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Angiosarcome


Angiosarcome (1-4) : Tumeur rare < 1% des sarcomes, reproduisant à un degré variable la morphologique vasculaire. Se voit n’importe où, surtout dans la peau (1/3 des cas) et tissus mous superficiels ou profonds (1/4 des cas), sein, os, foie (1/4 des cas). Rare chez l’enfant.

Les facteurs prédisposants sont :

* Lymphœdème chronique (congénital, traumatique, parasitaire), le plus souvent syndrome de Steward Trèves (5). NB : les facteurs classiques du lymphœdème sont une RTE associée au curage axillaire et un grand nombre de ganglions réséqués (6), les autres facteurs sont l’obésité, une cicatrisation retardée, infection, un obstacle au flux lymphatique (tumeurs ou parasitose).

*Radiothérapie avec une latence moyenne de 9 à 12 ans en particulier dans le sein (problèmes diagnostiques aux stades débutants).

*Cancérogènes chimiques dont thorotrast, arsenic (pesticides), PVC, androgènes, rarement sur angiomatose par exemple syndrome de Maffucci ou Klippel-Trenaumay.

*Fistule artérioveineuse chez les sujets immunodéprimés.

*Corps étrangers (7)avec un délai de latence long (> 10 ans)

*association possible avec MPNST ou complication d’un angiome pré-existant (8)

Chez le sujet jeune, dans une étude de 15 cas (9), H/F = 1, de 3 mois à 19 ans , dans le médiastin surtout (moitié des cas), sinon ubiquitaire dans les viscères parfois tissus mous, mesurant en moyenne 8 cm, de morphologie épithélioïde ou fusiforme.

Sans lymphœdème préexistant :

 - formes cutanées Am J Surg Pathol. 2010 Sep ;34(9):1334-43 : les plus fréquentes prédominent chez les sujets âgés (moyenne de 77.5 ans, de 2 à 97 ans), au niveau de la tête (scalp), cou, visage, ou sein irradié, membres chez les plus jeunes, M/F = 1. Au début, aspect d’ecchymose, puis de nodules violacés fréquemment multiples évoluant rapidement parfois ulcérés. Les formes trompeuses cliniquement sont fréquentes, prenant le masque d’une lésion inflammatoire chronique torpide ou se manifestant par un œdème. Dans cette forme les facteurs de mauvais pronostic sont : âge avancé, nécrose, aspect épithélioïde pour les tumeurs < 5 cm (10). Aspect histologique variable avec parfois phénotype divergent (architecture syncitiale, trabéculaire, en cordons, pseudoglandes) d’où de nombreux diagnostics différentiels.

- Forme dans les tissus mous : à peu près un quart des cas, membres, cavité abdominale.

 - Du sein, surtout entre 20 et 40 ans, augmentation rapide de volume, tumeur profonde.

Images cliniques  :  #0, #1

Macroscopie  : masse hémorragique, multinodulaire, parfois micro kystique ou spongieux entouré d’un lacis vasculaire. Lésion mal limitée plus infiltrante qu’elle ne paraît en macroscopie.

Images macroscopiques  : #0, Figure 1A

Histologie  : si la tumeur est bien à moyennement différenciée, cavités vasculaires irrégulières, qui dissèquent les tissus adjacents, et forment un réseau anastomotique, bordé de cellules endothéliales +/- atypiques qui prolifèrent +/- pouvant former des papilles.

Certaines formes orthoplasiques sont de diagnostic difficile, le diagnostic étant posé sur des zones dédifférenciées et plus typiques. La prolifération est plus souvent épithélioïde que fusiforme

Certaines formes sont indifférenciées, de haut grade, et c’est la présence de fentes bordées de cellules endothéliales malignes ou de lumières vasculaires intra cellulaires ou l’immunohistochimie qui permet le diagnostic.

