomarquages révèlent une absence / diminution franche de la sarcoglycane gamma, la sarcoglycane alpha restant quant à elle normale ou légèrement diminuée.

Les deux autres sarcoglycanes sont en règle légèrement diminuées.

Pronostic : moins bon que dans les sarcoglycanopathies alpha.

Sarcoglycanopathie bêta (LGMD 2E) : chez les Amishs de l’Indiana et de Pennsylvanie avec gène en 4q12, phénotype proche d’une myopathie de Becker avec, début des troubles vers 7 ans, déficit proximal peu sélectif, gros mollets, macroglossie et évolution lente, sans atteinte cardiaque / respiratoire.

Histologie : normalité de la dystrophine et diminution franche du marquage de la sarcoglycane bêta sur coupe musculaire. Les autres sarcoglycanes sont moins diminuées.

Sarcoglycanopathie delta (LGMD 2F) : exceptionnel (moins d’une dizaine décrits). La clinique ressemble plutôt à une myopathie de Duchenne, sans cardiomyopathie.

Myopathie des ceintures avec déficit en dysferline (LGMD 2B) : gène en 2p. Atteinte proximale qui peut se propager en distal + amyotrophie marquée des loges postérieures de jambe, pas d’atteinte faciale ou pharyngée, ni complications cardiorespiratoires.

Enzymes musculaires très élevées, au moins au début. L’EMG est myopathique et l’imagerie musculaire apprécie l’existence ou non d’une composante distale surajoutée.

La biopsie musculaire, et le western blot, font le diagnostic : la dysferline est absente ou franchement réduite. La biopsie musculaire présente les caractéristiques d’une dystrophie musculaire, mais les infiltrats inflammatoires y sont plus fréquents.

Formes autosomiques dominantes de myopathie des ceintures :

Avec déficit en myotiline (LGMD 1A) : Atteinte des MI, début tardif des troubles (vers la fin de la 2ème décennie), évolution lente, troubles phonatoires inhabituels dans la myopathie des ceintures classique.

Avec déficit en lamine (LGMD 1B) : ressemble à la forme autosomique dominante de myopathie d’Emery-Dreifuss, locus 1q11-q21, maladie peu invalidante, débutant dans l’enfance, avec atteinte proximale, et cardiaque (troubles de la conduction nécessitant un pacemaker, ou cardiomyopathie dilatée à un stade plus tardif). Contrairement à la myopathie d’Emery-Dreifuss, pas de rétractions tendineuses marquées, au coudes et rachis cervical.

Avec déficit en cavéoline 3 (LGMD 1C) : rare, locus en 3p25, de la cavéoline 3.

Importance du traitement palliatif : kinésithérapie régulière, +/- appareillage orthopédique qui permet souvent de retarder la perte de la marche. Les indications de pacemaker sont larges si troubles de la conduction.

http://www.emedicine.com/neuro/topic189.htm

http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire.php, http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire-suite.php

La dystrophie musculaire distale, autosomique dominante est bénigne, survenant à l’âge adulte, après 20 ans, en moyenne vers 40 ans ; elle touche électivement les petits muscles des mains et des pieds, éventuellement des jambes.

La myopathie oculaire affecte les muscles extrinsèques de l’œil et débute par un ptosis des paupières ou une diplopie pour aboutir progressivement à la paralysie bilatérale de la musculature oculaire (rare ophtalmoplégie et atteinte pharyngolaryngée sévère avec dysphagie). Le déficit peut également s’étendre aux muscles de la face et du cou, parfois du tronc et des membres. La maladie, à transmission autosomique dominante, survient chez l’adulte jeune, mais peut se manifester plus rarement dès l’enfance. La biopsie musculaire objective volontiers des vacuoles. Le principal diagnostic différentiel est représenté par les mitochondriopathies et la myasthénie.

