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Hémangiome juvénile


Hémangiome et lymphangiome (1 ;2) : Ce sont les tumeurs les plus fréquentes des tissus mous de l’enfant (environ 65% de la naissance à 15 ans), 2% sont malins, 9% intermédiaires et 89% bénins, ÂŒ est congénital-infantile avec une prédominance féminine nette (2/1) et une répartition à peu près équilibrée entre tête et cou, tronc, extrémités.
Les hémangiomes sont des tumeurs uniques ou multiples fréquentes du nouveau-né ou jeune enfant et représentent 1/3 des tumeurs vasculaires, ils sont superficiels, surtout dans tête et cou mais se voient parfois en profondeur dans les organes, os ou muscles. Chez le jeune enfant ces lésions en raison de leur cellularité, activité mitotique et caractère peu différencié peuvent être confondues avec un sarcome

Hémangiome capillaire juvénile (Hémangioendothéliome) (2 ;4)(12) : forme immature. 0,5% des naissances, 1/5 sont multiples (se voit surtout chez les blancs, prédominance féminine (3/1), à la naissance ou peu après et chez les prématurés de moins de 1 500g). Lésion plate rouge, qui se colore quand l’enfant crie ou pleure. Avec l’âge, ils se surélèvent donnant un nÊvus framboise. Localisé surtout à la tête et à la nuque (parotide). Les lésions les plus profondes ne colorent que peu la peau et ne sont pas diagnostiquées. Possibilité de localisations viscérales mettant en jeu le pronostic vital (localisation hépatique), avec dyspnée inspiratoire (localisation sous-glottique) ou coagulopathie (Kasabach-Meritt), insuffisance cardiaque à haut débit.
Les localisations péri-orificielles (bouche, narine) entraînent des surinfections et des hémorragies pouvant justifier un traitement (propranolol).
Les hémangiomes miliaires disséminés (de 20 à plusieurs centaines d’éléments de qq mm) ont de fréquentes localisations viscérales associées (lésions digestives, laryngées, cardiaques, pulmonaires, cérébrales, méningées, échographie abdominale qui recherche des localisations hépatiques), qui peuvent être bien tolérées et régresser spontanément ou mettre en jeu le pronostic vital (hépatomégalie, défaillance cardiaque). Le propranolol a remplacé les traitements médicaux agressifs et les embolisations thérapeutiques. Ces formes diffuses, peuvent entraîner une hypothyroïdie par sécrétion post natale d’une enzyme inactivant l’hormone, la iodothyronine deiodinase de type 3.
Défaillance cardiaque congestive à haut débit.
Évolution : apparition dans les semaines suivant la naissance, croissance rapide pendant plusieurs mois. Taille maximum (0.5 à 5 voire 20 cm) à six mois, puis régression sur plusieurs années (1 à 7 ans : dans 75 à 90% des cas), involution spontanée laissant une petite cicatrice pigmentée ou de tissu fibro-graisseux, la peau ayant un aspect fripé, pigmenté et télangectasique. Les séquelles sont d’autant plus importantes que l’hémangiome a été plus volumineux ou qu’il a touché une structure déformable (la région médio faciale). C'est à ce stade de séquelles, vers l'âge de 6 à 7 ans que la chirurgie réparatrice est envisagée afin de réduire le tissu dysplasique résiduel.
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Clinique  : 80% sont isolés, 60% dans tête et cou, 25% sur le tronc, 15% des membres, parfois dans : foie, TD, SNC, vésicule biliaire, larynx, pancréas, thymus, rate, ganglions, poumons, vessie, surrénales, , > 80% sont < 2 cm, des localisations particulières (orbite, nez, bouche, parotide, sein, périnée, sont à risque de séquelles. Plus un hémangiome est important, et plus il s’agit de filles : l’incidence relative passe de 3 filles pour 1 garçon dans les formes banales, à environ à 9 filles pour 1 garçon au moins pour les formes segmentaires étendues et compliquées.
Imagerie : RMN +/- gadolinium qui évalue bien l’extension de la lésion, sinon échographie. Scanner et IRM recherchent une extension profonde, en particulier dans des formes péri-oculaires ou parotidiennes ; ou bien ils dépistent des anomalies associées à un hémangiome segmentaire de la face dans le cadre d’un syndrome PHACES, acronyme anglais regroupant des anomalies de la fosse Postérieure, un Hémangiome céphalique en règle segmentaire et souvent peu épais, des anomalies Artérielles, Cardiaques, oculaires (Eye) et Sternales.
Un bilan neuroradiologique par IRM et angioRMN s’impose chez tout NN avec vaste hémangiome facial, surtout si frontopalpébral et centrofacial. Des malformations (dysraphisme occulte, anomalies génitales, urinaires ou anales) sont associées aux hémangiomes lombaires, lombo-sacrés et de membre inférieur.
Macroscopie : L’aspect classique d’hémangiome est triple :
- hémangiome superficiel, banal ou angiome tubéreux de qq mm à qq cm, rouge rutilant avec aspect irrégulier de fraise ;
- plus rarement, hémangiome profond, dermique, hypodermique, sous une peau de couleur normale ou bleutée ;
- forme mixte qui superpose les 2 aspects.
