» NERFS Neurofibrome

Neurofibrome



Le neurofibrome solitaire (1 ;2) : Généralités Les NF solitaires sont nettement plus nombreux que les maladies de Von Recklinghausen, la plupart est cutanée. Décrit également en localisation génito-urinaire (26 ;27). Le neurofibrome localisé superficiel ou cutané est une tumeur assez bien limitée qui siège essentiellement sur la peau du tronc. Les mains sont rarement atteintes. Il n’est généralement pas douloureux et a parfois un aspect violacé. Images cliniques


Macroscopie : Le neurofibrome est bien limité mais non encapsulé. Le nerf d’origine n’est que rarement retrouvé. Quand c’est le cas, il pénètre dans la tumeur, dont l’exérèse nécessite la section du nerf. A la coupe, la lésion présente un aspect grisâtre, luisant, homogène, sans les remaniements secondaires fréquents dans les neurinomes. Sa taille est très variable et il peut être pédiculé de type molluscum pendulum, sessile intradermique ou nodulaire sous-cutané. Sa consistance est molle et gélatineuse. Un neurofibrome localisé d’un nerf profond entraîne un épaississement fusiforme du nerf de dimension variable. La tumeur est le plus souvent bien limitée par l’épinèvre, ici plus épais et résistant. Images : #0
Histologie : Ils sont assez typiques,
Le néoplasme bien limité en superficie est séparé de l'épiderme par une bande dermique. Par contre, en profondeur, la lésion se confond progressivement avec les tissus de voisinage. Elle est constituée de cellules fusiformes ou allongées espacées, à noyaux petits, fins, ovoïdes, ondulants, allongés, indépendants (plus petits que ceux du neurinome) à cytoplasme peu abondant. Matrice +/- collagène ou myxoïde (la proportion de ces 2 composants étant très variable), ce stroma peut devenir prédominant, œdémateux accentuant l'aspect entrelacé formé par les cellules étoilées et fusiformes et donnant un aspect myxoïde à l'ensemble (se différencie du myxome par une plus grande orientation des cellules et une vascularisation plus marquée), rares lymphocytes et histiocytes, mais mastocytes assez nombreux quelques cellules mélanocytaires, voire des cellules xanthomateuses. Le tissu collagène est souvent le constituant prédominant du neurofibrome dermique, les axones étant très difficiles à mettre en évidence.
Il existe toujours une infiltration des tissus mous même dans les formes intraneurales, avec des annexes piégées, du tissu adipeux et du muscle strié, en périphérie on peut retrouver du périnèvre ou épinèvre atténué, possibilité de segments nerveux anormaux en périphérie.
La vascularisation est grêle, on ne rencontre jamais de pseudokystes
Les formes cutanées et des tissus mous comportent des fibres délicates de collagène, les formes intraneurales des fibres épaisses réfractiles agencées en parallèle ou au hasard (aspect de carottes râpées). La matrice mucoïde est abondante dans les formes plexiformes, avec l'évolution le collagène devient plus abondant. De façon spécifique on retrouve des structures pseudotactiles ressemblant à des corps de Meissner ou de Pacini , ces structures sont S100+ avec en périphérie un marquage à l'EMA (pas de EMA+ dans corps de Meissner normaux, pas de S100+ dans Pacini normaux), ces corps se voient surtout dans les formes diffuses, des tissus mous ou plexiformes.
Dans de rares cas petits nodules évocateurs de schwannome et rares cas avec différenciation divergente (épithéliale).


La plupart des NF ne présente que de rares cellules périneuriales en périphérie, le plus souvent EMA- (cellules pseudo-périneuriales en ME).


On distingue plusieurs formes :
NF cutané localisé : isolé ou multiple, du derme, tissu sous cutané, sans site de prédilection, mou, légèrement surélevé, nodulaire ou polypoïde, indolore de croissance lente de taille < 2 cm. 90% sont solitaires (pas de NF1), adulte jeune de 20 à 30 ans. Dans NF1 forme multiple avec macule hyperpigmentée épidermique (tache café au lait), en règle générale leur nombre est stable après la puberté mais ils augmentent de taille, rarement prolifération continue avec de nombreux nodules cutanés souvent polypoïdes pouvant couvrir une grande partie de la
peau. Images histologiques 
#0, #1, #2 :


NF cutané diffus  : rares, sont plus volumineux, surtout enfant et adulte jeune, seuls 10% sont associés à NF1 (d’estimation difficile du fait du jeune âge des patients), épaississement en plaque du derme ou tissu sous cutané, diffus, mal limité, localisé préférentiellement à la tête et cou.