La dystrophie myotonique :

Les myopathies congénitales forment un groupe hétérogène d’affections relativement rares, dont le caractère commun est le déficit moteur avec hypotonie constaté dès la naissance ou dans les premiers mois de la vie, touchant parfois le myocarde et entraînant, à des degrés variables, des complicationsorthopédiques et respiratoires. Elles touchent indifféremment les deux sexes et se transmettent suivant le mode autosomique dominant ou récessif selon les formes. Elles sont peu évolutives et, dans la plupart des cas, compatibles avec une longue survie. Le taux sanguin des enzymes musculaires est généralement normal ; c’est l’étude anatomopathologique avec traitement histo-enzymologique qui permet le diagnostic et la distinction des différents types définis d’après une anomalie particulière de structure de la fibre musculaire : avec anomalies de position des noyaux, myopathies myotubulaires et centronucléaires, celles avec altérations des structures intrinsèques de la fibre, essentiellement les sarcomères, avec myopathies à axe central et à minicores, celles à inclusions intracytoplasmiques, myopathies mitochondriales, myopathie par atrophie des fibres I, et plusieurs autres formes plus exceptionnelles.

Formes néonatales : avec hypotonie considérable, réduction de mouvements fœtaux, détresse respiratoire, fréquemment : luxations de hanches, micrognathisme, gracilité costale. ’arthrogrypose est possible.

Lediagnostic différentiel est souvent difficile, avec une atteinte anténatale extrinsèque par compression fœtale si arthrogrypose, avec toutes les situations de détresses néonatale, infectieuse ou respiratoire, et avec une atteinte neurologique plus globale touchant également le SNC (malformations cérébrales).

C’est la persistance de l’hypotonie avec éventuellement l’absence de réflexes ostéotendineux en dehors d’autres pathologies associées (infection, asphyxie…) chez un nouveau-né dont l’éveil semble correct qui doit faire poursuivre les explorations musculaires.

Les formes néonatales de maladie de Steinert, certainesaffectionsmétaboliques mitochondriales ou glycogéniques et les amyotrophies spinales peuvent donner une présentationcliniquevoisine justifiant un bilan complémentaire très large.

L’EMG est de réalisation et d’interprétation difficiles, comme la biopsie musculaire à cet âge.

Formes infantiles précoces : avec hypotonie motrice = enfant mou avec retard des acquisitions motrices. Les CPK sont souvent normales, l’EMG est difficile.

Formes infantiles tardives et de l’adolescent : enfant nonsportif, lent, suspect de retard mental car atteinte de l’écriture, avec anomalies morphologiques craniofaciales. Le déficit moteur peut être diffus, avec ou sans atrophie musculaire préférentielle. L’EMG est souvent normal.

Manifestations orthopédiques : fréquentes, non spécifiques suite à la déficience musculaire, selon la sévérité de la myopathie, les déformations néonatales sont les + graves : luxation de hanches, voire arthrogrypose

Pronostic général : selon l’intensité des signes déficitaires, notamment respiratoires, existant lors de la naissance. Les formes à début néonatal, comme les myopathies myotubulaires ou certaines myopathies à bâtonnets, ont un pronostic immédiat redoutable, mais une prise en charge réanimatoire bien conduite peut faire passer ce stade.

Selon l’évolution initiale du déficit moteur suivant qu’il permet (majorité des myopathies congénitales) ou non l’acquisition de la marche.

Selon l’importance des déformations orthopédiques, notamment rachidienneset les complications viscérales (cardiaques (minicores, « desminopathies ») ou défaillance hépatique ou endocrine (myotubulaires)).

Importance de la précocité de la kinésithérapie ou de l’appareillage

La myopathie centrale (ou central core disease) se caractérise par une clarification centrale dans la plupart des fibres de type I au NADH ou myosine ATPase. Ceci est lié à une perte de mitochondries, de réticulum sarcoplasmique, de glycogène et de lipide. Contrairement aux images en cible vues dans l’atrophie neurogène, ces territoires de clarification centrale se voient tout le long des fibres. Risque d’hyperthermie maligne sous anesthésie le gène responsable est celui du récepteur de la ryanodine (19p13.1).

