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Liposarcome bien différencié


Liposarcome bien différencié
Liposarcomes (4 ;6 ;73) eMedicine #1, #2 Les liposarcomes représentent le deuxième type de sarcome par ordre de fréquence chez l’adulte après l’histiocytofibrome malin. Certains de ces liposarcomes sont riches en adipocytes et entrent dans le cadre des tumeurs à prédominance adipeuse.
Localisation : rétropéritoine, pelvis, membre <, pli inguinal, rarement dans les extrémités ou tête, très rare dans le TD qui est riche en graisse, rare dans le muscle ou le cou.
NB : l’utilisation de l’huile rouge ne permet pas le diagnostic différentiel entre un sarcome
quelconque et un liposarcome.
L’OMS distingue 5 catégories : bien différencié, myxoïde, cellules rondes, dédifférencié et polymorphe, elles peuvent être réduites à 3 catégories, bien différencié/dédifférencié, myxoïde/cellules rondes et polymorphe
Imagerie  : ceux à fort contenu graisseux ressemblent à des lipomes, aussi bien en TDM qu’en RMN, on recherche des cloisons plus nombreuses, plus épaisses, rehaussées par le contraste en TDM.
Les autres Liposarcomes sont franchement plus inhomogènes avec en TDM des valeurs plus élevées de type liquidien ou tissulaire et en IRM un hyposignal en pondération T1, avec des zones de rehaussement de signal après injection de gadolinium et un hypersignal de la masse en T2. Dans certaines formes l’on retrouve en T1 des foyers en hypersignal spontané au sein de la masse en hyposignal, représentant des zones graisseuses.

Images  : #0, #1, #2, #3, : #1

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/15OSTEO.html
Le diagnostic de LPS ne se fait pas exclusivement à l’histologie, mais tient compte de la topographie, en sus-aponévrotique il s’agit probablement d’un lipome atypique (si aspect de LPS bien différencié à l’exception du LPS à cellules fusiformes qui est superficiel), c’est une pathologie rarissime chez l’enfant de moins de 10 ans (lipoblastome). Le lipoblaste est une cellule adipocytaire à noyau hyperchromatique (isolé ou multiple) encoché par la ou les vacuoles de graisse (arrondies , à l’emporte-pièce, vides, PAS -, D -, BA -, mucicarmin -, souvent de grande taille), il n’est ni nécessaire ni suffisant au diagnostic de LPS (rares ou absents dans LPS sclérosants, peuvent se voir dans le lipome chondroïde, lipoblastome, lipome pléomorphe, atrophie, nécrose adipeuse, réaction au silicone). Les lipoblastes univacuolés doivent être distingués de cellules en bague à chaton (CK, EMA, mucine), des cellules qu’on voit dans les MFH (BA +), des cellules vacuolées de l’hémangioendothéliome épithélioïde, et des cellules du chondrome ou chondrosarcome myxoïde extrasquelettique. Les lipoblastes multivacuolés doivent être distingués des cellules suivantes ; histiocytes, adipocytes dégénérés (pas d’atypies), des cellules physaliphores du chordome (PAS +, immunohistochimie), de l’hibernome.

Images histologiques de tumeur lipomateuse atypique
Diagnostic différentiel  : lipo-atrophie localisée (sites d’injection d’insuline), lipogranulome, granulome à silicone (image), adiponécrose (histiocytes en périphérie de goutelettes lipidiques à noyau central non déformé), myxome intramusculaire, lipoblastome/lipoblastomatose, lipome à cellules fusiformes / pléomorphe, lipome inflammatoire, métastase de carcinome à cellules en bague à chaton).

Liposarcome bien différencié (1 ;28 ;66-68) AJSP 2007 ;31:1, Semin Diagn Pathol 2001 ;18:258 : Forme la plus fréquente après le liposarcome myxoïde, il survient entre 30 et 80 ans avec une moyenne d’âge de 55 ans. Il siège dans 75 % des cas au niveau des régions profondes des membres, dans 20 % des cas au niveau du rétropéritoine et le reste au niveau du pli inguinal et de la région paratesticulaire.

En dehors du rétropéritoine, il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
Cette tumeur se manifeste par une masse de croissance lente et en cas de tumeur rétropéritonéale par une augmentation de volume de l’abdomen et/ou par des signes de compression. Les examens radiologiques révèlent la nature adipeuse de la tumeur.
Macroscopie  : La taille de la tumeur dépend de son siège et peut atteindre plus de 30 cm en cas de localisation rétropéritonéale. Il s’agit habituellement d’une tumeur bien limitée, jaune ou ivoire, parfois plurinodulaire, en particulier dans sa localisation rétropéritonéale.

