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Herpès et autres viroses


Infections virales buccales surtout dues à herpes virus et HPV.
Le HHV-1, ou Herpes simplex virus (HSV)–1 ou herpès buccal (séroprévalence 80%), réalise une gingivostomatite aiguë (voir herpès dans peau). Il peut devenir latent et récidiver de multiples fois. Primo-infection durant l’enfance (dans 80% des cas avant l'âge de 5 ans), souvent asymptomatique, sinon la gingivostomatite aiguë est la forme de primo-infection herpétique la plus fréquente. Après une incubation de 4 à 8 jours, l'enfant présente de la fièvre (souvent élevée, 39 à 40°C), refuse de s'alimenter et se plaint de douleurs buccales. Les gencives sont rouges, tuméfiées, souvent sanguinolentes. Sur la langue, la face interne des joues, les gencives et les lèvres, il existe des vésicules sur fond érythémateux qui se rompent laissant place à des ulcérations superficielles avec céphalées, fièvre, adénopathies (ganglions satellites sous-maxillaires et sous-mentoniers sont augmentés de volume et sensibles) et malaise, possibilité d’atteinte des organes génitaux. Un herpès cutané péribuccal et (ou) nasal peut l'accompagner.
Les difficultés d’alimentation et la dysphagie exposent à la déshydratation, principale complication. En dehors de la gingivostomatite typique de l’enfant, il existe des formes atypiques par leur siège (pharyngite, laryngite, rhinite), leur présentation clinique (ulcérations), leur survenue à l’âge adulte ou leur association à des atteintes viscérales (méningite, encéphalite, hépatite). Dure 3-4 semaines, puis le virus se réfugie dans les racines nerveuses, récidive à l’occasion d’une infection ou autre stress. Récidives toute la vie déclenchées par le stress (fièvre, UV, menstruation, infection aiguë fébrile, fatigue, lésions tissulaires oro-faciales (dermabrasion, certains traitements par lasers, chirurgie buccale, chirurgie du ganglion de Gasser), injection péridurale de morphine) (plus limitées en muqueuse kératinisée (bord externe de lèvres (herpès labialis), gencives, palais, vestibule narinaire, menton, joue), sèche en 4-6 j, guérit en 7-10 j. Le zona touche des sujets de plus de 40 ans.
Macroscopie : acute herpetic gingivostomatitis (various images)
Histologie : (3) : oedème intra- et intercellulaire, avec acantholyse, dégénérescence ballonisante des cellules épithéliales, en muqueuse, ulcération, vésicules, inclusions intranucléaires éosinophiles, cellules géantes multinucléées (sac de billes). . Images Herpès simplex : #4, #5,

