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Léiomyosarcome


Léiomyosarcome (1-10) Mod Path 2000 ;13:1211 ; AJSP 2000 ;24:614

Il représente 5 à 10 % des sarcomes des tissus mous et environ 20% des sarcomes à cellules fusiformes des tissus mous (localisation rétropéritonéale ou pelvienne fréquente, sinon grands vaisseaux (surtout VCI), localisation cutanée ou dans les membres en intramusculaire ou sous cutanée). Le léiomyosarcome des tissus mous peut s’observer à tout âge mais l’âge médian est de 60 ans, la moitié à 2/3 des cas surviennent chez la femme. Rare dans un contexte d’irradiation. La symptomatologie dépend de la localisation (surtout VCI avec Budd-Chiari, insuffisance rénale, oedèmes). Imagerie : Images  : #0, #1, #2,

Macroscopie  : Sur la tranche de section, la tumeur est plus ou moins limitée, blanc-grisâtre et fasciculée. Toutefois les tumeurs de grande taille sont d’aspect charnu, avec des zones d’hémorragie et de nécrose et rien ne les distingue des autres sarcomes. Images  : #0, #1, #2, #3,

Histologie  : Les cellules se disposent en longs faisceaux se coupant à angle droit. Les cellules ont un cytoplasme abondant éosinophile, souvent fibrillaire, contenant éventuellement une vacuole encochant le noyau. Le noyau est central, à extrémités arrondies « en cigare ». Les noyaux peuvent être irréguliers, polymorphes, plurilobés ou monstrueux. Rarement la disposition des noyaux en palissade peut en imposer pour une tumeur schwannienne.

L’index mitotique constitue le meilleur critère de malignité de ces tumeurs avec la nécrose ou une taille > 10 cm :

- tumeurs rétropéritonéales (sarcome rétropéritonéal le + fréquent après le LPS et MFH), la présence de 1 à 4 mitoses pour 10 champs à fort grossissement + nécrose + T > 7.5 cm indiquent un potentiel malin, tandis que plus de 4 mitoses signent la malignité

- tumeurs cutanées, plus de deux mitoses pour 10 champs au fort grossissement indiquent qu’il s’agit d’une tumeur maligne.

tumeurs vasculaires : 1 à 4 mitoses pour 10 champs à fort grossissement + nécrose + T > 7.5

La présence de remaniements sous forme de calcifications ou hyalinisation milite en faveur de la bénignité.

Actuellement les critères du potentiel évolutif d’une tumeur musculaire lisse sont les suivants : type de tumeur musculaire lisse en cause (type gynécologique contre non-gynécologique), atypies nucléaires, mitoses, nécrose tumorale.

Il faut échantillonner extensivement la lésion. Sur pièce opératoire bien échantillonnée, une tumeur musculaire lisse sans atypie, sans nécrose et sans mitose est 1 léiomyome, mais sur biopsie c’est une tumeur musculaire lisse sans signe histologique de malignité. Malignité si  : nécrose tumorale, atypies cytologiques modérées ou marquées +/- mitoses.

Facteurs de mauvais pronostic  : rétropéritonéal, mésentérique ou profond, > 5 cm, > 62 ans, haut grade, exérèse incomplète (Cancer 2007 ;109:282), voire expression nucléaire de c-myc (Mod Pathol 2009 ;22:1432). Dans les membres : grande taille, mitoses.

 

Tumeurs musculaires lisses des tissus mous de type gynécologique  :

Dans le rétropéritoine chez la femme, les tumeurs avec < 5 mitoses pour 50 champs à fort grandissement peuvent récidiver (2%) mais aucune n’a donné de métastase.

Les tumeurs avec 6 à 10 mitoses pour 50 champs à fort grandissement sont considérées comme de pronostic incertain.

Celles > 10 mitoses pour 50 champs à fort grandissement sont malignes, idem si nécrose et/ou atypies modérées ou marquées

Celles de type non-gynécologique ont les mêmes critères sauf en ce qui concerne l’activité mitotique. Léiomyome si absence d’atypie nucléaire, pas de nécrose ni mitose. De pronostic incertain si 1 à 5 mitoses / 50 hpf sans aucun autre critère inquiétant (possibilité de récidives très tardives). En effet, des récidives locales ont été rapportées pour des tumeurs qui comportaient 1 mitose seulement pour 50 champs à fort grandissement. Les tumeurs comportant plus de 5 mitoses pour 50 champs à fort grandissement sont des léiomyosarcomes.