Macroscopie : à la coupe un épaississement du tissu sous-cutané et du derme par du tissu ferme gris. Images : #0, #1


Histologie : Lésion non destructrice piégeant les annexes avec extension le long des septa et dans le tissu sous cutané, présence de pseudocorpuscules de Meissner. La matrice est très homogène de collagène fibrillaire, les cellules sont plus courtes et plus dodues. Il existe parfois une association des adipocytes, voire à de grands vaisseaux ectasiques, ce qui peut donner l’aspect d’un tissu de granulation.


Image  : #0, #1



NF localisé intraneural
 : élargissement segmentaire fusiforme du nerf qui quand il est multiple est associé à une NF1, se manifeste par des masses des tissus mous ou des décharges ou douleurs le long du trajet nerveux. Peut se voir sur n’importe quel nerf (crânien, spinal ou système autonome, distal ou proximal). Si NF1 prédominance à la racine des nerfs spinaux au niveau cervical. A la coupe translucide gris (pas de capsule, pas de remaniements).
Le neurofibrome plexiforme (28) : forme rare mais caractéristique, ne se voit quasiment qu’en association avec NF1 NF1 (qu'il définit partiellement (
Mod Pathol 1998 ;11:612),seule une minorité ne montre pas cette association (Laryngoscope 2004 ;114:1410)) avec un risque significatif de cancérisation, donc même si isolé rechercher une NF1. Atteinte soit d’un plexus avec aspect arborisé par enchevêtrement de nerfs hypertrophiés, ou de différents faisceaux d’un nerf de calibre moyen ou gros (aspect en sac de vers ou de fils). Cette forme peut se voir aussi dans les tissus mous avec au début un aspect translucide car le stroma est mucineux, avec l’évolution l’aspect est plus ferme, fibreux, ainsi que dans les viscères où c’est la forme la plus fréquente.
Bien que pouvant atteindre tous les nerfs périphériques, il est plus fréquent au niveau de la tête, du cou et des extrémités supérieures.
Image macroscopique :
#1
Histologie : l’aspect est celui d’un nerf désorganisé. Les faisceaux nerveux sont épaissis, l’endonèvre étant augmenté de volume constitué par un stroma myxoïde contenant de petites cellules rondes et étroites, séparant les cordons de cellules de Schwann. Ceux-ci présentent par ailleurs un aspect entrelacé tourbillonnant.
Il s’y associe un épaississement diffus de l’épinèvre et du périnèvre réalisant une prolifération diffuse de cellules fusiformes se développant dans le tissu avoisinant (aspect de neurofibrome diffus). Images histologiques
 : #0, visage, sousmandibulaire, larynx, langue : #0, #1, #2, #3, #4


Elles ne dépendent pas seulement d'une perte d'allèle du locus NF1 dans les cellules de Schwann mais aussi de mastocytes avec haplo-insuffisance du locus NF1. Les traitements qui inhibent le récepteur de KIT avec l'imatinib mesylate ou d'autres agents, peuvent provoquer la régression des neurofibromes.
Forme massive des tissus mous 
= elephantiasis neurofibromatosa (Dermatol Online J 2009 ;15:7)  : rare toujours associée à NF1, souvent plexiforme avec gigantisme localisé d'un membre ou des tissus mous locaux. Infiltration marquée des tissus mous (muscle strié), formation de structures en sacs qui pendent et peuvent devenir massives, la transformation maligne est rare.
Formes atypiques et cellulaires (25) : Dans la forme atypique ce sont souvent de grandes tumeurs évoluant depuis longtemps avec des atypies similaires au schwannome remanié (grands noyaux polymorphes, hyperchromatiques sans mitoses et MiB1 faible).
Dans la forme cellulaire augmentation de la cellularité et activité mitotique +/- faible.
Dans les formes myxoïdes le diagnostic différentiel avec le myxome se fait grâce à l'orientation plus marquée des cellules, une vascularisation plus abondante, les enroulements ou corps de Wagner-Meissner. Le
neurofibrome plexiforme présente un risque important de cancérisation (près de ¼) avec p53 souvent + dans la composante MPNST (24).

