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Rhabdomyosarcome embryonnaire


Rhabdomyosarcome embryonnaire(4 ;5)
C'est la forme la plus fréquente, environ 50 à 65 % des cas. La moitié des cas survient chez des enfants de moins de 5 ans, 5% chez des nourrissons et rares cas congénitaux. En dehors des localisations Tête et cou (sans orbite, 34%), Orbite (10%), Parois du tronc (9%), Vessie prostate (13%), Vagin – région paratesticulaire (12%), Abdomen – pelvis (8%), quelques cas des voies biliaires, rétropéritoine, périnée, ainsi que dans les viscères (foie, reins, cœur et poumons). Médiane de 13 ans pour les formes génito-urinaires (Mod Pathol 2012 ;25:602). Parfois hypercalcémie par syndrome paranéoplasique (PTH), métastases aux tissus mous, séreuses, poumons, N, moelle, atteinte acrale de mauvais pronostic


Chez l'enfant : le RMSE botryoïde représente 10%, le RMSE léiomyomatoïde 2%, le RMSE SAI 74%, le RMS alvéolaire 17%.Imagerie :cas clinique


Macroscopie  : lésion mal limitée, charnue, pâle atteignant les structures adjacentes, d’aspect polypoïde en grappes de raisin. Images : #0, #1, #2, #3
Histologie  : Cellules mésenchymateuses blastémateuses avec différenciation musculaire striée +/- marquée : cela va de la petite cellule mésenchymateuse indifférenciée à la cellule musculaire striée. Cellularité variable, pour l’essentiel modérée, sur un fond myxoïde. Dans les zones hypercellulaires on a une condensation cellulaire périvasculaire ; dans les territoires indifférenciés, cellules fusiformes stellaires à cytoplasme peu abondant ; dans les zones plus ou moins indifférenciées, cellules fusiformes à cytoplasme plus abondant, éosinophile PAS +, parfois fibrillaire ou cellules rondes, ovales à cytoplasme éosinophile, contenant du matériel fibrillaire agencé de façon concentrique autour du noyau. Les cellules spécifiques du RMS sont des cellules en courroie, en têtard ou cellules araignées, (grandes vacuoles séparées par de fines expansions cytoplasmiques),ainsi que des cellules en paille brisée ou avec plusieurs noyaux à la file. Possibilité de cellules géantes mononucléées, avec noyaux trois fois plus grands que d’habitude, rares doubles striations. Ces cellules géantes quand elles ne se présentent que sous forme de quelques cellules isolées, éparpillées, n’entraînent qu’une petite variation dans le pronostic ce qui fait que l’on n’en tient pas compte. Par contre, quand ces cellules forment des foyers étendus ou des plages, le pronostic est significativement plus péjoratif et rejoint celui des formes alvéolaires ou pléomorphes = forme anaplasique. Dans certains cas absence de différenciation rhabdoïde en histologie mais seulement en immunohistochimie.
Il existe des cas qui en dehors d’une différenciation rhabdoïde ont des foyers de tissu cartilagineux ou osseux immatures (surtout chez les personnes âgées). Possibilité d’aspect anaplasiques sous forme de grandes cellules atypiques, hyperchromatiques ou de mitoses multipolaires, cette anaplasie peut être focale ou diffuse. Les noyaux sont assez petits, à chromatine fine, peu nucléolés. Chez les enfants avec mutation germinale de p53 (dans le cadre ou non d’un Li-Fraumeni), les rhabdomyosarcomes sont de type non alvéolaire (moyenne de 40 mois) surtout anaplasique Cancer. 2013 Dec 30
Immunohistochimie :négativité de H caldesmone, S100 et GFAP, positivité des marqueurs musculaires striés, C-kit (15%), PAX7 + 83% (dont certains étaient myogénine - parmi 697 autres sarcomes seul l’Ewing est PAX 7 + (100%) ) Am J Surg Pathol. 2016 Oct ;40(10):1305-15, parfois marquage aberrant à : CK, S100, NF, CD20, Ig
Images histologiques : myogéninee ; mandibule : #0, #1, #2  ; mésentère  : #0, #1, #2  ; palais mou : #0, Rhabdomyosarcome embryonnaire : #1, cas clinique, Images + texte en allemand, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10,


NB : la chimiothérapie peut induire la présence de cellules différenciées arrondies, polygonales ou fusiformes à cytoplasme abondant éosinophile et double striations.