Clinique : hypotonie néonatale, retard d’acquisition motrice, atteinte musculaire diffuse non sélective avec amyotrophie, atteinte faciale discrète sans ophtalmoplégie, aréflexie ostéotendineuse fréquente.

Chez l’adulte : myopathie des ceintures, ou imite une myopathie facio-scapulohumérale. Les déformations orthopédiques restent modérées et il n’y a pas de rétraction. Luxation de hanche fréquente, platitude du thorax fréquente, mais surtout cyphoscoliose. Ces territoires de clarification sont excentrés, de petite taille ou multiples dans une forme appelée Maladie à noyaux multiples dont le gène est localisé en 19q13.1.
Myopathies à inclusions cytoplasmiques comprennent les myopathies : distales avec cardiomyopathies et accumulation de desmine / à corps cyto(sarco)plasmiques / à corps sphéroïdes / à accumulation d’actine / à corps filamenteux / à corps de Mallory.
Histologie : lésions lytiques des myocytes avec composants compactés et dégradés des myofibrilles en masses +/- structurées, accumulation de desmine, actine, bêta-lamine, alpha-cristalline, gelsoline + ubiquitine.
Clinique : atteinte de la musculature distale prédominante, cardiomyopathie, souvent restrictive, fréquente, hérédité dominante dans un tiers des cas, aspect mixte à l’EMG, voire une authentique neuropathie, un taux normal ou modestement élevé des CPK.
Certaines comportent une atteinte respiratoire majeure (corps cytoplasmiques), beaucoup sont de révélation précoce alors que d’autres (accumulation de desmine + cardiopathie) sont de révélation tardive (après 20 ou 30 ans).
Myopathie myotubulaire : transmise par l’X (gène en Xq28 de la myotubularine, avec 40 mutations différentes) et touche donc les garçons dès la naissance, et même in utero.
Muscle pathologique, immature, avec petites fibres musculaires, arrondies, avec structure de myotube foetal, avec un arrangement circonférenciel des myofibrilles toujours en nombre réduit, un centre cytoplasmique clair dans lequel se loge le noyau unique pour une fibre en section transversale et en chaînettes avec larges espaces internucléaires en section longitudinale. Les techniques oxydatives montrent une accentuation de la coloration dans ces espaces périnucléaires et internucléaires alors que les ATPases y sont toujours négatives.
Clinique : détresse néonatale annoncée par une réduction des mouvements foetaux et parfois un hydramnios. Peut évoquer une dystrophie myotonique de Steinert, car atteinte massive de la succion et de la déglutition, hypotonie faciale, gracilité des côtes. Le décès par insuffisance respiratoire est fréquent, 72 % des enfants survivent au-delà de 1 an, 80 % étant dépendants d’une assistance respiratoire.