Images macroscopiques  : cuisse #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; rétropéritonéal#1 ; #2, mésocolon, mésentère, pelvis
Histologie  : On décrit les formes « lipome like », inflammatoire et sclérosante qui sont souvent associées.associées.
Dans la forme ’ lipome like ’, outre celui d’un lipome avec irrégularité de taille des adipocytes, comporte des lipoblastes et des cellules atypiques, à noyau pléomorphe, hyperchromatique au niveau des septa fibreux.
Cytologie  : grandes cellules à noyaux multilobulés et adipocytes matures ; parfois cellules bizarres
Images histologiques  : #1 ; #2 ; #0 ; #2 ; #3 ; #4 ; cellules bizarres #1 ; #2 ; Lockhern cell with sharply outlined nuclear vacuoles ; lipoblaste #1 ; #2 ; florettes ; metaplasie osseuse ; muscle lisse, médiastinal, collagène épais #1 ; collagène fin ; cellularité accrue (non dédifférencié) ; cellules atypiques dans les parois des vaisseaux ; série d’images,
Diagnostic différentiel  :
- le lipome remanié : (histiocytes et macrophages) ou avec zones d’atrophie, les LPS sont en règle plus gros et profonds avec de véritables lipoblastes (pas de noyaux hyperchromatiques dans les territoires remaniés, les vacuoles des macrophages sont uniformes, petites, les noyaux sont ronds). Dans l’atrophie on note une nette réduction de taille des adipocytes qui prennent un aspect épithélioïde , de taille monomorphe et agencement lobulaire. Le lipome est mdm2 et cdk4 -
- le lipome pléomorphe, mais localisation particulière superficielle
- l’angiomyolipome rétropéritonéal à prédominance adipeuse (toujours rechercher une relation avec le rein, composante vasculaire et musculaire lisse et HMB45+).
Lipoblastome  : < 3 ans, MDM2 et CDK4 - (Virchows Arch 2002 ;441:299
- Paraffinome  : antécédents d’injections de paraffine, pas de noyaux atypiques, MDM2 et CDK4 - (Br J Radiol 2003 ;76:264)
MFH  : pas d’adipocytes, MDM2 et CDK4 –
LPS rétropéritonéal myxoïde / à cellules rondes  : morphologie parfois similaire mais MDM2 et CDK4 – pas d’amplification de 12q13-15 (Mod Pathol 2009 ;22:223)
Variante inflammatoire
Variante sclérosante :
variante à cellules fusiformes
Le lipoléiomyosarcome (73)  : est distingué du LPS dédifférencié par son comportement plus proche du LPS différencié que du LPS dédifférencié (dont la composante musculaire quand elle existe est de plus haut grade). Tumeur de grande taille (moyenne 17 cm), profonde (rétropéritoine, médiastin, paratesticulaire, abdomen, fosse poplitée), qui comporte des proportions variables de LPS différencié et de LMS différencié de faible grade, cette entité reste discutable car une telle différenciation a été décrite par plusieurs auteurs (74-76).
Diagnostic différentiel  :
LPS dédifférencié  : muscle lisse atypique ou autre type de sarcome
Myolipome  : muscle lisse bénin, pas de lipoblastes, MDM2 et CDK4 - , pas de réarrangement 12q13-15
Angiomyolipome  : muscle lisse avec claret cytoplasmique, pas de septa fibreux ni cellules stromales hyperchromatiques, ni lipoblastes ; positivité des marqueurs mélanocytaires, negativité de r MDM2, CDK4, pas de réearrangement de 12q13-15
Une étude de biologie moléculaire Am J Surg Pathol. 2010 Sep ;34(9):1304-11 de 405 tumeurs lipomateuses des membres dont 324 lipomes ordinaires, 29 intramusculaires et 52 LPS/lipome atypique, montre une bonne corrélation histologie : biologie moléculaire (96%) malgré une surestimation des atypies et du diagnostic de LPS bien différencié. La biologie moléculaire a modifié 4% des diagnostics, dans 2/3 le LPS devenait un lipome ordinaire / intramusculaire, dans 1/3 le lipome devenait un LPS bien différencié, presque tous > 15 cm et profonds. Après biologie moléculaire le taux de récidives à 5 ans des lipome ordinaire, intramusculaire et LPS est de 1%, 12%, et 44%, respectivement.
La détection d’amplification de mdm2 en FISH est + sensible et spécifique que mdm2 en immunohistochimie pour différencier un LPS bien différencié d’autres tumeurs adipeuses sur biopsies Mod Pathol. 2010 Oct ;23(10):1301-6.
Immunohistochimie  : mdm2 et cdk4 + (6 ;31 ;77), y compris en génétique en DNA array (78) avec amplification à la fois en PCR et en FISH (32), NB : 3% des LPS différenciés et jusqu’à 10% des LPS dédifférenciés peuvent être mdm2 -, cdk4 – (faire mdm2 en FISH). Mdm 2 est + jusque dans 64% des MPNST, jusque 42% des myxofibrosarcomes, 29% des rhabdomyosarcomes embryonnaires, mais très rare coexpression avec cdk4. Positivité de mdm2/cdk4 y compris en amplification jusque dans 75% des sarcomes intimaux et sarcomes cardiaques et dans 67% des ostéosarcomes de bas grade (central et juxtacortical) vs 12% des ostéosarcomes de haut grade et négatif dans les lésions osseuses bénignes, donc mdm2 + en faveur d’ostéosarcome bien différenciée ou dédifférencié, vs une lésion osseuse bénigne ou ostéosarcome de haut grade. L’utilisation isolée de p16 pour distinguer un LPS bien différencié / tumeur lipomateuse atypique ou LPS dédifférencié d’un lipome un autre sarcome pléomorphe ou LPS pléomorphe/myxoïde souffre d’un manque de spécificité, mais efficace si combiné à mdm2, ainsi si MDM2+/p16+ = lipomateux malin vs MDM2-/p16- = lipomateux bénin Hum Pathol. 2017 Jan ;59:34-40, 68% des LPS bien différenciés et 72% des LPS dédifférenciés expriment les 3 marqueurs mdm2, cdk4 et p16 vs 100% et 93% si 2 des 3 marqueurs, avec sensibilité et spécificité de 71 et 98% pour le trio vs 86 et 89% pour CDK4, 86 et 74 % pour mdm et 93 et 92% pour p16, le duo le plus efficace est CDK4 / p16 Am J Surg Pathol.2012 Mar ;36(3):462-9. L’amplification de HMGA2 se voit dans LPS bien différencié / tumeur lipomateuse atypique et est de bon pronostic, l’amplification de CDK4 / JUN se voit dans le LPS dédifférencié de mauvais pronostic Mod Pathol.2015 Nov ;28(11):1404-14.