Histologie : architecture nodulaire, chaque nodule étant centré par une artériole, l'aspect varie avec l'âge : lésion précoce : cellules endothéliales dodues bordant des espaces vasculaires à lumière virtuelle / arrondie le plus souvent avec membrane basale redondante, mitoses en petit nombre. Présence de mastocytes et de cellules interstitielles FXIII, nombreuses cellules myéloïdes péri-capillaires d’aspect monocytaire/dendritique +. Le diagnostic de tumeur vasculaire peut-être difficile sans réticuline. Atteinte possible du tissu sous-cutané, autour des glandes sudoripares, voire de perméations périnerveuses.
Avec la maturation, qui commence en périphérie, l'endothélium + péricytes s'aplatissent, moins de mitoses, débris apoptotiques éparpillés dans la membrane basale capillaire épaissie, nombreux mastocytes périvasculaires, ressemble un hémangiome capillaire habituel. La régression s'accompagne d'1 fibrose interstitielle diffuse, parfois survenue d'infarctus post thrombose avec augmentation de l’apoptose et diminution de l’activité mitotique.
Image histologique
Immunohistochimie : CD 31 +, FVIII +, GLUT 1 + (récepteur du glucose spécifique)(5), CD 117 - (6), FLI1 + (7), VEGFR 3 + (8)
Quand il est peu gênant, pas de traitement, sinon traitement par corticoïdes ou interféron alpha quant atteinte d’une structure vitale.
Dans à peu près 8%, images d’invasion péri nerveuse qui ne sont pas des signes de malignité.
Traitement  : Laser avec de multiples séances jusqu’à guérison, l’exérèse ne se fait qu’ en cours d’involution, car risque hémorragique trop important.
Pendant la phase de poussée, si lésion volumineuse ou sur zone à risque de complication fonctionnelle (forme palpébrale et/ou orbitaire, qui menace la vision avec risque d’astigmatisme, d’amblyopie, de strabisme et d’exophtalmie), ou si angiomes viscéraux symptomatiques (larynx, foie, tube digestif, etc.). Le plus souvent, le traitement médical démarre entre 1 et 3 mois.
Outils thérapeutiques  : bêtabloquants (propranolol 1 à 4 mg/kg/jour) en 1ère ligne, car dans > 90% des cas, rapide affaissement et changement de couleur de l'angiome, puis effet + lent avec régression +/- complète. A l’arrêt du traitement, une reprise évolutive de l’hémangiome est parfois observée (20 à 30%), mais souvent elle est modérée, et répond à une nouvelle cure de propranolol. Contrairement aux corticoïdes, les résistances au traitement sont exceptionnelles, et un traitement tardif est possible pour avancer une chirurgie.
Effets secondaires : hypoglycémies en période néonatale ou en situations de jeûne, parfois aggravation du bronchospasme lors d'épisodes de bronchiolite, malaises avec pâleur, épisodes de cyanose et d’hypotension asymptomatique, rares hyperkaliémies par lyse tumorale.
Corticoïdes en seconde intention (prednisolone (Solupred® buvable) à 2 à 3 mg/kg/j), ou bétaméthasone à 0,15 à 0,20 mg/kg/j (Celestène® gouttes). Phase d’attaque d'au moins 2 mois pour minimiser le risque de rebond de prolifération. La phase de diminution des doses est de 2 à 3 mois. Les taux de réponses sont de : 30 % de bons répondeurs avec arrêt rapide de la poussée, régression, pas de rebond à l’arrêt ; 30 % de mauvais répondeurs dont l’hémangiome se développe même en augmentant les doses ; 40% de réponses douteuses AVEC arrêt de la poussée, sans plus, puis lente régression comme spontanément. L’aspect cushingoïde est habituel. La stagnation staturale est constante et atteint souvent -2DS, mais la croissance se normalise dans les 6 à 12 mois suivant la fin du traitement. La surveillance de la tension artérielle est indispensable, et un traitement parfois nécessaire.
IFN 2 alpha ou 2 bêta dans les formes sévères si échec du propranolol / corticoïdes, à 3 millions d’unités/m2/j en sous-cutanée, durant 6 à 12 mois, bon taux de réponse (> 80 %), mais rapidité de réponse variable. Les effets secondaires imposent un strict suivi biologique (hématologie, foie, thyroïde) et clinique (risque neurologique particulier de diplégie spastique avant l'âge de 1an).
Vincristine à 0,75 à 1 mg/m2/semaine, en IV lente (de 10 à 25 injections), de bonne efficacité également, mais effets indésirables immédiats transitoires (douleurs abdominales, ileus, fatigue, alopécie, diminution des réflexes ostéotendineux)
Pas de traitements topiques  (dermocorticoïdes puissants / imiquimod).
Chirurgie précoce , surtout si hémangiomes quasi pédiculés / nodulaires ulcérés ou petits hémangiomes localisés, à retentissement fonctionnel (paupières, lèvres…). Les dissecteurs ultrasononiques, Cavitron® ou Dissectron®, sont utiles, réduisant les saignements et le temps opératoire.
Chirurgie tardive : au stade des séquelles cutanées (excédent cutané, résidu adipeux) ou structurales (déformations labiales, palpébrales, auriculaires, nasales, etc.), en général après 6 ans.
Laser pulsé à colorant pulsépeu efficace en début de prolifération, mais utile en fin de régression pour effacer des télangiectasies résiduelles.
 