Des complications hépatiques, endocriniennes et hématologiques peuvent survenir au long cours.
Certaines femmes conductrices peuvent présenter une symptomatologie modeste, faite d’une simple difficulté à l’effort.
La biopsie musculaire, dans ces cas, montre des anomalies non spécifiques.
La
myopathie nucléaire centrale : myopathie congénitale avec hypotonie généralisée, faiblesse musculaire qui comporte plus de 25 % de fibres avec des noyaux centraux (unique pour une fibre en section transversale et en chaînettes avec larges espaces internucléaires en section longitudinale), entourés d’un cylindre de myofibrilles contractiles (noyaux entourés d’un halo clair), la plupart des fibres avec noyau central sont petites et arrondies, ressemblent aux myotubes des muscles fœtaux. Les techniques oxydatives montrent une accentuation de la coloration dans ces espaces périnucléaires et internucléaires alors que les ATPases y sont toujours négatives. Mutations de : MTM1, DNM2, BIN1
Cette pathologie dans la forme récessive liée à l’X, s’observe chez des patients en période pré ou périnatale : hypotonie infantile généralisée et faiblesse musculaire, surtout en proximal, retard de développement moteur, évolution lente, chaise roulante vers l’adolescence avec insuffisance respiratoire, facies myopathique, ptose palpébrale, strabisme, ophthalmoplégie, QI normal, épilepsie dans 18% des cas, dysmorphie, anomalies squelettiques s’accompagnant d’une mortalité importante. Les signes foetaux incluent : polyhydramnios, diminution des mouvements foetaux, côtes amincies, grosse tête, cryptorchidie, sténose du pylore et angiomes caverneux hépatiques
Forme autosomique dominante : faiblesse musculaire diffuse des ceintures de progression lente de meilleur pronostic, perte de l’ambulation dans la 6ème décennie, parfois myalgies post exercice,présentation néonatale ^plus sévère mais amélioration avec l’âge.
Forme autosomique récessive : faiblesse des muscles faciaux dont la mastication, ophthalmoplégie externe et ptose, sévérité intermédiaire entre l’autosomique dominant et le lié à l’X, anomalies squelettiques fréquentes dont scoliose, parfois détresse respiratoire.
Myopathie minicores : hérédité autosomique récessive, mais les cas sporadiques sont les plus nombreux.
Histologie : petites fibres à noyaux centraux avec souvent halo périnucléaire sans mitochondries, vus aux colorants oxydatifs, prédominance de fibres de type 1 qui sont de taille variable, infiltartion adipeuse. Fibres en collier avec anneau basophile le long de la membrane basale en HE, PAS, Gomori et colorants oxydatifs. Sur coupes longitudinales avec multiples foyers de 5 à 7 µ de large, peu colorés où la striation transversale disparaît, distribués sur toute la longueur de la fibre musculaire, sans s’étendre jamais sur toute sa longueur comme le fait l’axe central.
Sur coupes transversales de tissu congelé, les axes multiples donnent un aspect mité aux fibres musculaires, avec disparition de l’activité mitochondriale normale à leur niveau.
Les anomalies sont retrouvées dans les fibres de types I et II, contrairement aux axes centraux.
Mais il existe pratiquement toujours une nette prédominance des fibres de type I, avec une réduction du diamètre de ces fibres.
Les autres altérations structurales des fibres musculaires sont peu nombreuses : essentiellement une variation du calibre des fibres musculaires et la présence de noyaux centraux.
Images histologiques
Clinique : souvent précédée d’une réduction des mouvements foetaux, rarement d’un hydramnios, l’affection se révèle cliniquement par une hypotonie du nourrisson et moins fréquemment par un syndrome myopathique de l’adolescent. Puis retard des acquisitions motrices et déficit moteur prédominant sur les muscles proximaux surtout aux MS. Les cyphoscolioses semblent très fréquentes avec des rétractions marquées, conséquence vraisemblable de l’atteinte préférentielle des muscles proximaux et axiaux.
On remarque assez fréquemment un aspect dysmorphique avec dolicocéphalie, palais ogival et déformations des pieds.
L’hyperlaxité ligamentaire serait très évocatrice et peut parfois laisser croire à l’existence d’un syndrome de Marfan.