Images histologiques  : image1, image2, image3, image4, image5 ; Angiosarcome bien différencié : #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7 : sein : #0, #1 ; poumon métastatique : #0 ; #1, #2, #3, nez, ovaire  : #0, #1, #2peau : #0, Rate : #0, #1, thyroïde : #0, #1

Cytologie  : image1

Immunohistochimie  (11) : FVIII +, BHN9 +, UEA1 +, CD 34 + CD 34 + (jusqu’à 50%, peu utile car + dans de nombreuses tumeurs épithélioïdes) (12), CD 31 + (90%), FLI1 + (13), ERG + 96 % (100% des formes cutanées vs 90% des formes profondes) Am J Surg Pathol.2011 Mar ;35(3):432-41, VEGFR3 + dans 50% des cas (14), CD117 + dans 25 à 55% des cas mais ckit sauvage (15-17), CK + (1/3 surtout dans forme épithélioïde)(18), MYC + nucléaire dans grande majorité des angiosarcomes secondaires mais rare si angiosarcome primitif ou lésion vasculaire atypique sur peau irradiée Arch Pathol Lab Med.2015 Jan ;139(1):106-21, négativité de : S100, Ag mélanocytaires, CLA, desmine..

Biologie moléculaire  : Am J Surg Pathol. 2016 May ;40(5):645-55 amplifications de MYC, surtout dans les métastases (Am J Pathol 2010 ;176:34, Genes Chromosomes Cancer 2011 ;50:25), et dans certains primitifs (Genes Chromosomes Cancer 2012 ;51:569). NB : amplification de MYC en FISH dans une majorité (90%) des angiosarcomes mammaires ou non secondaires (sinon de KDR, PTPRB et des mutations de PLCG1) mais pas dans les lésions vasculaires atypiques ni angiosarcomes mammaires primitifs Hum Pathol. 2014 Apr ;45(4):709-16. Ont été décrits des mutations / réarrangements de CIC dans 9% des cas (formes primitives), les formes réarrangées sont solides à cellules épithélioïdes / rhabdoïdes Am J Surg Pathol. 2016 May ;40(5):645-55

Les formes épithélioïdes d’angiosarcome Arch Pathol Lab Med. 2011 Feb ;135(2):268-72 : forme très agressive des tissus mous profonds des membres, sinon des surrénales, thyroïde, peau, os.

Clinique  : variable, masses croissantes des tissus mous, parfois shunt artérioveineux voire insuffisance cardiaque à haut débit, parfois syndrome de Kasabach-Merritt, sinon dysfonction liée à la taille de la tumeur. A été décrit sur schwannome, traumatisme / corps étrangers, pathologie hématologique, matériel de synthèse. A noter la présence précoce de métastases ganglionnaires et systémiques (poumons, os, peau, tissus mous).

Histologie  : Ils sont de diagnostic difficile, surtout si prédominance de zones solides formées de nappes et nids, de grandes cellules épithélioïdes à cytoplasme abondant éosinophile, noyaux vésiculaires, gros nucléoles, le polymorphisme est +/- marqué, mitoses nombreuses. Composante vasculaire peu marquée (celle-ci quand elle existe montre un endothélium qui a le même aspect que dans les zones solides). Possibilité de vacuoles intracellulaires contenant des globules rouges suggérant une différenciation vasculaire. Le stroma est +/- fibreux et inflammatoire. La confusion avec l’adénocarcinome est du à la présence possible de structures pseudo glandulaires (mucine négative), sinon confusion avec carcinome métastatique, mésothéliome malin, lymphome anaplasique, MPNST épithélioïde, sarcome épithélioïde.

Série de 13 cas cutanés Am J Surg Pathol. 2011 Jan ;35(1):60-9, H/F = 1, moyenne de 66 ans, isolé dans 10 cas , lésion de 8 à 80 mm, des membres (n=10).

Positivité fréquente des kératines (66%) et de EMA (25%). Décès dans 50% dans un délai moyen de 1 an. 

