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Fibromatose profonde (tumeur desmoïde)


Fibromatoses  : Le concept de fibromatoses a été introduit par Stout en 1960. Ces lésions correspondent à des proliférations myofibroblastiques bénignes d’aspect microscopique identique qui sont localement infiltrantes et ont tendance à récidiver mais qui ne donnent jamais de métastase.
Leur caractère infiltrant, mal limité, et la survenue de récidives locales peuvent conduire à tort au diagnostic de fibrosarcome.
Parmi les fibromatoses de l’adulte, il faut distinguer 2 groupes :
- les fibromatoses superficielles qui comprennent, les fibromatose palmaire (Dupuytren), plantaire (Ledderhose), pénienne (La Peyronie), le coussinet fibreux des phalanges, Am J Surg Pathol. 2005 ;29(8):1095-1105
- les fibromatoses profondes qui comprennent les fibromatose abdominale, extra-abdominale, intra-abdominale (formes pelvienne, mésentérique et syndrome de Gardner

Fibromatoses profondes (17) Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):335-46 (musculo-aponévrotique) de type desmoïde : ce sont des lésions agressives localement mais sans risque métastatique. Elles sont plus rares que les formes superficielles (incidence de 2 à 4.10-6), surviennent volontiers chez les adultes jeunes entre 20 et 40 ans. Il s’agit toujours de lésions profondes, sous aponévrotiques. Elles ont une évolution lente, insidieuse et mesurent de 5 à 10 cm de diamètre ou plus lors de l’exérèse.
Imagerie  :
Macroscopie  : lésions sont infiltrantes, destructrices et volontiers récidivantes, confinées au muscle, à son aponévrose et fascia. Quand elles sont volumineuses, extension possible au tissu sous cutané voire au périoste. Images  : #0, #1, #2, #3, #4, #5,#6, #7, #8, #9, mollet, #0
Histologie  : prolifération paucicellulaire de cellules fusiformes correspondant à des fibroblastes et myofibroblastes, disposées en faisceaux ondulants, riches en collagène, les cellules peuvent s’agencer en couches parallèles à la surface. Les cellules ne présentent habituellement pas d’anomalie nucléaire et les mitoses sont rares, les noyaux sont petits réguliers. Cette lésion infiltre et détruit le muscle strié en périphérie avec des fibres musculaires atrophiques. En périphérie possibilité de raptus hémorragiques et d’amas lymphoïdes ou de nodules satellites, possibilité de zones myxoïdes, de calcifications et/ou métaplasie ostéocartilagineuse ou de zones chéloïdes (74 ;75). La lésion est très infiltrante avec de grosses artères musculaires et des veines dilatées à paroi fine (74). Il n’existe jamais de nécrose, ce qui constitue un caractère distinctif important avec le fibrosarcome. La nature tumorale de cette lésion a été prouvée par une étude d’inactivation du chromosome X.Dans une série de 165 cas on identifie en dehors de la forme conventionnelle, le formes suivantes : hyalinisé/hypocellulaire, à vaisseaux en corne de cerf, myxoïde, chéloïde, pseudo-fasciite nodulaire et hypercellulaire, la plus grande varaibilité morphologique se voit dans les formes intra-abdominales, avec plus de formes chéloïde et en corne de cerf vs les formes extra-abdominale et de la paroiabdominale Am J Clin Pathol. 2016 Mar ;145(3):332-40.
http://sircamt.canceraquitaine.org/pls/portal/docs/PAGE/GSFGETO_PGE/GROUPE_BORDEAUX/121005/CASTISSUMOU1A.PDF|$|

caractères histologiques distinctifs entre tumeur desmoïde et fibrosarcome

Tumeur desmoïde Fibrosarcome
Limites Infiltration, destruction du muscle Pseudo encapsulé

Architecture Longs faisceaux se coupant à angles aigus Faisceaux disposés en chevrons

Cellularité Faible, collagène abondant Souvent importante

Cellules Noyaux ovalaires réguliers avec petits nucléolesMitoses rares Noyaux fusiformes atypiques, polymorphesMitoses fréquentes