L’EMG est généralement décrit comme myopathique et le taux sérique des créatines kinases apparaît normal ou peu élevé.
L’affection apparaît classiquement peu évolutive, mais l’insuffisance respiratoire restrictive fait toute sa gravité, cause majeure d’incapacité et de décès.
Différentes anomalies cardiaques décrites en association avec cette myopathie, comme des CIA, CIV, des blocs de conduction ou une cardiomyopathie, dans près de 25% des cas.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/musclecentronuclearmyopathy.html
- Dans la myopathie à bâtonnet (ou myopathie némaline), on observe des inclusions non visibles en HE, dans des fibres de type I, au trichrome de Gomori sous forme de dépôts granulaires rouges, bleus /noirs au PTHA (fibres normales roses), en dessous du sarcolemme, apparaissant en forme de bâtonnets dans des coupes semi-fines longitudinales (fibres normales bleu-vert de 1 à 8 µ de long sur 0,5 à 3 µ de large). Ces inclusions se voient aux colorations de l’ATPase et du NADH. Leur répartition est très inégale d’un muscle à l’autre chez un même patient.
Atteinte du gène de la tropomyosine (gène TPM3, 1q21) dans les formes dominantes, sinon gène de la nébuline, en 2q21-22 dans les formes récessives, parfois mutation du gène de l’actine alpha (1q42.1) dans les formes dominantes.
En microscopie électronique, ces inclusions en bâtonnets sont allongées ou rectangulaires dans les sections longitudinales et polygonales dans les sections transverses (matériel identique à celui des stries Z dont ils dérivent, avec un aspect pseudocristallin).
On en distingue 4 formes : congénitale non-progressive, congénitale rapidement fatale, de l'adulte, asymptomatique
La forme du NN est de diagnostic difficile, parfois découverte en anténatal décrite comme séquence d'akinésie fœtale et déformation ouArthrogrypose multiple congénitale
La forme infantile classique est caractérisée par une hypotonie de l’enfant, un développement moteur retardé et l’apparition de différentes déformations orthopédiques. Atteinte faciale avec visage inexpressif très allongé avec un palais ogival, ébauche de ptôsis. Les scolioses sont fréquentes mais rarement très évolutives. Les rétractions tendineuses et notamment achilléennes sont souvent très marquées. Une atteinte respiratoire d’origine diaphragmatique est assez fréquemment notée.
Les formes plus bénignes, notamment dans les hérédités dominantes, sont fréquentes. Enfants ou d’adolescents lents avec une faiblesse musculaire relativement diffuse et souvent les déformations orthopédiques déjà décrites.
Il semble qu’il existe deux types de forme adulte : d’une part des formes génétiquement déterminées de révélation lente, et c’est à l’âge adulte que l’on découvre l’insuffisance respiratoire diaphragmatique ou que l’on se préoccupe des déformations orthopédiques.
D’autres observations, assez rares, sont particulières ; elles évoluent souvent sous un masque de polymyosite subaiguë, s’accompagnent systématiquement d’une gammapathie monoclonale immunoglobuline G (IgG) k, et évoluent rapidement de manière fatale, indépendamment de toute hémopathie lymphoïde.
Prévalence : une des myopathies les plus bénignes chez de grands enfants ou adultes, parfois décès précoce du NN.
Clinique : hypotonie musculaire proximale ou généralisée, parfois atteinte faciale ou du cou.
Echographie anténatale : polyhydramnios, déglutition fœtale dysfonctionnelle, diminution des mouvements fœtaux au 3ème trimestre, on ne voit pas l'estomac, arthrogrypose des mains et pieds, pieds bots, multiple contractures articulaires avec limitation des mouvements.
Diagnostic différentiel : myotonie de Steinert, syndrome de :Zellweger,de Prader-Willi, hydrops foetal non-immun.
Hérédité soit Autosomique dominante à pénétrance variable (grands enfants et adultes), ou autosomique récessif (neonatal)
Il existe d’autres myopathies congénitales qui sont la myopathie à empreinte, la myopathie à corps réduit, la myopathie à corps sphéroïdes, la maladie des fibres musculaires trilaminaires, la dystrophie musculaire congénitale.
Myopathie métabolique