Traitement : à entreprendre dans les 48-72 h, l’aciclovir est efficace (grade A), per os si possible (200 mg x 5 par jour), sinon en IV (5 mg/kg x 3 par jour). Chez l’enfant de moins de 6 ans seule la suspension buvable est utilisée. Chez l’enfant de plus de 2 ans la posologie est identique à celle de l’adulte. La durée du traitement est de 5 à 10 jours. Ce traitement doit être accompagné si nécessaire de mesures de réhydratation. L’acyclovir est moins efficace que le valacyclovir ou famciclovir pour les névralgies postherpétiques qu’on traite aussi avec des corticoïdes ou anticonvulsants, antidépresseurs, analgésiques ou anesthésiques topiques.
En récidive : les traitements locaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique. L’aciclovir (400 mg x 2 par jour) réduit les récidives et peut être proposé si récidives fréquentes (> 6 fois/an). L’effet est suspensif, la durée optimale du traitement ne peut être fixée. Une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois.
Herpès labial solaire : les résultats de l'acyclovir par voie générale sont décevants (pas d’AMM dans cette indication). Les traitements locaux n’ont pas fait la preuve de leur utilité.
Le HHV-2 (HSV-2) ou herpès génital (séroprévalence 20%) donne parfois une pathologie orale similaire au HHV-1.
Le HHV-3 (varicella zoster virus (VZV)) (séroprévalence 95%) provoque la varicelle ou un zona (herpes zoster) (voir varicelle dans peau). Dans la bouche le zona se présente comme des vésicules ou ulcérations ne franchissant pas la ligne médiane, possibilité de prodromes douloureux pouvant imiter une carie. Des névralgies postherpétiques peuvent se voir. Rarement dévitalisation dentaire, ostéonécrose, résorption de racine. Au niveau facial, seule l’atteinte du V2 et du V3 donnent des manifestations cutanéomuqueuses.
Traitement : à entreprendre dans les 48-72 h, l'acyclovir est moins efficace que le valacyclovir ou famciclovir pour les névralgies postherpétiques qu'on traite aussi avec des corticoïdes ou anticonvulsants, antidépresseurs, analgésiques, ou anesthésiques topiques.
Varicelle : les lésions buccales sont possibles : petites vésicules avec halo érythémateux de la muqueuse jugale, palais et oropharynx ; elles se rompent rapidement, avec petit cratère central peu douloureux.
Le HHV-4 (EBV) (séroprévalence 90%), provoque une mononucléose infectieuse, il provoque une leucoplasie orale chevelue chez les immunodéprimés (voir mononucléose infectieuse dans peau).
Le HHV-5, (CMV) (séroprévalence 70%), peut déclencher une infection primitive des glandes salivaires et peut devenir chronique. La primo-infection est habituellement asymptomatique chez les immunocompétents (sinon imite une mononucléose). Le virus est éliminé par la salive parfois les urines. Réactivation d'infection latente si immunosuppression. L'infection latente peut provoquer une oesophagite, avec parfois des ulcérations orales non spécifiques. La forme congénitale touche 0.5-2.2% des nouveau-nés, souvent asymptomatique, possibilité d'hypoplasie de l'émail ou des dents.
Histologie (3) : ulcération muqueuse, nécrose et cytomégalie avec inclusion caractéristique en œil de hibou basophile de Cowdry B, intranucléaire ou intracytoplasmique, mal limitée amphophile dans des cellules mésenchymateuses.
Le HHV-6 et 7 (séroprévalence de 100% et 85%), provoquent la roséole infantile des petits enfants et peut persister dans les glandes salivaires (transmission par la salive).
Le HHV-8 (séroprévalence 2-10%) est associé au sarcome de Kaposi les lymphomes d'épanchement et la maladie de Castleman.
Les herpès sont des virus ADN icosahédriques de 100 nm sans enveloppe (150 nm avec enveloppe), qui se répliquent dans les noyaux avec lyse cellulaire, formation de vésicules puis d’ulcérations.
Chez les immunodéprimés l’infection peut être sévère avec oesophagite, encéphalite, kératoconjonctivite, parfois érythème polymorphe.
Mégalérythème épidémique par parvovirus, affection exanthémateuse fébrile bénigne avec peu / pas de prodromes, touche toutes les tranches d’âge mais plus fréquemment les enfants d’âge scolaire. La période d’incubation est d’environ 4 à 12 J. L’exanthème dure environ 1 semaine. La guérison est spontanée.

Lésions papillomateuses et HPV(2 ;6)
Les HPVs sont des Papovavirus icosahédriques à DNA. Le terme papova vient de papillomatose, polyomes, vacuolisation des cellules infectées. Plus de 100 sérotypes existent
Se voit dans la cavité buccale de 6% des enfants et adolescents (5-80% chez les adultes). Les lésions liées à l’HPV sont analogues à celles du tractus génital incluant la maladie de Heck (hyperplasie épithéliale focale), la verrue vulgaire (voir larynx), le condylome acuminé (voir larynx) et le papillome squameux Hum Path 1988 ;19:1387.
Les HPV jouent un rôle dans les carcinomes des VADS :
- à faible risque oncogène les sérotypes : 6, 11, 40, 42, 43,44, 54, 61, 70 ,72, 81 et CP6108
- à haut risque oncogène les sérotypes : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59, 68, 73, 82, probablement : 26, 53, 66