Immunohistochimie du neurofibrome : S100 + de façon variable, EMA - sauf parfois en périphérie ou dans pseudostructures tactoïdes, CD34+ variable, rares cas + au MiTF (16), p53 + si composante MPNST, calrétinine - (93%) (10).

Neurofibrome et schwannome (1 ;26) : Les formes myxoïdes sont surtout observées dans le neurofibrome circonscrit, plus rarement dans les neurofibromes plexiformes ou diffus et siègent dans les extrémités. Le diagnostic de cette petite tumeur cutanée ou sous cutanée repose sur la présence de fibres épaisses, sinueuses, courtes de collagène, de cellules à noyau avale courbé, avec des mastocytes, lymphocytes, il faut rechercher une positivité à la S100. Le schwannome montre des aspects classiques, capsule, vaisseaux épaissis, corps de Verrocay etc…

Aspects ultrastructuraux
Ils confirment l'hétérogénéité de la lésion qui comporte :
- des cellules de Schwann identiques à celles décrites dans le schwannome,
- des neurites inclus dans les cellules de Schwann : axone myélinisé unique, axones amyéliniques multiples (3 à 4 par cellules). Ils comportent des neurofilaments et des neurotubules.
- des fibroblastes, dépourvus de membrane basale, et possédant un réticulum endoplasmique granulaire très développé.
Quant à l'espace extra-cellulaire, il est très développé et englobe un grand nombre de fibres de collagène mature.



Evolution des neurofibromes solitaires
Après excision, le pronostic est excellent même en cas d'exérèse partielle, la tumeur récidive rarement.
On devra cependant être prudent si un ou plusieurs neurofibromes apparaissent successivement durant l'enfance et rechercher une neurofibromatose.
Diagnostic différentiel :
- Schwannome mais le NF est plus fusiforme que globulaire, non excentré sans capsule épaisse ni vaisseaux hyalins ni remaniements ni zones Antoni A ou B, absence de corps de Verrocay, noyaux plus petits et espacés, collagène plus abondant et épais, matrice mucoïde plus abondante S100 moins marqué et homogène. Le schwannome plexiforme montre une prolifération plus monomorphe, des corps de Verrocay, peu de stroma mucoïde, cellules plus grands, bien limité, pas d'infiltration des tissus mous , S100+ plus homogène.
- Ganglioneurome les cellules ganglionnaires sont réparties de façon régulière alors que dans le NF envahissant une racine nerveuse la distribution est irrégulière.
- DFSP peut aussi être myxoïde, mais cellularité plus importante, cellules plus grandes, architecture storiforme, absence de corps tactoïdes, S100-, CD34+
- Myxome des gaines nerveuses architecture lobulée, hypocellularité nette. Images histologiques : S100, NSE


Diagnostic différentiel : neurofibrome myxoïde : S100+ (fort) Périneuriome- Lipome à cellules fusiformes surtout adulte masculin, dos et cou, fine capsule, vascularisation marquée, beaucoup de tissu adipeux, absence d'atypies dégénératives, cellules en florettes, CD34+
- Neuronaevus cellules naeviques typiques en surface, en profondeur cytoplasme plus abondant, S100+++

Les variantes histologiques :

La forme dendritique avec pseudorosettes (28 ;29) : Lésion de l'adulte, de petite taille (3 à 17 mm), superficielle du derme, atteignant rarement le tissu sous cutané. Masse ovale perpendiculaire à l'épiderme d'agencement multinodulaire avec 2 types de cellules : de petites cellules pseudo lymphocytiques à noyau peu irrégulier, groupées en pseudorosettes autour de cellules plus grandes à noyau vésiculaire avec inclusions intranucléaires et un cytoplasme abondant éosinophile parfois clarifié avec halo artéfactuel périnucléaire pouvant former une structure en rouleaux. Ces cellules s'accompagnent d'un réseau dense d'extensions dendritiques (CD 57 +, S100+).
Présence en périphérie de cellules EMA + et d'axones résiduels NF + suggérant l'origine à partir rameaux de nerfs .
forme lipoblastique (25a) : avec présence d'adipocytes et de pseudolipoblastes ou cellules en bague à chaton (négatifs aux marqueurs épithéliaux (EMA, ACE, CK).
Immunohistochimie : S100+, CD 57 +, CD 56 +/-, PGP905 +/-, CD 34 + dans les fibroblastes. Négativité des marqueurs suivants : chromoA, synapto, GFAP, CK, CD1a, CD21, CD31, actine, MSA, desmine, HMB45.
Diagnostic différentiel :
- NF plexiforme , mais plus volumineux, associé à NF1, pas de pseudorosettes et corps de Meissner
- schwannome neuroblastome like, les pseudorosettes sont acellulaires en leur centre
- ganglioneurome mais les grandes cellules ne présentent pas les marqueurs des cellules ganglionnaires (NF+, synapto +, S100-)