Les sarcomes pléomorphes avec différenciation musculaire lisse sont de + mauvais pronostic (positivité de : calponine, h-caldesmone, transgeline actine muscle lisse soit des 4 marqueurs soit + marquage fort d’un des marqueurs) Mod Pathol. 2014 Jun ;27(6):840-50. Une autre série limitée ne montre pas de différence selon l’expression musculaire Hum Pathol. 2014 Jul ;45(7):1504-8.

Les tumeurs musculaires de type symplasmique (noyaux volumineux, parfois monstrueux, irréguliers et hyperchromatiques, sans mitose ou nécrose détectable) sont probablement d’origine dégénérative peuvent être considérés de pronostic incertain

A noter qu’une étude a montré la perte d’expression du gène de l’isoactine musculaire lisse gamma dans les léiomyosarcomes dans 10/10 cas testés dont 4 des tissus mous (11) , vu les difficultés diagnostique majeures de ce type de tumeur et l’incertitude qui entoure toute mesure de l’activité mitotique, une étude sur une série significative de cas semble souhaitable. Le DNA array semble prometteur, des LMS d’agressivité différente ayant un profil d’expression génétique différent (12).

- On observe parfois des zones myxoïdes, hémorragiques et assez souvent des foyers de nécrose.

Il existe des formes avec des zones de cellules pseudo-épithéliales, des formes avec des zones anaplasiques, polymorphes, dédifférenciées (13 ;14) ou avec cellules inflammatoires, ainsi qu’avec des cellules de type ostéoclaste (15) pouvant ressembler à un histiocytofibrome malin. La morphologie peut être épithélioïde dans les formes cutanées d’où l’erreur diagnostique possible avec des métastases, mélanome ou sarcome épithélioïde (16).

Série d’images image1 , #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12, cavité orale : Images  : #0, #1, cuisse : Images  : #0, #1, Images histologiques  : #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11

Les léiomyosarcomes des tissus mous ou utérins sont IMP 3 + dans la moitié des cas quel que soit le grade, alors que les léiomyomes ou variantes cellulaires / mitotiques / atypiques / myxoïdes sont IMP3 - Hum Pathol. 2012 Oct ;43(10):1567-72.

Les techniques spéciales peuvent aider au diagnostic :

Colorations spéciales  : classiquement le trichrome de Masson et l’hématoxyline acide phospho-tungstique permettent de mettre en évidence les myofibrilles intra-cytoplasmiques. Il existe souvent du glycogène intra-cytoplasmique mis en évidence par le PAS, parfois les myofibrilles se condensent en boules PAS +.

Immunohistochimie (17)  : h caldesmone +, desmine + (50 %). L’actine musculaire globale (HHF35) et surtout l’actine musculaire lisse α sont plus souvent positives mais moins spécifiques. Une positivité pour la cytokératine (sarcome le plus fréquemment CK positif) (18), l’EMA, CD 34 et la protéine S100 a également été rapportée dans quelques cas, bcl-2 -, myogénine -, calponine + (19 ;20), CD117 -, PLAP + (50%) (21), la transgéline semble un marqueur plus efficace que la Hcaldesmone et desmine Mod Pathol. 2013 Apr ;26(4):502-10.

Microscopie électronique  : on observe des noyaux indentés, des myofilaments et une lame basale irrégulière autour des cellules tumorales.

Génétique  : del 3p21-23, 8p21-ter, 13q12-13, 13q32-ter, gain de 1q21-31

Diagnostic différentiel

-  fibrosarcome, sarcome de Kaposi au stade nodulaire, tumeur maligne des nerfs périphériques, histiocytofibrome malin, nodule à cellules fusiformes postopératoire, léiomyomatose disséminée intravasculaire ou intra péritonéale.

-  Schwannome cellulaire  :  souvent encapsulé et associé à un nerf, S100 +, actine musculaire lisse -.