Diagnostic différentiel :
HPC infantile : cellules en dehors de la gaine vasculaire.
Hémangioendothéliome Kaposiforme, hémangiome en touffes, granulome pyogénique : (GLUT—)
Hémangiomes congénitaux : présents d’emblée à la naissance, puis soit stable, soit involution rapide : Lobules de capillaires dans un stroma fibreux dense avec dépôts d’hémosidérine ; thrombose focale et sclérose ; association fréquente avec de multiples vaisseaux à paroi fine ; GLUT1 et LeY -.
Complications : Ulcération dans 5-10%, très douloureuses avec cicatrisation longue. Surinfection rare, saignements, complications compressives dans les formes ORL qui peuvent entraîner une dyspnée, voire un stridor si atteinte de la glotte (corticoïdes systémiques, interféron alfa, exérèse ou chirurgie laser, voire trachéotomie. Possibilité de problèmes oculaires par atteinte des paupières avec amblyopie, ou atteinte des muscles extra-oculaires.
Syndrome de Kasabach-Merritt OMIM #141000 (la plupart sont cependant associés à des hémangioendothéliomes Kaposiformes ou angiomes en touffes et non des angiomes juvéniles)
Syndrome de PHACES : anomalies fosse postérieure (Arnold-Chiari et malformations de Dandy-Walker), hémangiomes (visage et/ou larynx), anomalies artérielles (carotide et vertébrale), cardiopathie (coarctation de l’aorte), anomalies des yeux, et fentes sternales ou abdominales..
Répercussions psychosociales en particulier pour les formes défigurantes du visage, qu'on dit essayer de traiter avant l'entrée à l'école.
Pronostic : bon, involution complète chez 50% à 5 ans, 70% à 7 ans, 90% à 9 ans.
 
