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METASTASE


Les métastases dans les tissus mous sont rares. Les mélanomes et les cancers bronchiques sont les plus fréquemment en cause. L'imagerie échographique, tomodensitométrique et par résonance magnétique permettent de déceler la lésion, mais aucun caractère n'oriente le diagnostic vers une métastase et à fortiori n'en évoque l'origine. Là encore l'IRM est la technique qui en permet la meilleure étude topographique et d'extension de la métastase qui est en général limitée.


Tumeurs a cellules rondes
Une métastase d'un carcinome indifférencié ou neuroendocrine peu différencié (carcinome à petites cellules)
L'hypothèse d'une métastase d'un carcinome neuroendocrine peu différencié est à garder constamment à l'esprit chez l'adulte, d'origine majoritairement pulmonaire, rares formes rénales, vésicales, prostatiques, ovariennes, cervicales. La recherche de marqueurs neuroendocrines (Chromogranine, synaptophysine, NSE) et de marqueurs épithéliaux aidera à établir le diagnostic.
Chez le sujet jeune il faudra, particulièrement en rétropéritonéal évoquer la possibilité de métastases de tumeurs germinales séminomateuses ou non. Outre l'analyse morphologique, on pourra s'aider de l'immunohistochimie (PLAP + (phosphatase alcaline placentaire), CK (+ si non séminomateux, - si séminome), (CD30 + pour les carcinomes embryonnaires).

Mélanome malin dans sa variante à petites cellules
Il faut rappeler la possibilité d'une localisation aux tissus mous d'un mélanome soit par contiguïté, soit par métastase. Si les cellules sont volontiers pléomorphes et de grande taille, il existe des formes à petites cellules naevocytoïdes relativement monomorphes.
Le noyau, en règle atypique, peut renfermer un pseudonucléole hydropique orientant le diagnostic.
L'IHC est en règle déterminante en montrant une positivité presque constante pour la protéine S 100, et habituelle pour l'HMB45.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec un sarcome à cellules claires ou un schwannome mélanocytique. Rarement la lésion peut se présenter comme une masse des tissus mous sans primitif connu. Il faudra savoir demander au clinicien la recherche de lésions pigmentées ou dépigmentées des téguments.

Les tumeurs malignes non conjonctives d'aspect épithélial sont principalement : le carcinome, mélanome malin, mésothéliome malin et le lymphome non hodgkinien.

Carcinome (22 ;23) : C'est le premier diagnostic à évoquer devant une tumeur d'aspect épithélial des tissus mous, en particulier dans certaines localisations.
Caractères généraux : Age : surtout adulte après 40 ans.
Si la tumeur est principalement sous-cutanée ou près d'une muqueuse malpighienne ou à proximité de certains viscères (rein, sein, thyroïde, poumon) : cela correspond à l'extension d'une tumeur primitive. Si la tumeur est située à proximité de structures ganglionnaires (pli inguinal, creux axillaire, rétropéritoine ou médiastin) : cela correspond à l'extension extra-ganglionnaire d'une métastase ganglionnaire. Plus rarement la métastase est située directement dans les tissus mous (muscles des membres) : ce sont surtout les carcinomes du rein, du tube digestif, et du poumon qui peuvent donner de telles métastases. Il s'agit alors très rarement de la manifestation initiale de la tumeur.
Antécédents : en cas de métastases, il existe le plus souvent un antécédent connu de carcinome.
Macroscopie : ils ne sont pas spécifiques, mais la nécrose est souvent abondante.
Histologie : variables suivant le carcinome en cause. Il peut s'agir :
- De plages de cellules coalescentes, d'assez grande taille, à limites cytoplasmiques nettes et à cytoplasme éosinophile en cas de carcinome épidermoïde. - Des plages de cellules claires ou de structures alvéolaires et/ou glandulaires en cas de carcinome du rein.
- De structures trabéculaires ou glandulaires au sein d'une substance myxoïde en cas de carcinome du tube digestif
D'une composante d'aspect épithélial mêlée à. une composante sarcomatoïde dans certains carcinomes pseudo-sarcomateux.
Rappelons que certains carcinomes sont exclusivement constitués de cellules tumorales sarcomatoïdes, pléomorphes ou à cellules fusiformes.
En cas de doute diagnostique, l'immunohistochimie permet en règle de faire le diagnostic : en effet la cytokératine est pratiquement toujours positive au niveau de toutes les cellules tumorales. L'EMA est également positif Il faut savoir que la vimentine peut également être positive en particulier dans les carcinomes du rein, du poumon, de la thyroïde et dans les carcinomes pseudo-sarcomateux.
Diagnostic différentiel : HFM pléomorphe, en cas de carcinome épidermoïde.
Sarcome alvéolaire des parties molles, avec certains carcinomes du rein.
Chordome, avec certains carcinomes digestifs ou du rein.
Synovialosarcome biphasique, avec certains adénocarcinomes.