- Myopéricytomes  : petites tumeurs cutanées et/ou sous-cutanées, prolifération cellulaire autour des vaisseaux aspect se chevauchant avec la tumeur glomique classique (glomangiopéricytome), AML + (100%) H-caldesmone + (91%), desmine + dans 10% des cas.

- Tumeur fibreuse solitaire   : lésion bien limitée parfois partiellement encapsulée. Alternance de zones cellulaires et fibreuses sur un fond hémangiopéricytaire. CD34 +, CD 99 +, AML parfois focalement positive, desmine -, H-caldesmone -.

- Sarcome myofibroblastique de bas grade   : tissus mous profonds des membres, tronc, tête et du cou et en intra-abdominal. Architecture fasciculée, cellules à noyaux peu atypiques (rares noyaux atypiques, hyperchromatiques) allongés effilés, cytoplasme éosinophile, légèrement fibrillaire. AML et calponine +, desmine parfois + focalement. H-caldesmone -.

- PEComes : il peut comporter des cellules fusiformes et épithélioïdes en proportions variables, parfois AML +, plus rarement desmine +, marqueurs mélanocytaires (HMB45, Melan-A/MART-1 et MiTF) +, S100 parfois + (1/3 des cas A VERIFIER).

- Sarcome fïbromyxoïde de bas grade   : cellules fusiformes courtes, non-éosinophiles, sans faisceaux entrecroisés. Possibilité de cellules fusiformes très allongées (de type périnerveux), voire de rosettes géantes (cellules éosinophiles, un peu épithélioïdes, entourant un centre de collagène hyalin) similaires à celles rencontrées dans certains léiomyomes, présence de foyers myxoïdes, de fibrose, et d’enroulements. EMA + (au moins focalement), négativité de AML, desmine, S100 et CD34. Dans 80% avec des translocations réciproques spécifiques

t(7 ;16)(q34 ;pll)ou t(ll ;16)(pll ;pll).

http://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissueleiomyosarcoma.html

 

- Tumeurs musculaires lisses liées à l’EBV   : surtout des enfants), contexte d’immunodépression (SIDA, transplantation), dans les tissus mous, TD, poumon, foie, rate, surrénale, parfois multifocales. Peu d’atypies nucléaires, peu/pas de mitoses d’où confusion avec un léiomyome. Cellules fusiformes, parfois rondes, infiltrat lymphoïde T.

- GIST  : mais CD117 +, CD34+ (70 à 80%), desmine souvent -, AML focalement + ; Mutations ou délétions activatrices des gènes KIT ou PDGFRA.

Pronostic  : dépend du siège de la tumeur. Les léiomyosarcomes : association doxorubicine 75 mg/m2 J1 + dacarbazine (400 mg/m2 J1, J2, J3) en première ligne de traitement dans les LMS métastatiques. L’ifosfamide étant inefficace. Les léiomyosarcomes utérins étant de meilleur pronostic que les non utérins.

- Rétropéritonéale et intra-abdominale  : Chercher à exclure un liposarcome dédifférencié, le rétropéritoine représente plus de la moitié des léiomyosarcomes des tissus mous. La tumeur est généralement de grande taille de 7 à 35 cm (moyenne : 16 cm) et se révèle par une masse, des douleurs, une perte de poids, des vomissements. Elle envahit volontiers les organes de voisinage et les vertèbres. Cette masse volumineuse, souvent non résécable en totalité, ne présente pas d’aspect macroscopique spécifique. Il s’agit d’une tumeur de mauvais pronostic qui récidive localement et donne fréquemment des métastases (moitié des cas), avec une survie globale à 5 ans de l’ordre de 30% seulement..

- Tissus mous   : rare (sex ratio équilibré), surtout aux membres <, musculaire ou sous cutané (surtout dans les tissus mous profonds (60% des cas)), multinodulaire, bien limité, plus petit (moyenne de 6 cm) que la forme rétropéritonéale.