Génétique  : trisomies de 2q, 8, 12, 13 et 20, del 11p15 impliquant des mutations de p53, RB1, et RAS, absence d’amplification de N-myc, les cas congénitaux sont associés à t(2 ;8)(q35 ;q13) impliquant PAX3 (Cancer Genet Cytogenet 2009 ;191:43).


Facteurs de bon pronostic : jeune âge, forme fusiforme et botryoïde, génito-urinaire, localisé hyperdiploïdie, mauvais si anaplasie diffuse


Diagnostic différentiel  : tumeur desmoplasiques à cellules rondes : nodules tumoraux séreux, CK +++, EMA+, parfois desmine + mais actine musculaire spécifique -, Ewing’s / PNET : souvent des rosettes, noyaux uniformes, pâles, non denses ni hyperchromatiques ; CD99+, desmine -, actine musculaire spécifique -, t(11 ;22)+, lymphome à grandes cellules : CD45+, marqueurs B/T, desmine -, actine musculaire spécifique -, Neuroblastome : catécholamines urinaires augmentées, rosettes, chromatine granulaire, S100+ (souvent), chromogranine+, GFAP+, Rhabdomyome


 


<Variante botryoïde. (environ 6 à 10%) :Aspect macroscopique en grappe de raisin (cet aspect peut être absent), se voit surtout dans les organes creux (cavité nasale, nasopharynx, voies biliaires, vessie, vagin).
Par définition, couche cambiale sous la muqueuse, cette couche qui correspond à une condensation sous épithéliale est d’épaisseur variable et plus ou moins étendue. Si elle est absente, il s’agit d’un rhabdomyosarcome embryonnaire. Le plus souvent le stroma est très lâche, myxoïde, parfois plus dense. Dans la moitié des cas les cellules tumorales sont petites primitives, plus ou moins stellaires sans signe de différenciation myogène. Dans environ la moitié des cas, le degré de différenciation rhabdoïde est plus ou moins marqué. Possibilité de bouquets musculaires miniatures avec nombreuses doubles striations.


Images : image1 ;</b

Tableau : Localisation des RMSE (SIOP 1989 – 1995) sur 941 cas

• Tête et cou (sans orbite)
• Orbite
• Parois du tronc
• Vessie prostate
• Vagin – région paratesticulaire
• Abdomen - pelvis
34 %
10 %
9 %
13 %
12 %
8 %

TABLEAU : Rhabdomyosarcomes de l’enfant
type nombre %
RMSE botryoïde 60 10
RMSE leiomyomatoïde 12 2
RMSE + RMSE SAI 450 74
RMS alvéolaire 106 17

Bon pronostic, 95% de survie à 5 ans pour les rhabdomyosarcomes botryoïdes (sauf si anaplasie (Cancer 2008 ;113:3242)) et la forme léiomyomatoïde. Les formes alvéolaires classiques ou solides ont le même pronostic, 54% de survie à 5 ans. Les rhabdomyosarcomes embryonnaires non botryoïdes ont un pronostic intermédiaire, 67% de survie à 5 ans. 35% des tumeurs paraméningées (sinus paranasal, nasopharynx, nez oreille moyenne, etc…) s’accompagnent d’une atteinte du système nerveux central avec extension méningée et décès dans l’année. Dans les formes alvéolaires / pléomorphes 70% décès à 20 mois Mod Path 2001 ;14:595


Ce sont des tumeurs très infiltrantes qui érodent l’os, récidivent fréquemment et métastasent. Les sites principaux de métastases sont les poumons (2/3 des cas), les ganglions (fréquence plus élevée dans les formes para-testiculaires et des membres) et souvent dans les formes alvéolaires (3/4 des cas ganglions), MO, cœur, SNC, pancréas, foie, reins.