Images  : forme épithélioïde , #1, Carcinome pseudo-angiosarcomateux : #1, Paratesticular Angiosarcoma

Immunohistochimie  : F VIII spécifique mais peu sensible. BHN9 et UEA1 sont sensibles mais manquent de spécificité et peuvent se voir dans les cancers, voire sarcome épithélioïde pour UEA1. Le CD 34 est sensible mais non spécifique car identique dans beaucoup d’autres tumeurs, le CD 31 est sensible et spécifique, environ la moitié des formes épithélioïdes sont CK +
Diagnostic différentiel  : se pose surtout avec un carcinome surtout dans le cadre d’un Stewart-Treves, un mélanome malin, ou un autre sarcome.

Pronostic  : Mortalité > 50% en 2 à 3 ans. Les facteurs de mauvais pronostic sont : age avancé, grande taille, site rétropéritonéal, proliferation accrue (Ki-67 > 10%)

 

Récemment ont été décrits deux cas (19) d’angioendothéliomatose maligne avec une prolifération maligne intra vasculaire extensive, sans primitif évident, avec l’immuno marquage typique de cellules endothéliales : vimentine +, UEA1 +, CD31 +, CD34 +, CK-, protéine S100 -, CLA -, HMB.45 -, desmine -, actine -, chromogranine a -, synaptophysine -, NSE. -, ACE -, CD 20 -, CD 30 -, CD 43 -.

 

Le pronostic est mauvais avec une survie globale de 10 à 20% à 5 ans pour les formes cutanées et les tissus mous et de 30 à 40% à 5 ans pour les formes mammaires. Les récidives et les métastases sont fréquentes et précoces. Il existe fréquemment une coagulopathie de consommation.

 

Sur lymphœdème préexistant (20) : c’est pour l’essentiel le syndrome de Steward Trèves , le plus souvent secondaire à un lymphœdème post mastectomie +/- radiothérapie (délai de latence de 4 à 27 ans, moyenne de 10 ans)(90% des cas), 0.5 à 0.07% des mastectomies. Sur un membre lymphœdémateux, la tumeur réalise des plaques et nodules +/- polypoïdes, rouges, bleus, violacés qui confluent en larges placards ulcérés. Avec l’évolution, la peau sus-jacente atrophique s’ulcère, avec des épisodes hémorragiques et infectieux, puis de nécrose. Plus rarement lymphœdème congénital, idiopathique, traumatique ou parasitaire, se voit à un âge beaucoup plus précoce.

Un angiosarcome assimilé au syndrome de Stewart-Trèves peut se développer sur un lymphœdème chronique du membre inférieur secondaire à une irradiation pelvienne. La localisation au membre inférieur peut égarer le diagnostic vers un pseudo-Kaposi ou une maladie de Kaposi.

Les angiosarcomes cutanés ont les mêmes caractères histologiques, quelles que soient les conditions de survenue et leur localisation. Les aspects varient d’une tumeur à l’autre ainsi que dans une même tumeur. Les angiosarcomes sont plus ou moins différenciés.

NB : possibilité d’aspect verruqueux car importante hyperplasie épithéliale avec papillomatose et hyperkératose Histopathology. 1998 Jun ;32(6):556-61

Comme dans les autres angiosarcomes le pronostic est très mauvais. OS à 5 ans de 8.5 à 13.6%, survie moyenne de 20 mois, le Traitement est l’exérèse complète en général par amputation, la radiochimiothérapie est peu efficace. Images cliniques  : #0, #1

Images histologiques  : CD31, #1, #2, #3, #4, #5  Images : Steward Treves 

http://www.emedicine.com/derm/topic898.htm

 

Les formes des tissus mous  : rares ¼ des cas, à tout âge, 1/3 dans un contexte héréditaire (NF1, Maffucci, Klippel-Trenaumay), dans les membres ou la cavité abdominale, sous forme d’une masse hémorragique d’où la confusion possible avec un hématome, les formes épithélioïdes sont fréquentes.