En oral, la verrue vulgaire (HPV-2 ou 4 ; parfois HPV-1, 3, 27, 29, 57), est sessile, verruqueux, blanc, solitaire ou multiple, des lèvres, palais, gencives. Parfois condylomes acuminés (HPV-6, HPV-11), cérébriformes, roses, sessiles, isolés ou multiples ; en muqueuse non kératinisée. La maladie de Heck (hyperplasie épithéliale focale)(HPV-13, HPV-32), peut être épidémique chez de jeunes adultes en communautés (nodules sessiles lisses multiples, sur la surface muqueuse des lèvres < et en buccal).
Histologie : dans la verrue prolifération épithéliale verruqueuse avec hyperkératose, koïlocytes dans le stratum spinosum > et stratum cornéum. Le condylome est de structure classique (voir condylome acuminé dans col). La maladie de Heck montre une acanthose avec fusion des crêtes épidermiques.
Traitement : exérèse, traiter les partenaires sexuels, Cidofovir topique ou bléomycine voire interféron alpha. En systémique on peut utiliser des rétinoïdes ou vitamine A synthétique.
Le papillome squameux se voit à tout âge, surtout entre 30 et 50 ans, du palais, voile, langue, gencives, face interne des joues, lèvres.
Le plus souvent lésion isolée, molle, pédiculée, avec projections en doigt de gant, allongées ou arrondies, si peu kératinisé, aspect rouge de framboise, si kératinisé, blanc en chou-fleur. Lié à HPV-6 et 11 (pas de risque cancéreux)
Histologie  : axe fibrovasculaire délicat bordé par épithélium squameux, hyperkératose dans 82%, parakératose dans 72% ; pas de koïlocytose

http://www.pathologyoutlines.com/topic/oralcavitysquamouspapilloma.html

Dans la papillomatose orale floride, de larges verrues multiples envahissent la cavité buccale ; l’évolution vers le carcinome épidermoïde est possible.
La papillomatose laryngée est caractérisée par l’apparition de multiples petits papillomes sur la muqueuse du larynx, mais aussi de l’oropharynx et des bronches, qui sont responsables d’enrouement et de stridor.
Le diagnostic est clinique et histologique.
Le HPV est responsable d’une proportion importante de carcinomes oropharyngés.

Augmentation d’incidence de l’HPV de 35% à 72%, surtout chez les hommes, dans les carcinomes oropharyngés en 50 ans, détecté en FISH et en IHC par p16, avec augmentation des formes non kératinisantes de 28 à 67% + fréquent en base de langue vs amygdales Hum Pathol. 2012 Jan ;43(1):17-22, alors que l’incidence des cancers non liés à l'HPV diminue depuis 1983. L’augmentation de l'incidence des cancers de l'oropharynx est liée aux HPV. On peut réaliser une FISH (très corrélée à la RT-PCR) recherchant le mRNA E6/E7 de l’HPV transcriptionnellement actif (fortement corrélée à p16 (+ dans 94% des cas HPV + vs 9% des cas HPV -). Sur une série de 282 cancers ORL, positivité de la FISH HPV dans 17%, dont 56% des oropharyngés, 29% des carcinomes sinonasaux vs 1% des autres carcinomes ORL Am J Surg Pathol. 2012 Dec ;36(12):1874-82, dont 90% par le sous-type HPV16. L'infection par l'HPV est un facteur pronostique indépendant. Intérêt de la vaccination anti-HPV pour diminuer le nombre de ces cancers ? Risque moindre de HPV chez les alcooliques (RR = 0,17 ; IC95 : 0,05-0,61) et les fumeurs (RR = 0,16 ; IC95 : 0,02-1 ,4) mais effet synergique majeur avec RR pour les patients infectés par l'HPV passant de 19,4 (IC95 : 3,3­113,9) pour les petits consommateurs de tabac et d'alcool à 33,6 (lC95 : 13,3-84,8) pour les gros consommateurs.

L’HPV ne joue pas de rôle causal dans le carcinome verruqueux : si HPV 6 / 11 + ceci est plus en faveur d’un condylome géant que d’un carcinome verruqueux, Mod Pathol. 2012 Oct ;25(10):1354-63

Les tumeurs sur HPV sont différentes de celles liées au tabac et à l'alcool, qui présentent un fort taux de muta­tion de p53 contrairement aux cancers liés à l'HPV. Ces virus contiennent 2 oncogènes, E6 et E7 qui inhibent respectivement p53, et Rb, 2 protéines anti-oncogènes. Ainsi, la famille Rb est inactivée, le facteur E2F libéré, la cellule entre en phase S. Rb régule négativement p16, .qui p16 peut être détectée en immunohistochimie et est corrélée à l'infection par l'HPV. On distingue :

- le groupe des patients alcooliques ou fumeurs avec tumeurs HPV négatives, mutations de p53 et inactivation de p16 ;
- le groupe de patients alcooliques / fumeurs, infectés par l'HPV avec tumeurs HPV +, activation de p16 et mutations de p53 ;
- le groupe des patients ni buveurs ni fumeurs, infectés par l’HPV, avec tumeurs HPV +, sans mutation de p53 et avec activation de p16.