Une forte positivité de la myogénine est de mauvais pronostic dans les rhabdomyosarcomes de l’enfant. Am J Surg Pathol. 2008 Oct ;32(10):1513-22. Les formes acrales sont de + mauvais pronostic car + d'extension et – de résection complète (Pediatr Hematol Oncol 2009 ;26:321).
Les rhabdomyosarcomes de l’adulte : (>18 ans, H/F = 2 / 1) avec un âge médian de 37 ans et une taille médiane au diagnostic de 8 cm : pléomorphe dans 44% (âge médian de 51 ans, le plus souvent dans les membres), alvéolaire dans 35% (âge médian de 26 ans) et embryonnaire dans 21% des cas (âge médian de 25 ans, rarement dans les membres pour ces formes pédiatriques). La survie à 5 ans des RMS localisés est de 43%, 52% pour les formes embryonnaires, 20% pour les formes alvéolaires et 46% pour les formes pléomorphes. En analyse multivariée pour les formes localisées, la forme alvéolaire, un âge élevé (J Clin Oncol 2009 ;27:3391), le sexe (masculin), la qualité de la résection, l’absence de radiothérapie et la non utilisation d’un protocole pédiatrique influencent négativement la survie des patients.<
NB à noter que la présence d’une différenciation rhabdoïde dans les sarcomes pléomorphes des membres est de mauvais pronostic (ceci est cependant lié au grade (48). La ploïdie est un facteur pronostique, les tumeurs diploïdes et multiploïdes sont de mauvais pronostic ainsi que les lésions proliférantes
Le pronostic dépend bien sûr du stade de la tumeur après examen clinique, RX, scanner,
stade I : maladie localisée complètement réséquée
stade II : exérèse tumorale macroscopique mais pathologie minime résiduelle avec ou sans extension ganglionnaire. Exérèse tumorale complète mais extension ganglionnaire ou extension de la tumeur aux organes adjacents.
stade III : résection incomplète avec tumeur macroscopique résiduelle
stade IV : métastases systémiques
De la localisation avec 3 groupes de gravité croissante : 1) orbite, paratesticulaire, vagin et vulve : 2) autres localisations dont tête et cou non paraméningées : 3) tête et cou paraméningées et intra-abdominales.
De l’âge, de mauvais pronostic si > 10 ans, la diploïdie serait à l’instar des neuroblastomes de mauvais pronostic.
Stades I et II : chimiothérapie combinée (vincristine, cyclophosphamide, adriamycine) + radiothérapie dans le stade II
stades III-IV : idem + radiothérapie sur primitif et métastases (radiothérapie se fait à 45-55 Gys) si extension méningée radiothérapie + chimiothérapie intra-thécale.
La chirurgie doit être la plus conservatrice possible sans résection ganglionnaire prophylactique. La chimiothérapie se fait pendant 1 ou 2 ans.
Pronostic ;.

Stade I : survie 83% à 5ans. Stade II : 20% à 5 ans. Stade III 50% à 5 ans) stade IV : 20% à 5 ans.
Chez l’adulte les facteurs de bon pronostic sont l’âge < 20 ans, taille < 5 cm, , limites saines, stade peu évolué (50)

(4) Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon : IARC press, 2002.
(5) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.
(48) Deyrup AT, Haydon RC, Huo D, Ishikawa A, Peabody TD, He TC et al. Myoid differentiation and prognosis in adult pleomorphic sarcomas of the extremity : an analysis of 92 cases. Cancer 2003 ; 98(4):805-813.
(49) Miguel-Fraile P, Carrillo-Gijon R, Rodriguez-Peralto JL, Badiola IA. Prognostic significance of DNA ploidy and proliferative index (MIB-1 index) in childhood rhabdomyosarcoma. Am J Clin Pathol 2004 ; 121(3):358-365.
(50) Hawkins WG, Hoos A, Antonescu CR, Urist MJ, Leung DH, Gold JS et al. Clinicopathologic analysis of patients with adult rhabdomyosarcoma. Cancer 2001 ; 91(4):794-803.



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