Les formes post RTE peuvent se voir sur la paroi abdominale ou en intra abdominal, plus souvent sur la paroi thoracique suite à un traitement conservateur du sein (risque de 0.05%), ce sont des formes de haut grade. Dans ce contexte on décrit également des lésions vasculaires atypiques sous forme d’une petite lésion rose surélevée, isolée, bien limitée, intradermique entourée par une réaction fibroblastique, petits vaisseaux délicats ramifiés qui ne s’étendent pas en sous cutané, les cellules endothéliales peuvent faire protrusion dans la lumière mais ne sont pas atypiques.

La doxorubicine ou paclitaxel hebdomadaire sont équivalents dans les angiosarcomes métastatiques, les formes cutanées répondent au paclitaxel hebdomadaire Cancer. 2012 Jul 1 ;118(13):3330-6

Diagnostic différentiel  : Les difficultés diagnostiques peuvent être séparées en trois catégories.

- Le premier groupe est celui des angiosarcomes bien différenciés.

La nature vasculaire des lésions est évidente. Le diagnostic différentiel se pose avec des lésions vasculaires bénignes

- Hyperplasie papillaire endothéliale

- soit inflammatoires pseudotumorales (granulome pyogénique récurrent, Hyperplasie Angio Lymphoïde avec Eosinophilie ou HALE).

- soit tumorales bénignes (lymphangiome acquis progressif, hémangiome en cible, angiomatose, hémangioendothéliome en clou de charpentier).

Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’étude morphologique, l’immunohistochimie n’est pas contributive.

Dans l’angiosarcome bien différencié, on observe des cavités vasculaires anfractueuses disséquant le collagène dermique, bordées de cellules endothéliales atypiques. Il existe souvent des formations papillaires dans la lumière vasculaire.

Dans les quatre entités du diagnostic différentiel, les cellules endothéliales ne sont pas atypiques. Dans le lymphangiome acquis progressif et l’hémangiome en cible, les lumières vasculaires sont arborescentes mais les cellules ne sont pas atypiques.

- Le deuxième groupe est représenté par les angiosarcomes à cellules fusiformes.

Le diagnostic différentiel se pose alors avec un hémangiome cellulaire, une maladie de Kaposi (stade nodulaire), et un hémangioendothéliome kaposiforme. Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’étude morphologique, l’étude immunohistochimique n’est pas contributive.

- Le troisième groupe est représenté par les angiosarcomes peu différenciés.

Dans cette forme, le diagnostic de malignité est évident. Le problème est de reconnaître la nature vasculaire de la tumeur.

L’immunohistochimie : est une étape essentielle du diagnostic. Elle permet d’une part d’éliminer un carcinome indifférencié, un mélanome et un lymphome, devant la négativité des marqueurs épithéliaux, de la PS 100, de l’HMB 45, et des marqueurs lymphocytaires.

D’autre part elle permet de rechercher une expression des marqueurs vasculaires par les cellules tumorales.

Conclusion  : Les angiosarcomes cutanés ont un pronostic péjoratif. Il est important de multiplier les prélèvements à la recherche de secteurs typiques bien différenciés. Dans les formes peu différenciées, il est intéressant de tester plusieurs marqueurs vasculaires, du fait de leur expression inconstante. Meilleur pronostic à long terme (pour un PS < 2) avec une polychimiothérapie à base d’anthracyclines ou du taxol hebdomadaire. Les angiosarcomes cutanés (scalp, peau) surviennent surtout chez des sujets + âgés, masculins moins souvent associés à des métastases synchrones (15%) que les angiosarcomes viscéraux ou profonds (60%) mais de pronostic similaire car outre l’âge des patients, une exérèse R0 reste rare.

http://www.emedicine.com/derm/topic898.htm

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