Hémangiome congénital non progressif  : se différencie de l’hémangiome juvénile, car formé d’emblée à la naissance, statique (NICH (Non-Involuting Congenital Hemangioma)) ou involuant par la suite rapidement (RICH (Rapidly Involuting Congenital Hemangioma)), M/F = 1. Peut être détecté à l’échographie in utero. Présence de cas viscéraux. Le RICH forme une plaque bombée / masse ovoïde, saillante, rosée ou pourpre, télangiectasique au centre avec halo pâle, souvent sur les membres ou sur la tête autour de l’oreille. Cette forme régresse bien, laissant soit une aire d’atrophie, soit une nappe télangiectasique rosée plane. Les formes artérialisées, de même aspect tumoral, sont très pulsatiles. Quelques RICH peuvent saigner sévèrement en début de vie, lorsque des nécroses noires et sèches, spontanées, s’y produisent, souvent au centre. Parfois : aspect de tumeur rosée ou couleur de peau normale, ou violacée, bosselée, ferme, parfois marquée de nodules rouges, ou entourée de veines de drainage. Biopsie pour exclure : une myofibromatose infantile, un fibrosarcome ou un rhabdomyosarcome.
Le NICH apparaît dès la naissance comme une plaque ronde ou ovale, bien limitée, rosée ou violacée, télangiectasique, avec cerne blanc bleuté, et quelques veines de drainage équatoriales. Des microfistules artérioveineuses peuvent y être détectées. La lésion ne régresse jamais, elle persiste inchangée suivant la croissance corporelle, ou elle s’aggrave légèrement.
Ils se différencient de l’hémangiome juvénile par la négativité de GLUT1.
Histologie : lobules capillaires séparés par une fibrose dense, pas / peu de mitoses endothéliales, vaisseaux centraux à paroi fine à contours stellaires, dépôts d’hémosidérine et / hématopoïése extramédullaire, thrombose et calcification. Le réseau vasculaire interlobulaire peut être prédominant imitant une malformation vasculaire.

(2) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.

(4) Gonzalez-Crussi F, Reyes-Mugica M. Cellular hemangiomas ("hemangioendotheliomas") in infants. Light microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural observations. Am J Surg Pathol 1991 ; 15(8):769-778.

(5) North PE, Waner M, Mizeracki A, Mihm MC, Jr. GLUT1 : a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol 2000 ; 31(1):11-22.

(6) Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. KIT expression in angiosarcomas and fetal endothelial cells : lack of mutations of exon 11 and exon 17 of C-kit. Mod Pathol 2000 ; 13(5):536-541.

(7) Folpe AL, Chand EM, Goldblum JR, Weiss SW. Expression of Fli-1, a nuclear transcription factor, distinguishes vascular neoplasms from potential mimics. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(8):1061-1066.

(8) Folpe AL, Veikkola T, Valtola R, Weiss SW. Vascular endothelial growth factor receptor-3 (VEGFR-3) : a marker of vascular tumors with presumed lymphatic differentiation, including Kaposi’s sarcoma, kaposiform and Dabska-type hemangioendotheliomas, and a subset of angiosarcomas. Mod Pathol 2000 ; 13(2):180-185.
(12) Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon : IARC press, 2002.
 


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