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Rhabdomyosarcome alvéolaire


Rhabdomyosarcome alvéolaire. (environ 20 à 30%) (4 ;5) : Se voit chez des sujets plus âgés (moyenne de 7 à 9 ans) surtout dans les tissus mous des membres, très rare après 45 ans. Masse de croissance rapide. Une variante néonatale rare existe qui se caractérise par la présence de métastases cutanées et cérébrales (33). Rares cas adultes confirmés en biologie moléculaire (moyenne de 61 ans) en tête et cou souvent non diagnostiqués d’emblée car on n’y pense pas et on évoque une tumeur à petites cellules rondes (lymphome) d’autant plus que le CD 56 est souvent positif et pas d’aspect alvéolaire, ces cas sont de plus mauvais pronostic que chez l’enfant (34a).
Imagerie : #0. Images cliniques : #0
Macroscopie  : Masse charnue, expansive +/- fibreuse
Histologie : La dénomination « alvéolaire » est due à des septa fibrovasculaires qui divisent la tumeur en lobules. Une tumeur même partiellement d’architecture alvéolaire doit être classée comme alvéolaire. La dénomination alvéolaire était due à l’origine au fait que l’on considérait uniquement les tumeurs, qui du fait d’une absence de cohésion des cellules tumorales au centre des amas tumoraux, donnaient un aspect alvéolaire irrégulier ou pseudoglandulaire, les cellules étant bien mieux préservées en périphérie là où elles adhèrent aux septa fibreux et où elles sont les plus proches des structures vasculaires. En pratique, l’aspect alvéolaire est plutôt de type pseudoglandulaire et peut être très focal, possibilité d'artéfacts de clivage en périphérie. Un cytoplasme très éosinophile et de rares cellules géantes multinucléées sont 1 critère important de diagnostic. Parfois rhabdomyoblastes avec doubles striations, souvent foyers de nécrose tumorale, possibilité de différenciation neuroendocrine (Int J Surg Pathol 2009 ;17:135). Les formes mixtes embryonnaire / alvéolaire ont des foyers d'histologie embryonnaire (myoblastes fusiformes, stroma myxoïde). Rares aspects rhabdoïdes (inclusions roses cytoplasmqiues en verre dépoli ou fibrillaires, gros nucléole éosinophile). La myogenèse est variable. La plupart des cellules sont rondes ou ovales, mesurant de 10 à 15µ avec un cytoplasme sous forme de fin liséré éosinophile, avec des noyaux ronds, ovales à contours lisses plus grands que ceux de la forme embryonnaire, avec une chromatine grossière, des nucléoles absents ou multiples (aspect de lymphome). Les mitoses sont nombreuses. On peut avoir des cellules en « bulbes » ou en « clubs » avec un cytoplasme éosinophile dense faisant protrusion à partir des parois fibreuses dans la lumière des espaces pseudo-alvéolaires.
La forme classique avec un aspect alvéolaire prédominant, une différenciation myogène évidente et des cellules géantes multinucléées rhabdomyoblastiques est rare. Ces formes étaient décrites classiquement comme comportant des rhabdomyoblastes pauvres en doubles striations dans les espaces alvéolaires et des rhabdomyoblastes allongés ou en rubans avec nombreuses doubles striations dans les septa fibreux. En tout état de cause, les cellules araignées sont rares. Il faut toujours se méfier dans l’interprétation de ces tumeurs, du fait que la plupart de ces tumeurs sont en siège intramusculaire et piègent des fibres musculaires normales résiduelles qui peuvent être confondues très facilement avec des cellules rhabdomyoblastiques surtout lorsqu’elles sont en atrophiées.
Images histologiques :
myogenin#1, image2, image3, image4, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12


Dans une série historique de 255 rhabdomyosarcome alvéolaires, 33% ont été reclassés comme des rhabdomyosarcomes embryonnaires qui n’ont pas le transcrit de fusion des rhabdomyosarcomes alvéolaires Am J Clin Pathol. 2013 Jul ;140(1):82-90.<