- Cutanée  : elle n’infiltre que secondairement le tissu sous cutané, est plus fréquente chez l’homme (2 à 3/1) (Cancer 2008 ;113:616), moyenne de 40 à 60 ans, et siège surtout au niveau des membres (face d’extension porteuses de poils). Il s’agit d’une tumeur unique, de petite taille (généralement moins de 2 cm), souvent douloureuse, s’accompagnant parfois de modifications de l’épiderme, mal limitée. Elle peut être de siège dermique. Le pronostic est généralement bon, avec cependant un risque notable de récidive locale dépendant de la qualité de l’exérèse. Les formes sous-cutanées donnent des métastases (dans 45 %), les récidives sont fréquentes. Images macroscopiques . Images histologiques  : #0, #1, #2, #3, #4, #5,

 

- Vasculaire Am J Surg Pathol. 2010 Jun ;34(6):873-81  : cette forme est rare et peut se développer à partir de la veine cave inférieure (40% des cas) (85% de femmes, possibilité de syndrome de Budd-Chiari, œdème des MI, insuffisance rénale, difficulté de résection), des autres veines (40% surtout les membres < et de l’artère pulmonaire (pas de prédominance de sexe). LMS de la veine cave inférieure Am J Surg Pathol. 2010 Jun ;34(6):873-81 : prédominance féminine (3/1) , moyenne de 53 ans, taille de 3,5 à 15 cm (médiane de 8,5 cm), DFS à 5 et 10 ans de 50% et 22%, respectivement. L’atteinte de la VCI suprahépatique / oreillette droite, la croissance essentiellement intraluminal et l’exérèse incomplete sont de mauvais pronostic, l’insuffisance hépatique étant le facteur pronostique le + important en analyse multivariée, alors que le grade ne joue que peu de rôle.

Macroscopie   : masse nodulaire ou polypoïde fixée à la paroi vasculaire. Le pronostic est en grande partie lié à l’envahissement vasculaire, et à peu près la moitié des malades ont des métastases lors du diagnostic.

 

Des LMS s’observent dans un contexte d’immunosuppression (greffe, SIDA) EBV + (1). Décrits surtout dans des organes, chez des enfants ou adultes jeunes, elles peuvent être multifocales. Les tumeurs musculaires lisses dans un contetxte d’immunosuppression ont d’abord été décrites dans un contexte de greffe, puis de SIDA et autes immunosuppressions acquises, puis associées à l’EBV (dans des localisations atypiques : poumons, foie, rate, vessie, cœur, thyroïde et SNC, prédominance masculine, moyenne de 39 ans, contexte de greffe ou SIDA, multifocal dans 1/3 des cas). En histologie : bien différencié, pléomorphisme minime à modéré, <3 mitoses/10 HPF, possibilité de nécrose mais pas de haut grade

 

Forme myxoïde (22 ;23)

Des zones de remaniements myxoïdes peuvent s’observer dans le léiomyosarcome. Des tumeurs à prédominance myxoïde sont parfois observées dans les tissus mous, en région rétropéritonéale et intra-abdominale, mais surtout dans les membres et vulve/vagin.

Les caractères généraux, histologiques habituels et évolutifs du léiomyosarcome sont ceux de la forme classique, en bref adultes d’âge moyen (22 à 84 ans, moyenne de 57 ans) avec forte prédominance féminine qui ne s’explique pas par les localisations gynécologiques.

Macroscopie  : tumeur gélatineuse de taille variable (moyenne de 4 cm) de localisation profonde dans 70%, superficielle dans 30%.

Histologie  : tumeur infiltrante dans 85% des cas, les cellules fusiformes séparées par de la mucine et au niveau des faisceaux sectionnés perpendiculairement à leur axe l’aspect réalisé peut être celui de cordons anastomosés observés dans le chondrosarcome myxoïde. A cause de la faible densité cellulaire, l’index mitotique peut être bas (mais ≥ 1/10 chps)et le diagnostic de malignité difficile à affirmer. Le plus souvent l’architecture est fasciculaire lâche (2/3 des cas), dans 1/3 des cas agencement réticulaire microkystique car travées et cordons anastomosés, dans 1/3 aspect multinodulaire avec polymorphisme et atypies, mais moins marquées que dans le HFM myxoïde, NB dans tous les cas l’agencement fasciculaire est retrouvé focalement. Dans cette forme le grade est moins élevé que dans la forme classique, avec peu de mitoses et de nécrose. Images histologiques  : #0

Les critères histologiques à rechercher en faveur du léiomyosarcome sont la présence de faisceaux se coupant à angle droit, de cellules comportant un noyau allongé à bouts arrondis et un cytoplasme éosinophile fibrillaire, de glycogène intracytoplasmique (PAS), de myofilaments mis en évidence par le trichrome de Masson.