- Les myopathies lipidiques se caractérisent par un accroissement du stockage de lipides et s'observent secondairement à une myopathie stéroïde ou alcoolique aiguë. Le déficit en carnitine affecte essentiellement le muscle squelettique avec faiblesse, possibilité d'hypoglycémie, de cardiomyopathie et de troubles intestinaux, d'anémie hypochrome, de crises d'épilepsie, de retard psychomoteur et d'insuffisance de croissance. La carnitine est essentielle au transport des acides gras à chaînes longues à travers la membrane interne des mitochondries. Son déficit aboutit à l'accumulation de lipides dans le sarcoplasme.
Les myopathies mitochondriales
Myopathies endocriniennes
Les myopathies post-médicamenteuses
Atrophie des fibres de type :
Relativement fréquente dans les biopsies, se voit surtout lors de corticothérapie prolongée ou d'un alitement prolongé, sinon dans le cadre d'une connectivite, polymyalgie rhumatismale ou myasthénie. L'ATPase est essentielle au diagnostic car il identifie les fibres de type II qui sont angulaires et qui ont prés de la moitié du diamètre des fibres de type I d'aspect normal.
Pathologie de la jonction neuromusculaire : Les myasthénies voir (pathologie thymique) : il s'agit d'une pathologie auto-immune due à des auto-anticorps produit contre les récepteurs de l'acétylcholine au niveau de la plaque motrice terminale avec donc un déficit de transmission neuromusculaire.
La maladie s'observe à tout âge et débute habituellement entre les 2ème et 4ème décennies, mais n'est pas exceptionnelle chez l'enfant et peut survenir dans les premiers mois de la vie, souvent sous une forme atténuée. Elle atteint plus fréquemment le sexe féminin, mais peut se voir chez des sujets plus âgés, en particulier dans le cadre d'un thymome. Elle frappe électivement certains muscles striés : en premier lieu, les muscles périoculaires et surtout les oculomoteurs et le releveur de la paupière supérieure, dont la chute constitue le ptosis, signe très fréquent dans la myasthénie ; les muscles masticateurs, les muscles de la langue et du pharynx et les muscles cervicaux. Les muscles des membres et du tronc sont moins souvent atteints.
Le déficit consiste en une fatigabilité anormale progressive et précoce des muscles, qui survient à la suite de contractions répétées. Il n'y a habituellement ni amyotrophie ni troubles sensitifs.
Le diagnostic s'appuie sur l'électromyographie : la stimulation tétanisante appliquée sur un nerf au rythme de 30 stimulus par seconde provoque dans les muscles dépendants une réaction d'épuisement, qui se traduit par une diminution progressive et rapide de l'amplitude des potentiels d'action. Cette réaction d'épuisement disparaît après administration d'une substance anticholinestérasique (la prostigmine), dont l'emploi constitue à la fois un test pharmacologique de diagnostic et un traitement.
La myasthénie évolue par poussées de rythme variable et son pronostic est toujours sévère. Elle peut se présenter sous des aspects divers ; il existe des formes oculaire pures, des formes d'emblée respiratoires, des formes dites "spinales" révélées par de brusques dérobements des jambes.
La cause de la maladie est encore discutée. On a invoqué à son origine divers facteurs : un facteur sérique curarisant qui paralyserait la transmission neuromusculaire de l'influx nerveux, une tumeur ou une hyperplasie du thymus (voir thymome) qui coexisterait dans 20 à 40% des cas, des dérèglements endocriniens divers, notamment de la glande thyroïde.
La biopsie ne permet pas le diagnostic, bien que l'on puisse noter une atrophie des fibres de type II et quelques rares amas de lymphocytes sans signe de nécrose.
Dans le syndrome de Lambert-Eaton, on observe un syndrome paranéoplasique du à un défaut du relargage de l'acétylcholine à partir des terminaisons nerveuses, des jonctions neuromusculaires.
http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire.php, http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire-suite.php
Encyclopedia universalis
Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996
http://www.emedicine.com/neuro/topic230.htm
http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/index.html
http://www.emedicine.com/neuro/topic670.htm
http://www.emedicine.com/neuro/topic189.htm



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