Peut imiter un lymphome (J Pediatr Hematol Oncol 2008 ;30:772), la composante solide peut être fusiforme ou épithélioïde (J Cancer Res Ther 2011 ;7:353
#0, #1, #2, #3,
Variante mixte embryonnaire/alvéolaire  : avec des territoires présentant les 2 aspects<
Cytologie
Immunohistochimie : Desmine (90 % +), actine musculaire globale + (HHF135) de sensibilité équivalente, actine musculaire lisse de type alpha positive jusque dans 17% des cas (35 ;36), myoglobine peu sensible, myogénine ++ (18), ALK +. . Réactivité occasionnelle avec S100 et CK. FLI1 négatif (37), HCD (h caldesmone)- (38 ;39), parfois CD 99 +, CD 117 + dans ¾ des cas mais de façon faible dans les formes embryonnaires, + dans les formes différenciées, négatif dans la forme alvéolaire (40), PLAP + (41). Positivité de CAM 5.2 et CK étendu (50%), marqueurs neuroendocrines (43% au moins 1, Mod Pathol 2008 ;21:795), p80 (25%, cytoplasmique en dot, Mod Pathol 2002 ;15:931), PAX5 (67%, Am J Surg Pathol 2009 ;33:775, PAX 7 + 19% (marquage focal dans 36% des cas), parmi 697 autres sarcomes seul l’Ewing est PAX 7 + (100%) Am J Surg Pathol. 2016 Oct ;40(10):1305-15.
Mauvais pronostic si : N-myc amplifié, transcrits de fusion PAX3 (J Clin Oncol 2002 ;20:2672) si forme anaplasique : variation de taille d'un facteur 3 entre les noyaux.
Génétique :Les RMS alvéolaires ont, eux, un profil cytogénétique particulier avec dans 75 %, t(2 ;13) (q35 ;q14) avec transcrit de fusion PAX3-FKHRou plus rarement (20%) une t(1 ;13)(p36 ;q14) PAX7-FKHR (FISH ou RTPCR), dans ces cas, patients plus jeunes, localisation surtout aux membres et meilleur pronostic, le type de translocation ne corrèle que peu avec l'histologie (42). Négativité de fusion PAX/FKHR dans 20% (totalement solide alvéolaire Am J Surg Pathol 2007 ;31:895). Dans 1/3 des cas amplification de 2p24 (gène MycN) et 12q13-15 (gène Cdk4 et mdm2) Certains RMS restent difficiles à classer : RMS embryonnaire de type dense ou RMS alvéolaire de forme solide. La biologie moléculaire est alors essentielle.
Diagnostic différentiel :sarcome alvéolaire des tissus mous : bâtonnets et granules PAS+ intracytoplasmiques cristallins ; pas de pléomorphisme, ni cellules géantes, ni septa fibreux, pas de marqueurs musculaires striés. Tumeur de Merkel CK 20+ TTF1 -, CK +, métastase de carcinome neuroendocrine

(4)Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon : IARC press, 2002.<
(5)Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.
(33)Rodriguez-Galindo C, Hill DA, Onyekwere O, Pin N, Rao BN, Hoffer FA et al. Neonatal alveolar rhabdomyosarcoma with skin and brain metastases. Cancer 2001 ; 92(6):1613-1620.
(34)Folpe AL, McKenney JK, Bridge JA, Weiss SW. Sclerosing rhabdomyosarcoma in adults : report of four cases of a hyalinizing, matrix-rich variant of rhabdomyosarcoma that may be confused with osteosarcoma, chondrosarcoma, or angiosarcoma. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(9):1175-1183.
(34a) Yasuda T, Perry KD, Nelson M, Bui MM, Nasir A, Goldschmidt R et al. Alveolar rhabdomyosarcoma of the head and neck region in older adults : genetic characterization and a review of the literature. Hum Pathol 2009 ; 40(3):341-348.
(35)Schurch W, Bochaton-Piallat ML, Geinoz A, d'Amore E, Laurini RN, Cintorino M et al. All histological types of primary human rhabdomyosarcoma express alpha-cardiac and not alpha-skeletal actin messenger RNA. 144(4):836-846.
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