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Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand (DFSP)


Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand ( DFSP ) (1 ;2) (Hum Path 2001 ;32:50,AJSP 2002 ;26:932). Cette tumeur, actuellement classée parmi les tumeurs fibrohistiocytaires à malignité intermédiaire, constitue une entité anatomoclinique définie par l’association d’une tumeur cutanée nodulaire et d’un aspect microscopique particulier. Elle récidive volontiers localement mais ne donne que rarement des métastases.

Caractères généraux  : Rare (2 % environ de l’ensemble des sarcomes des tissus mous et 4 à 5 % des sarcomes cellules fusiformes), elle se développe surtout chez l’adulte jeune ou d’âge moyen (20 à 60 ans, en moyenne 40 ans), au niveau du tronc ou de la racine des membres (sauf mains et pieds). Quelques cas pédiatriques (Arch Dermatol 2007 ;143:203, J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007 Dec 18), discrète prédominance masculine (1.4/1).

Tumeur cutanée, elle se présente au début sous l’aspect d’une plaque sclérodermiforme, puis comme une masse uninodulaire ou polylobée, indolore, s’accroissant lentement sur plusieurs années, mais pouvant ulcérer la peau. Les tumeurs négligées peuvent devenir énormes avec des nodules satellites, sans altération de l’état général, le caractère multinodulaire est plus fréquent dans les récidives, absence d’extension aux muscles sauf dans les formes volumineuses. Imagerie  : #1

Macroscopie  : Un ou plusieurs nodules protubérants, blanc-grisâtres à la coupe, envahissent le derme et l’hypoderme. La taille moyenne de la tumeur est de 5 cm (2 à 10 cm). Image  : #0, #1

Histologie  : La tumeur infiltre le derme et l’hypoderme. En surface, elle atteint ou non l’épiderme qui n’est pas épaissi, en profondeur, elle s’étend le long des septa conjonctifs et infiltre la graisse hypodermique en laissant persister des vacuoles adipeuses qu’elle englobe, elle peut également piéger des annexes cutanées. Elle est constituée d’une prolifération monomorphe de fibroblastes avec une disposition très homogène en rayons de roue (’storiform pattern’). Les cellules présentent un noyau allongé, régulier, sans atypies majeures. L’activité mitotique est faible, sauf exceptions (non atypiques). La zone centrale est parfois moins cellulaire, plus fibreuse, évoluant parfois vers la sclérose avec de larges bandes de collagène. La présence de cellules géantes, de cellules xanthomateuses, d’éléments inflammatoires est rare. La présence de cellules géantes à noyaux en rosettes correspond à une forme de passage avec le fibroblastome à cellules géantes.

Possibilité de nodules myoïdes correspondant à une réaction vasculaire non néoplasique (nodules centrés par les vaisseaux).

Un critère est la présence de septa du tissu sous-cutané occupés par des cellules ovales / fusiformes / ondulées

Images  : #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11

Immunohistochimie  : positivité pour la vimentine et le CD34 (qui est positif dans 25% des dermatofibromes), F XIIIa + dans 15% (versus 95% dans les dermatofibromes), tenascine + dans 80% (idem pour dermatofibrome) mais négative à la jonction dermo-épidermique (+ 100% des dermatofibromes) (3), alors que les autres marqueurs sont négatifs (kératine, EMA, S100, HMB45, desmine, CD117). Le Ki-M1p est négatif (+ dans dermatofibrome) (4). Apo D + ainsi que dans la tumeurs de Bednar et le fibroblastome à cellules géantes (5), bcl2 +, CD99 + (J Cutan Pathol 2008 Jan 14).

Cytogénétique  : Le DFSP avec fibrosarcome et le fibroblastome à cellules géantes (considéré actuellement comme la forme infantile du DFSP) (6) partagent les mêmes anomalies chromosomiques à savoir des chromosomes en anneaux portant la translocation t(17 ;22)(q22 ;ql3) avec transcrit COL1A1-PDGFB entre le gène du collagène 1 alpha en 17q22 et le gène du platelet derived growth factor OMIM #607907 surtout exon 25), le nombre de copies de PDGFB semble lié à l’agressivité tumorale Pathol Res Pract. 2013 Jan 15 ;209(1):30-5), avec chromosomes en anneaux (Oncogene 2001 ;20:2965). La FISH est devenue de routine dans ce contexte et confirme 96% des cas considérés comme certains et 91% des cas probales (DFSP = 1er diagnostic mais d’autres sont possibles) vs 21% des cas possibles (autre diagnostic mais DFSP non exclu) Mod Pathol. 2014 Aug 1.

Rares autres translocations (Virchows Arch 2008 Feb 6). Un argument de plus plaidant en faveur d’une relation étroite entre les deux entités est la coexistence possible d’un DFSP et d’un fibroblastome à cellules géantes au sein d’une même tumeur. Un type histologique peut aussi récidiver sous la forme d’un autre type histologique.

Variétés histologiques

- forme atrophique collagène (en bouquets épais), cellules granuleuses (S100 -)

-  forme myxoïde , cette forme représente 10 à 20 % de l’ensemble des DFSP, (H/F équilibré, à tout âge (moyenne de 40 ans), de 1.5 à 11 cm (moyenne 2.8 cm), surtout aux membres, puis tête et cou, plus rarement tronc ou en anogénital.