Nécrose absente Assez fréquente

Suivant la topographie, on distingue :
- les tumeurs desmoïdes abdominales survenant volontiers chez la femme jeune, souvent dans le post-partum, au niveau des muscles de la paroi abdominale. Cette lésion récidive dans 20 à 30 % des cas.
- Les tumeurs desmoïdes extra-abdominales sans prédominance pour un sexe, siègent surtout au niveau de la région de l’épaule ou de la paroi thoracique, sinon tête et cou (en particulier 1/3 des formes infantiles où on les retrouve dans le cou, cavité orale, scalp, sinus paranasaux et orbite). Les formes de la tête et du cou sont plus agressives avec possibilité de destruction massive des os adjacents pouvant être létal. Les récidives locales surviennent dans 50 à 70 % des cas.
- Les tumeurs desmoïdes intra-abdominales pelviennes ou surtout mésentériques (66) peuvent présenter la particularité histologique d’être myxoïdes. Elles ont un très mauvais pronostic car très destructrices sur le plan local.
La forme pelvienne se manifeste comme une masse de croissance lente, asymptomatique, confondue avec une tumeur de l’ovaire ou un kyste mésentérique, se voit surtout chez la femme jeune (20 à 35 ans) sans rapport avec une grossesse.
La forme mésentérique se traduit par une masse abdominale asymptomatique, parfois des symptômes dus à une complication (hémorragie digestive, perforation), les sujets sont plus âgés (35 à 45 ans de moyenne (de 16 à 72 ans) avec un sex ratio équilibré). Atteinte surtout du grêle (2/3) ou du colon (1/3) (66). A noter une sensibilité aux oestrogènes (66-68).
Elles peuvent survenir dans le cadre du syndrome de Gardner (apparenté à la polypose familiale) OMIM #175100, dans ce contexte les récidives sont très fréquentes, la fibromatose se déclenchant 1 à 2 ans après l’exérèse colique avec une incidence de près de 10% (rares cas sans antécédents chirurgicaux).
Images  : #0, #1, #2, #3, #4, #5 ; #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12, #13, trichrome #6, #7, cas clinique : bis, ter, click on next for following images
Ces lésions peuvent être confondues avec une tumeur du stroma gastro-intestinal (GIST), elles s’en différencient par leur aspect macroscopique homogène ferme (les GIST sont mous, lobulés avec des remaniements nécrotico-hémorragiques ou kystiques), l’âge plus jeune de survenue (34 versus 54 ans), l’aspect histologique monomorphe, sans atypies ou remaniements, des mitoses rares et de larges faisceaux ondulants (les GIST sont plus atypiques, mitotiques et remaniés avec un agencement variable).
L’immunohistochimie (77 ;78) montre des réactions similaires (positivité de vimentine, AML spécifique (clone HHF35) ou non, calponine, bêta-caténine nucléaire et cytoplasmique (60-90%, moins fréquent si contexte de FAP).
Bêta caténine (Mod Pathol 2012 ;25:1551) nucléaire et cytoplasmique (60-90%, moins fréquent si contexte de FAP), bêta caténine nucléaire + (100%) spécifique car – dans fasciites, cicatrices (sauf exceptions), sarcome fibromyxoïde de bas grade (selon certains) et autres sarcomes/tumeurs myofibroblastiques ou fibroblastiques, Am J Surg Pathol 2005 ;29:653)(69) (mais décrit également dans fibrome de Gardner, une partie des tumeurs fibreuses solitaires, la moitié des fibromatoses superficielles et synovialosarcomes, 26% des sarcomes myofibroblastiques de bas grade, 20% des fibrosarcomes et 20 à 35% des tumeurs fibreuses solitaires, des HMF myxoïdes, myofibromes, 30% des LGFMS(selon d’autres), rare dans le fibrosarcome infantile, fibroblastome desmoplasique, GIST). Elle distingue la fibromatose mésentérique (noyaux positifs) des GIST (négatives) et de la mésentérite sclérosante (négative, Am J Surg Pathol 2002 ;26:1296). Elle permet de catégoriser les différents types d’adénomes hépatocellulaires pour les distinguer de l’hyperplasie nodulaire focale (Am J Surg Pathol 2012 ;36:1691, Int J Hepatol 2013 ;2013:268625, Hum Pathol 2013 ;44:750).