Les cancers HPV + sont : chez des sujets un peu plus jeunes (1 an plus tôt que les autres cancers, en moyenne), chez des non consommateurs d'alcool ou de tabac, souvent peu différenciées, petites avec envahissement ganglionnaire important. Leur pronostic semble cependant meilleur, avec survie de 131 mois vs 20 (p < 0,001), et une réduction du risque de décès de 69% après ajustement sur les autres facteurs pronostiques. La différence semble plus importante chez les patients irradiés.
La maladie de Heck (7) (infection par HPV de type 13 ou 32, sinon 6, 11 rarement 16) ou hyperplasie épithéliale focale touche les sujets jeunes, atteinte surtout de la muqueuse buccale, labiale et langue, sous forme de multiples petites lésions molles, arrondies ou planes, à surface discrètement nodulaire, roses ou blanches, de 2 à 10 mm, indolores, à surface lisse, de consistance molle ou fibreuse. Elles correspondent à des zones bien limitées d’acanthose sans papilles, avec hyperplasie irrégulière, hyper et parakératose, élargissement des crêtes épidermiques qui peuvent fusionner présence de koïlocytes, présence de cellules ballonisées dans les couches malpighiennes. Peut être une manifestatiojn orale de HIV
Les verrues, condylomes et papillomes montrent souvent une koïlocytose. Possibilité d’atypies nucléaires. Comme dans les autres localisations dans l’organisme, les lésions bénignes sont associées aux sérotypes essentiellement 6 et 11, voire 2, 4, 13 et 32 alors que les tumeurs malignes sont associées aux sérotypes 16 et 18. Il est à noter que tous les papillomes squameux de la cavité orale ne sont pas d’origine virale et sont parfois le résultat d’une irritation mécanique ou d’origine génétique comme celle survenant dans le cas d’un syndrome de Cowden.

Molluscum contagiosum : les lésions buccales sont des petits nodules hémisphériques ombiliqués situés sur la muqueuse des joues, du palais, de la langue et des lèvres ; ces nodules persistent habituellement 6 mois à 1 an.

Les virus Coxsackie (23 sérotypes A et 6 B) sont des virus Pico RNA du genre Entérovirus (qui comporte également les poliovirus et écho virus) qui se transmettent par voie fécale-orale. Le virus se fixe et se réplique dans le pharynx et tractus digestif > dans le tissu lymphoïde sous-muqueux, puis dans les ganglions. Souvent asymptomatique, incubation de 2 j à 2 semaines
Les virus Coxsackie provoquent 3 pathologies orales : maladie pied-main-bouche (sérotypes A16, A5, A7, A10, B2, enfant < 5 ans), herpangine c(A16, A8, A10, A22 enfant de 3 à 10 ans), pharyngite aiguë lymphonodulaire.(A10, enfants).
Clinique : maladie bouche-main-pied : : affection exanthémateuse aiguë, de l’enfant < 10 ans, de la bouche et membres d’allure épidémique. La maladie est très contagieuse et survient dans les pays tempérés, en épidémies horizontales (enfants à enfants) et verticales (adultes à enfants), pendant les mois chauds. La transmission est orale-orale et fécale-orale. La période d’incubation est courte, de 3 à 6 J. Un court prodrome de 12 à 24 heures peut exister, avec fièvre modérée, malaise et douleurs abdominales. Puis 2 j plus tard, vésicules orales en groupes qui se rompent et coalescent formant des ulcérations entourées d’un halo érythémateux (bouche antérieure, langue, palais mou), suivies dans ¾ des cas infantiles (versus 10% chez les adultes) par une éruption cutanée papulovésiculaire de la partie dorsale et latérale des mains et pieds.
http://emedicine.medscape.com/article/802260-overview