Diagnostic différentiel du neurofibrome :
- neuronaevus : selon les auteurs qui ont décrits cette entité, dans le neurofibrome pigmenté, il n'existe pas de composante jonctionnelle, composite ou dermique, de type naevus naevocytaire. Même si elle existait, si la composante neurofibromatose prédomine largement, le diagnostic est celui de neurofibrome pigmentée. Si la composante naevique est plus que minoritaire, il s'agit d'un neuronaevus.
- Hamartome neurocristique : (lésion pigmentée de la peau et des tissus mous superficiels, avec une prolifération complexe de naevomélanocytes, cellules de Schwann, cellules fusiformes dendritiques pigmentées). Là aussi, si prédominance du composant NF avec nerfs anormaux, il s'agit d'un neurofibrome pigmenté.
- Naevus bleu cellulaire : se voit aussi chez des sujets essentiellement jeunes, dans la région lombosacrée et des fesses, avec des cellules dendritiques pigmentées, ainsi que des cellules fusiformes pâles en nodules, avec une atteinte du derme et du tissu sous-cutané. L'agencement est plus solide, organoïde ou en nids, absence de segments nerveux anormaux et de corps de Wagner-Meissner.
- Schwannome mélanotique psammomateux : association fréquente à un complexe de Carney, situation profonde, encapsulé avec des psammomes, les cellules pigmentées sont plus épithélioïdes avec de grands noyaux nucléolés.
- Tumeur de Bednar : se ressemblent beaucoup, car les cellules pigmentées sont identiques, dendritiques, fusiformes ou en têtard, S 100 +, CD 34 +. Dans le NF pigmenté, la composante S 100 positive est majoritaire avec une association fréquente à une neurofibromatose et survient rarement sur le tronc.


(1) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.

(2) Scheithauer B, Woodruff JM, Erlandson RA.
Tumors of the peripheral nervous system. 3rd ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1999.

(10) Fine SW, McClain SA, Li M. Immunohistochemical staining for calretinin is useful for differentiating schwannomas from neurofibromas. Am J Clin Pathol 2004 ; 122(4):552-559.

(22) Cheng L, Scheithauer BW, Leibovich BC, Ramnani DM, Cheville JC, Bostwick DG. Neurofibroma of the urinary bladder. Cancer 1999 ; 86(3):505-513.

(23) Gersell DJ, Fulling KH. Localized neurofibromatosis of the female genitourinary tract. Am J Surg Pathol 1989 ; 13(10):873-878.

(24) McCarron KF, Goldblum JR. Plexiform neurofibroma with and without associated malignant peripheral nerve sheath tumor : a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 54 cases. Mod Pathol 1998 ; 11(7):612-617.

(25) Lin BT, Weiss LM, Medeiros LJ. Neurofibroma and cellular neurofibroma with atypia : a report of 14 tumors. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(12):1443-1449.

(25a) Plaza JA, Wakely PE, Jr., Suster S. Lipoblastic nerve sheath tumors : report of a distinctive variant of neural soft tissue neoplasm with adipocytic differentiation. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(3):337-344.

(26) Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon : IARC press, 2002.

(27) Fetsch JF, Michal M, Miettinen M. Pigmented (melanotic) neurofibroma : a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 19 lesions from 17 patients. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(3):331-343.

(28) Michal M, Fanburg-Smith JC, Mentzel T, Kutzner H, Requena L, Zamecnik M et al. Dendritic cell neurofibroma with pseudorosettes : a report of 18 cases of a distinct and hitherto unrecognized neurofibroma variant. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(5):587-594.

(29) Simpson RH, Seymour MJ.
Dendritic cell neurofibroma with pseudorosettes : two tumors in a patient with evidence of neurofibromatosis. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(11):1458-1459.

(30) Busam KJ, Mentzel T, Colpaert C, Barnhill RL, Fletcher CD. Atypical or worrisome features in cellular neurothekeoma : a study of 10 cases. Am J Surg Pathol 1998 ; 22(9):1067-1072.


 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.