Le diagnostic repose sur un ensemble d'arguments : localisation de la tumeur, connaissance des antécédents du malade, aspects morphologiques et immunohistochimie.

Mélanome : Certains mélanomes envahissant les tissus sous-cutanés ou les tissus mous peuvent avoir un aspect épithélial. Le mélanome malin primitif des tissus mous ou sarcome à cellules claires sera décrit avec les sarcomes.
Caractères généraux : Age : il s'agit en règle d'un sujet adulte.
Siège : il peut s'agir soit d'un mélanome malin primitif de la peau, étendu en région sous-cutanée ou d'une métastase dans les tissus mous. Il s'agit en fait, le plus souvent, d'une métastase ganglionnaire rompue dans les tissus mous adjacents et il conviendra donc de se méfier particulièrement de la possibilité d'un mélanome malin en cas de tumeur située au niveau du pli inguinal, du creux axillaire et du rétropéritoine.
Antécédents pas toujours connus d'un mélanome malin.
Histologie : Le mélanome malin d'aspect épithélial est constitué de cellules épithélioïdes souvent regroupées en thèques. Ces cellules possèdent un noyau assez gros, nucléolé, avec d'assez fréquentes inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires (pseudo-nucléoles) et un cytoplasme éosinophile. Nécessité de rechercher du pigment mélanique et d'autres aspects morphologiques volontiers retrouvés dans le mélanome malin : composante à cellules fusiformes, composante à petites cellules rondes.
Là encore, l'immunohistochimie constitue souvent un argument décisif pour le diagnostic positivité avec la vimentine, S100 et HMB45 et négativité avec la CK et EMA.
Diagnostic différentiel : Suivant les cas celui-ci peut se poser avec un carcinome en particulier épidermoïde, un sarcome en particulier un HFM, plus rarement un angiosarcome, un sarcome épithélioïde ou une tumeur de phénotype rhabdoïde.

TUMEURS SECONDAIRES (22 ;2) : La quasi totalité des carcinomes peut s'accompagner de perméations périnerveuses qui s'observent surtout dans l'espace périnerveux et sont souvent asymptomatiques ou se traduisent cliniquement par des douleurs, brà»lures ou perte de sensibilité. Certaines pathologies bénignes s'accompagnent d'extensions périnerveuses (hypertrophie prostatique, mastopathie).
Les sarcomes s'accompagnent parfois d'extension périnerveuse, l'atteinte est surtout épi et périneuriale , cette atteinte peut être importante et se prolonger sur de longues distances en proximal ou distal (hypertrophie marquée du nerf)

(22) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.

(23) Mignani G, McDonald D, Boriani S, Avella M, Gaiani L, Campanacci M. Soft tissue metastasis from carcinoma. A case report. Tumori 1989 ; 75(6):630-633.
(2) Scheithauer B, Woodruff JM, Erlandson RA. Tumors of the peripheral nervous system. 3rd ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1999.

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/15OSTEO.html
 
 


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