http://emedicine.medscape.com/article/218402-overview

Herpangine : C’est une affection énanthémateuse fébrile aiguë des enfants. Les virus responsables de l’herpangine peuvent aussi provoquer des infections subcliniques ou fébriles sans lésions oropharyngées. L’affection survient habituellement de manière épidémique pendant les mois d’été ; la contamination survient par les sécrétions oropharyngées.
Cliniquement, la maladie se développe brutalement, après une période d’incubation qui varie de 4 à 10 jours.
L’énanthème se manifeste d’abord par de petites papules avec vésiculation en moins de 24 H.
Les vésicules se rompent, avec petites ulcérations douloureuses de 1 à 5 mm, avec halo érythémateux et fine membrane gris-blanc.
La localisation est, par ordre de fréquence, les piliers antérieurs du voile du palais, le voile du palais, la luette, les amygdales elles-mêmes, la paroi pharyngée, les régions postérieures des joues et la langue. L’hyperémie pharyngée diffuse est habituelle. Une hypertrophie parotidienne bilatérale existe fréquemment.
La température varie de 38 à 40 °C ; les autres signes sont le mal de gorge avec dysphagie, les céphalées, l’anorexie, les vomissements et les
Les lésions de l’herpangine persistent 4 à 6 J.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Le traitement est purement symptomatique et la guérison survient généralement en 1 semaine.
Pharyngite aiguë lymphonodulaire : variante d’herpangine, sauf que les papules ne se transforment pas en vésicules et ulcères.

http://emedicine.medscape.com/article/218502-overview
Les oreillons (Mumps) (voir sialadénite dans glandes salivaires).
Histologie : oedème diffus interstitiel + infiltrat inflammatoire de macrophages et lymphocytes, PNN et nécrose dans les canaux avec dégénérescence du revêtement.
Complications : méningite aseptique qui guérit en 3-10 j, l’orchite (20 à 50% après la puberté) s’accompagne de gonflement testiculaire sensible, nausées, vomissements et fièvre.
Rubéole (rubivirus) : présence dans 20% d’un énanthème pétéchial (signe de Forchheimer) sous forme de papules rouge sombre du palais mou ou de pétéchies (signe non pathognomonique)
http://www.emedicine.com/derm/topic765.htm
http://emedicine.medscape.com/article/802933-overview
http://emedicine.medscape.com/article/966678-overview

http://emedicine.medscape.com/article/784603-overview

Le (HIV) AJSP 1996 ;20:572 : associé à des infections opportunistes, herpes simplex virus, Candida, champignons, Kaposi, leucoplasie chevelue.

Hyperplasie lymphoïde de l’anneau de Waldeyer fréquente avec des cellules géantes multinucléées dans les cryptes ou épithélium de surface Hum Path 1999 ;30:1383, Mod Path 2000 ;13:1293

Histologie : anneau de Waldeyer - hyperplasie folliculaire floride, lyse folliculaire, manteau atténué, cellules géantes multinucléées près de la surface ou cryptes, parfois déplétion lymphoïde nette sans centres germinatifs, plasmocytose et prolifération vasculaire stromale.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/oralcavityHIV.html

Rougeole (Paramyxovirus) : Très contagieux, transmission par sécrétions orales et respiratoires, après un prodrome, rash généralisé débutant au visage, puis s’étendant au tronc et membres. Au niveau buccal, les signes caractéristiques sont les taches de Koplik (vésiculation avec nécrose épithéliale) qui apparaissent sur les muqueuses sous forme de petites taches punctiformes rouge vif, irrégulières (leur centre est marqué par un point bleu-blanc), ces taches précèdent en général l’exanthème de 24 à 48 H (les taches de Koplik manquent chez 5 % des sujets) et sont habituellement concentrées sur les muqueuses jugales, en regard des deuxièmes molaires ; elles subissent une coalescence au fur et à mesure que le pharynx devient érythémateux.
Elles ont tendance à s’effacer pendant la progression de l’exanthème.
Très contagieux, transmission par sécrétions orales et respiratoires, après un prodrome, rash généralisé débutant au visage, puis s’étendant au tronc et membres.
L’exanthème subit (sixième maladie) est une affection bénigne de l’enfant âgé de 6 mois à 2 ans caractérisée par un exanthème rubéoliforme respectant généralement la face, exanthème associé fréquemment à une pharyngite. Une leucopénie avec lymphocytose relative est habituelle. La guérison est spontanée.
La Scarlatine : langue très rouge avec des papilles marquées (langue framboise), ou blanche avec des papilles rouges (langue fraise)
(2) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.
(3) Wenig BM, Childers EL, Richardson MS, Seethala RR, Thompson LD. Non neoplastic diseases of the head and neck. 2017
6) Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of Head and neck tumours. IARC press, 2005.

(7) Wenig BM, Childers EL, Richardson MS, Seethala RR, Thompson LD. Non neoplastic diseases of the head and neck. 2017.
http://www.emedicine.com/derm/topic765.htm
http://www.atlas-dermato.org/atlas/herpesfin.htm



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