L’immunomarquage avec la desmine peut apporter la preuve de la nature musculaire de la tumeur (+ dans environ 50% des cas), actine lisse + (94%) de façon diffuse, marquée, HHF35 + (92%), CK ou EMA + (25% des cas), S100 -, myosine -, H caldesmone +.

Diagnostic différentiel   :

Schwannome, mais capsule nette, vaisseaux épais, noyaux ondulants, S100 ++

Fasciite nodulaire car fond myxoïde et mitoses, mais le cytoplasme est plus pâle, les noyaux plus effilés, pas d’atypie, le diagnostic différentiel est délicat si desmine –

Léiomyome myxoïde, pas de mitose, nécrose ou atypies

Liposarcome myxoïde, S100+/-, actine – et lipoblastes

 MPNST myxoïde, chondrosarcome myxoïde, polype myxoïde pseudosarcomateux des muqueuses.

Après suivi médian de 39 mois, 40% récidives, 15% métastases, 17% décès tumoraux,

Myxofibrosarcome : myofibroblastes ou pseudo-lipoblastes, aspects de MFH, vaisseaux curvilinéaires avec condensation cellulaire en périohérie, septa fibreux incomplets, stroma myxoïde pas de différenciation de type muscle lisse

Pseudotumeur inflammatoire  : pas de destruction des faisceaux musculaires à l’interface avec la tumeur, pas de pléomorphisme nucléaire, pas de nécrose tumorale, ALK1+, h-caldesmon+ (Pathol Int 2006 ;56:625). chondrosarcome myxoïde : présence de chondocytes malins, sarcome fibromyxoïde de bas grade, myxofibrosarcome, myxome cellulaire, MPNST myxoïde

 

Forme épithélioïde

 

Forme pléomorphe (2 ;24-26) Hum Pathol. 2010 May ;41(5):663-71 : des arguments immunohistochimiques et de génomique ont montré que de nombreux sarcomes indifférenciés ou HMF sont des LMS peu différenciés ou dédifférenciés. Tumeurs du sujet entre 50 et 70 ans (moyenne de 56,5-58 ans), des membres, tronc, peau, rétropéritoine/cavité abdominale, thorax/paroi abdominale , parfois le scalp et vaisseaux AJSP 2001 ;25:1030.

Histologie  : on peut retrouver focalement des critères de LMS (faisceaux à angle droit, cellules fusiformes (<5% à 60% (moyenne de 15%)), le plus souvent aspect non spécifique de sarcome indifférencié (cellules polygonales surtout sinon fusiformes, épithélioïdes, rhabdoïdes). Images histologiques  : #0, #1, #2, #3

Immunohistochimie  : desmine + 86%, actine souvent + (100% dans une série), caldesmone + dans 57%, calponine dans 90% (surtout dans la composante différenciée), quand marqueurs musculaires complètement négatifs dans la composante peu différenciée, cela est considéré comme un dédifférencié. Si la composante pléomorphe présente un tel marqueur focal moins intense dans 77% (actine lisse dans 63%, calponine dans 60%, desmine dans 59%, HCD dans 29%) = léiomyosarcome pléomorphe, sinon léiomyosarcome dédifférencié.

Diagnostic différentiel  : tous les autres sarcomes indifférenciés (HMF, rhabdomyosarcome, mélanome, carcinome), fibroxanthome atypique : lésion cutanée superficieielle sans nécrose, I invasion vasculaire, MFH-pléomorphe : pas de marqueurs musculaires lisses, Myofibrosarcome : de bas grade, parfois nombreux capillaires, pas d’inflammation nette

Pronostic  : agressif avec 50-65% de décès AJSP 2001 ;25:1030, avec suivi moyen de 28 mois et forte incidence de métastases de 89% Hum Pathol. 2010 May ;41(5):663-71

 

Forme rare à cellules rhabdoïdes , de 33 à 84 ans, M=F avec de grandes cellules rhabdoïdes à cytoplasme éosinophile, inclusions globulaires périnucléaires éosinophiles, noyaux excentrés, nucléolés, Mod Path 2000 ;13:1211 Images histologiques  : #0, #1, #2,

 

 

 

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