RE bêta + dans formes extra-abdominales CD117 + (77 ;78) (marquage grossier cytoplasmique et non cytoplasmique et membranaire comme dans les GISTs(74)) ou - (80) (étude centrée sur ce sujet). Calrétinine + dans 75% Am J Surg Pathol. 2012 Sep ;36(9):1404-9, S100 +/-, STAT6 + dans 7% Am J Clin Pathol. 2015 May ;143(5):672-82
Négativité de desmine sauf rares cellules dodues, h¬caldesmone, S100, CD34, bcl2 (CD 34 et bcl2 + dans TFS), EMA, CK, WT1 (CK et WT1 + dans mésothéliome sarcomatoïde / desmoplasique) (43), MUC4 (+ dans LGFMS), ALK1 (79), par contre les GIST sont CD 34 +, desmine -, bêta caténine - (77 ;78). La mésentérite rétractile sclérosante qui pose un autre problème de diagnostic différentiel : est CD117+ (40%), bêta caténine -, actine +, desmine -, CK -, S100 -, CD 34 - (78) , RE alpha - (82)
Mesenteric Fibromatosis With Involvement of the Gastrointestinal Tract A GIST Simulator : A Study of 25 Cases. Am J Clin Pathol 2004 ;121:93-98
Reactive nodular fibrous pseudotumor of the gastrointestinal tract and mesentery : a clinicopathologic study of five cases.Am J Surg Pathol 2003 ;27(4):532-40
Génétique  : des trisomies 8 et 20 ont été rapportés dans près de 20% des cas (83-85), 30% de del du chromosome Y, del 5q (86)
Les formes sporadiques présentent surtout des mutations activatrices de l’exon 3 du gène CTNNB1 (oncogène) qui code pour la bêta-caténine (50 - 90% des cas) (celles du codon 45F serait de mauvais pronostic), alors que les formes familiales (syndrome de Gardner) présentent des mutations germinales inactivatrices ou des délétions du gène suppresseur de tumeurs APC (87). Dans les 2 cas on a une stabilisation de la bêta-caténine qui s’accumule dans le cytoplasme et le noyau des cellules. La nature clonale par le test HUMARA a été montrée (88 ;89).
Diagnostic différentiel  :
- Fibrosarcome : dans les tumeurs desmoïdes, il y a peu d’atypies nucléaires, les mitoses sont rares, absence de nécrose, cellularité plus importante, moins de collagène. Activité proliférative plus élevée, aneuploÏdie et p53 qui ne se voient pas dans la fibromatose (90)
- Fibrose réactionnelle : aspect plus pléomorphe avec zones hémorragiques, dépôts d’hémosidérine et prolifération vasculaire en périphérie
- Fasciite nodulaire, l’architecture est différente
- Neurofibrome (S100 +)
- Périneuriome (EMA +, S100 -, actine -)
- fibrome desmoplasique de l’os, mais la tumeur est primitive de l’os
- myxome est plus paucicellulaire avec fond myxoïde abondant
- mésentérite rétractile, composante inflammatoire plus marquée, pas de pénétration de la paroi colique
- fibrose rétropéritonéale idiopathique
- sarcome myofibroblastique de bas grade, sarcome fibromyxoïde de bas grade
Pronostic  : Le traitement optimal est chirurgical, une chirurgie complète n’est pas toujours possible, dans ce cas on propose la RTE isolée ou combinée à la chirurgie (91-93), le risque de récidive est alors de 30 à 50%, sinon l’évolution peut être péjorative du fait du caractère destructeur local, absence de métastases. Deux études récentes battent cependant en brèche cette attitude, chez l’enfant a été proposé un traitement associant hormonothérapie et AINS (94), une étude propose une exérèse la plus complète possible en préservant la fonction et la structure (95), la RTE post opératoire à 50/60 Gy réduit nettement le risque de récidives (Weiss), avec contrôle local dans 75% des cas. Les récidives sont quasi constantes en cas d’exérèse incomplète, certains auteurs ne partageant pas cette analyse (95). Ont également été proposés le Tamoxifène (96-98) (NB : RE non prédicitif de réponse), la chimiothérapie à faible dose (méthotrexate et vinblastine) (99-101) ainsi que le Glivec (102). Les formes des membres et du tronc ont un bon pronostic après chirurgie +/- RTE avec 96% de contrôle local (103). Le sorafenib (inhibiteur large de tyrosine-kinase avec une activité anti- VEGF) semble efficace.

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