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Schwannome malin (MPNST)


Schwannome malin   (MPNST) (1-3)

Localisation  : Nerf de calibre moyen à gros, l’atteinte sciatique est la plus fréquente. Localisation le plus souvent profonde, de distribution est plutôt centrale, avec des atteintes du médiastin, rétropéritoine, régions paravertébrales, racine des membres, alors que les tumeurs de la tête et des extrémités des membres sont plus rares

Comme les tumeurs sont variées et ressemblent souvent à d’autre sarcomes (fibroblastique, synovial monophasique, leiomyoblastique). On ne porte le diagnostic que lorsque :

- survenue sur un nerf (dans le périnèvre), sur une tumeur nerveuse préexistante et/ou dans le contexte d’une neurofibromatose,

- présence d’une différenciation schwannienne (on recherche la forme ondulante du noyau, différenciation tactoïde, palissades nucléaires ou présence d’éléments hétérologues).

Clinique  : représente 5 à 10 % de tous les sarcomes des tissus mous, ¼ à la moitié est associée à une NF 1, celle-ci doit donc être recherchée avec soin (parfois forme frustre), se manifeste, alors par une augmentation rapide du volume ou une récidive rapide après exérèse d’un neurofibrome, rare sur phéochromocytome, schwannome, ou ganglioneurome/blastome.

A noter qu’environ 2 à 5% (16% dans 1 série) des patients porteurs de Recklinghausen développeront un schwannome malin, parfois multiple, ceci le plus souvent après 10 ou 20 ans d’évolution de la phacomatose (les formes multiples sont presque toujours associées à NF1). L’échantillonnage doit être soigneux pour rechercher le nerf ou NF associé et évaluer l’extension intranerveuse ou intraspinale (corps vertébral, foramen, intradurale).

10 % sont secondaires à une irradiation thérapeutique ou occupationnelle. Peut être induit chez les animaux par méthylcholanthrène ou éthylnitrosurée (non prouvé chez l’homme).

Les cas sans neurofibromatose, sont souvent épithélioïdes voire des zones de schwannome bénin (Am J Surg Pathol 2001 ;25:13), la complication maligne se fait sous forme de : MPNST, angiosarcome, sarcome épithélioïde

Age moyen  : 20 à 50 ans (de 2 à 80 ans), avec une moyenne de 29 à 36 ans quand Recklinghausen, et 40 à 44 ans quand de novo. Prédominance masculine car celle-ci existe dans les syndromes de Recklinghausen.

La clinique est celle d’une masse des tissus mous, quand survenue sur un nerf de taille significative, on a de nombreux signes sensitivomoteurs (faiblesse, paresthésies, douleurs projetées). Survient de préférence sur les gros troncs nerveux dans racines de membres et dans le plexus sacré sinon tronc, tête et cou, mais possibilité dans les viscères ou rétropéritoine.

Rares cas de MPNST superficiels associés à des neurofibromes cutanés ou nerfs superficiels, à cellules fusiformes, focalement S-100 + (négativité des marqueurs mélaniques, EMA, GFAP, NF, AE1/AE3, CD34, actine, desmine) (4). Image clinique  :

Macroscopie  : masse excentrée globoïde (si non associé à NF ou à un nerf visible) ou fusiforme sur un gros nerf ou non ou sur un neurofibrome préexistant. Au début, le nerf est le plus souvent individualisable, puis cela devient une masse mal limitée, infiltrante. Parfois, épaississement du nerf au voisinage de la tumeur, indiquant une extension intranerveuse. Le plus souvent de grande taille, > 5 cm, à la coupe : charnu, blanc opaque ferme avec remaniements nécrotico-hémorragiques. Ceux développés sur NF plexiforme sont souvent inapparents ou multifocaux (nécessité de prélèvements multiples). Image  : #0

Histologie  : La cellularité est variable avec une prolifération de cellules fusiformes, dodues, de grande taille, mais dont le contour est irrégulier à cytoplasme peu coloré, mal limité. Les noyaux sont allongés, hyperchromatiques, ondulants, parfois en virgule. Le degré d’anisocytose et d’anisocaryose est variable, le nombre de mitoses est très variable (en règle > 4/10 chps). L’agencement est variable, le plus souvent en faisceaux entrecroisés, avec tourbillons, aspects storiformes, voire ébauches de palissades nucléaires (< 10 % des cas). Du fait de la mauvaise limitation des cellules, celles-ci peuvent prendre un aspect syncitial. Des faisceaux hypercellulaires peuvent côtoyer des faisceaux hypocellulaires, myxoïdes, ayant perdu l’agencement parallèle des noyaux. Plus rarement agencement storiforme ou en enroulements lâches imitant des corps tactoïdes, parfois densification périvasculaire ou aspect pseudo HPC.

Possibilité de bandes hyalines et de nodules, qui peuvent prendre un aspect de rosettes géantes à la coupe ou de prolifération dans les territoires sous endothéliaux avec hernie de la néoformation dans la lumière vasculaire.

Présence d’éléments hétérologues (dans ce qui était appelé autrefois mésenchymome malin des gaines nerveuses), formés surtout d’os et de cartilage, parfois de muscle strié, voire de structures glandulaires.