Histologie  : stroma myxoïde prédominant (moyenne 80%). L’aspect storiforme caractéristique s’atténue ou peut disparaître. La tumeur, constituée de cellules tumorales peu abondantes, sans anomalie importante, ni mitose, peut faire évoquer une tumeur bénigne, en particulier un neurofibrome diffus (7). Dans tous les cas infiltration du tissu adipeux, dans 2/3 zones typiques de DFSP, dans 1/6 composant pigmenté dendritique (Bednar), 1 cas avec fibroblastome à cellules géantes et 1 avec fibrosarcome (8). La composante vasculaire est souvent bien développée dans ces zones myxoïdes et peut en imposer pour un liposarcome myxoïde. CD34 +, S100, marqueurs musculaires -, CD99 -.

Images  : #1, #2, #3, #4, #5lame virtuelle

Diagnostic différentiel  :

- neurofibrome myxoïde : noyaux ondulants, souvent axons intratumoraux, S100+++

-  Angiomyxome superficial : stroma myxoïde rochement vascularisé, parfois CD34+, n’infiltre pas le tissu adipeux, moins cellulaire

-  LPS myxoïde : nombreux vaisseaux, délicats, arborisés, lipoblastes ++

 

Ont été décrites des variétés granulaires, palissadées ou atrophiques (9).

NB certains DFSP peuvent montrer une activité mitotique pouvant atteindre 10/1.7 mm².

Les critères histologiques à rechercher en faveur d’un dermatofibrosarcome sont l’envahissement du derme et de l’hypoderme avec englobement de vacuoles adipeuses et de glandes sudorales, la présence de zones caractéristiques avec aspect storiforme.

forme avec :

- des zones de type fibrosarcome (10-12). Dans 10% des cas il s’agit d’une récidive de DFSP sous forme de fibrosarcome ; à l’inverse 5% des DFSP-FS récidivent sous forme de DFSP, le plus souvent de novo (13). Image

Le critère pour le diagnostic est un minimum de 5 à 10% de volume tumoral de FS, celui-ci est le siège de nécrose dans 20% et montre une activité mitotique plus marquée (14 vs 2 mitoses/ 10 chps), les territoires sarcomateux ont une architecture fasciculaire. Les zones fibrosarcomateuses sont négatives pour le CD34 dans environ 50 à 90 % des cas (14).

Le DFSP comportant des zones de fibrosarcome est plus agressif que la forme conventionnelle (40 à 60% de récidives locales ; 14 à 33% de métastases), dans une série de 18 cas, on ne met pas en évidence de comportement plus agressif que dans la forme classique (12), alors qu’une série de 41 cas montre plus de métastases (10%), 20% de récidives avec 5% de décès, aucun facteur anatomopathologique n’est prédicteur de la survie (mais petit effectif et peu d’évènements), la composante fibrosarcomateuse est Ki67 + (20 versus < 3% dans composante DFSP), p53 + (92% versus 3% dans DFSP) (13). Images  : #0, #1, #2, #3, #4 ; HE + FISH, mitoses, lame virtuelle

- ou plus rarement de type histiocytofibrome malin. Cet aspect est constaté surtout lors des récidives et implique un plus mauvais pronostic avec un risque métastatique accru. Image

Tumeur de Bednar   : forme rare de DFSP (<5%), comme celui-ci masse cutanée de croissance lente, ressemble morphologiquement au DFSP hormis la présence de cellules contenant de la mélanine éparpillées de façon irrégulière dans la tumeur. Ressemble au NF pigmenté, car les cellules pigmentées sont identiques, dendritiques, fusiformes ou en têtard, S 100 +, CD 34 +, HMB45 -,. Dans le NF pigmenté, la composante S 100 positive est majoritaire avec une association fréquente à une neurofibromatose et survient rarement sur le tronc. Comme dans le DFSP possibilité de fibrosarcome ou de rares métastases. pigmenté : #1,

Immunohistochimie  : Apo D + ainsi que dans le DFSP et le fibroblastome à cellules géantes (5).

Images DFSP : #6, #0, #1DFSP : classique : #1, Images : #0, #1, #2, #3, #5 ;

Diagnostic différentiel  : La forme classique du dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand peut être confondue avec :

- un histiocytofibrome bénin, en particulier lorsque la biopsie n’a intéressé que la partie superficielle de la tumeur, le DFSP est plus uniforme, à cellules plus petites et peu de cellules inflammatoires ou géantes associées (voir Tableau IV) ;

- un neurofibrome diffus. Cependant dans cette tumeur il n’existe pas d’architecture ’en rayons de roue’, l’on y rencontre souvent des aspects de différenciation meissnerienne et la S100 est positive. Le CD34 n’est pas discriminant car il peut être positif dans les deux types de tumeurs.

- la forme myxoïde peut être confondue avec un LPS myxoïde, mais localisation plus superficielle, CD 34 +, pas de lipoblastes

Pronostic  (15)  : L’évolution est dominée par les récidives locales. Leur fréquence dépend de la qualité du traitement local initial, mais atteint 50% dans certaines séries (surtout si limites atteintes), 6 à 18% si exérèse large (2 à 3 cm de marge), 1/3 si limites douteuses, les récidives se font dans les 3 ans. Les métastases, surtout pulmonaires et plus rarement ganglionnaires, sont rares (moins de 5% des cas) mais parfois tardives. La forme DFSP + fibrosarcome est plus agressive que le DFSP conventionnel (voir supra).

Traitement  : exérèse chirurgicale, complétée par RTE si limites atteintes, on peut proposer le Glivec alors que le CD117 est négatif J Clin Oncol 2005 ;23:866.

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