A signaler la possible positivité au MiTF (44) dans un seul cas sur 5 testés. 68% des LPS bien différenciés et 72% des LPS dédifférenciés expriment conjointement mdm2, cdk4 et p16, vs respectivement 100 et 93 % pour 2 des 3 marqueurs, la sensibilité et spécificité du trio de détecter des LPS bien ou dé-différenciés est de 71 et 98% respectivement vs 86 et 89% pour cdk4, 86 et 74% pour mdm2 et de 93 et 92% pour p16 Am J Surg Pathol. 2012 Mar ;36(3):462-9.
Dans une autre étude, p16 est + dans 90% des LPS bien différenciés et 40% des LPS myxoïdes, négatif dans tous les lipomes et 90% des lipoblastomes (27/30), NB 30% des liponécroses sont p16 + Hum Pathol. 2016 Jan ;47(1):64-9

Génotype (79) (Hum Path 2006 ;37:1123, AJSP 2007 ;31:1476) : 1 à 2 chromosomes surnuméraires en anneaux et chromosomes géants (taille 2 à 3 fois > au chromosome 1) constitués par q13-q15 du chromosome 12 contenant le mdm2 et cdk4 (78) ou du SAS, HMGIC / HMGA2 (1). Le gène MDM2 code pour une protéine qui se lie à P53, formant un complexe qui bloque le domaine de transactivation de P53 et entraîne son inactivation.
FISH de mdm2 à faire si : récidive, profonde des membres > 10 cm après 50 ans, atypies équivoques, lésions du rétropéritoine/pelvis/abdomen, non utile car rendement faible si petites lésions des membres, ou lesions de grande taille des membres sans autre indication avant 50 ans, lesions acrales Am J Surg Pathol. 2015 Oct ;39(10):1433-9.
Images  : (a) ring chromosome, (b) giant marker chromosome, (c) anaphase bridge
Contenu en ADN near-diploïde ou near tétraploïde. Phénomènes d’instabilité génomique, avec des anomalies aléatoires variant d’une cellule à l’autre, des figures tétra-radiales, des chromosomes ’ doubles-minutes ’ et des associations télomériques. Ces associations sont le plus souvent variables, mais il a été décrit une implication préférentielle des régions 11p, 19q et 20q (79).

Pronostic  : L’évolution des liposarcomes bien différenciés dépend principalement de leur localisation. Au niveau des membres, les récidives locales surviennent dans 40 à 50 % des cas, le phénomène de dédifférenciation est rare (6 %) et il n’y a pas de décès lié à la tumeur.
Au niveau du rétropéritoine, les récidives locales sont presque constantes (plus de 90 % des cas), le phénomène de dédifférenciation survient dans 15 à 20 % des cas et le décès du malade jusque dans 80% des cas (1).

En localisation inguinale, les récidives locales surviennent dans près de 80 % des cas, le phénomène de dédifférenciation dans 25 à 30 % des cas et le décès dans 10 à 15 % des cas.

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