Le stroma est le plus souvent collagène, d’abondance variable, les tumeurs très fibreuses se voyant plus souvent dans un contexte de neurofibromatose ; cependant parfois, le stroma est très myxoïde, avec une cellularité tumorale peu élevée.

Focalement, on peut voir, en dehors des remaniements nécrotico-hémorragiques, des foyers de nécrose en « carte de géographie » (2/3 des cas), avec palissade en périphérie, évoquant les rosettes périnécrotiques dans les tumeurs du SNC, ce qui est très en faveur d’un tumeur du SNP, ainsi que la présence de plages myxoïdes et fibreuses intriquées avec cellule géante occasionnelle.

Il existe des schwannomes malins qui se présentent comme des neurofibromes mais avec une augmentation de la cellularité, polymorphisme et augmentation de mitoses (surtout dans un contexte de Recklinghausen).

Il existe aussi des schwannomes malins anaplasiques ressemblant à un sarcome polymorphe (cellules fusiformes, dodues et cellules géantes bizarres, hémorragie et nécrose). Pour porter le diagnostic, il faut rechercher des zones mieux différenciées.

On peut retrouver fréquemment des territoires de neurofibrome plexiforme préexistant, avec parfois présence de zones de transition vers le schwannome malin. Il faut rechercher une extension périneurale ou intraneurale.

Images histologiques  : #0, #1, #2, #3 ; #4, pseudo-adipeux ; “4, , #5, #6, #7, #8, cas clinique

Il existe des neurofibromes à déviation minimale, qui sont caractérisés par des atypies nucléaires et des mitoses occasionnelles, les cellules tumorales ont des noyaux dodus hyperchromatiques à chromatine marginée , les cellules sont agencées de façon lâche dans un stroma dense, fibreux. Présence parfois de nerfs hypercellulaires pouvant présenter eux aussi une déviation minime.

Seule une minorité est de faible grade (15%), pour l’AFIP la présence de quelques mitoses dans une tumeur plexiforme ne suffit pas à porter le diagnostic de malignité, il faut un chevauchement nucléaire, une augmentation de taille des noyaux (>3x les noyaux de NF classique) et une hyperchromasie (2 ;5)

L’ immunohistochimie n’est que de peu d’utilité puisque 30 à 50% des cas sont S100 -, sinon marquage faible ou focal, ce qui peut être utilisé comme critère accessoire pour différencier le malin du bénin, Leu 7 + de façon variable (50%), parfois NSE ou NF +. Rarement CD 34 +(20%) (6), protéine myélique basique + (40%), p53 +, CD57 + (55%), collagène IV +, CD99 + (86%), PGP 9.5 + (Archives 2001 ;125:1321, mais non spécifique). Négativité de : EMA, CK, CD19

Cytogénétique  : Anomalies complexes avec pertes ou gains de matériel chromosomique et atteinte fréquente du chromosome 17. En analyse moléculaire : après l’atteinte germinale du gène NF1, atteinte d’une ou plusieurs copies de gènes suppresseurs (p53), pas de t(X ;18) Mod Path 2002 ;15:589

Diagnostic différentiel   :

- Léiomyosarcome  : le cytoplasme bien limité est éosinophile, noyau arrondi, dodu, central, une fuchsinophilie qui se caractérise par des fibrilles longitudinales au trichrome de Masson, parfois vacuoles juxtanucléaires.

- Fibrosarcome  : aspect plus monomorphe avec des cellules fusiformes symétriques

- Synovialosarcome qui présente le même aspect dans sa forme monophasique, avec en plus des plages hyalinisées et/ou Ca ++, et des territoires de différenciation épithéliale rudimentaire, sous forme d’amas de cellules rondes à cytoplasme clair.

- Le schwannome est toujours CK – sauf dans les territoires glandulaires

- Bénin versus malin  : le diagnostic avec un neurofibrome atypique se fait essentiellement sur le nombre de mitoses. Cependant, un schwannome peut, quand il est remanié ou ancien, présenter des atypies nucléaires et des mitoses ; il faut donc rechercher une encapsulation, des zones de type Antoni A ou B, ainsi qu’une hyalinisation périvasculaire pour affirmer la nature bénigne. Utilité de la S100 qui est fortement + dans les tumeurs bénignes et faiblement ou non positive dans les tumeurs malignes.

-Mélanome   : les cellules sont plus polymorphes, le cytoplasme plus amphophile, les nucléoles nets, S100++, HMB45+

- GIST   :

- HPC

- Atypies post RTE pas d’activité mitotique (mitoses, Ki67)

- schwannome cellulaire mais présence de : enroulements, capsule, lymphocytes souscapsulaires, nombreux macrophages, absence de faisceaux

Dans le MPNST : hypercellularité périvasculaire, herniation tumorale dans les lumières vasculaires et nécrose, perte complète de : SOX10 (67%) Mod Pathol. 2014 Jan ;27(1):55-61 (mais ne permet pas formellement d’exclure un sarcome synovial surtout si intraneural, neurofibromine ou p16, Ki-67 ≥20%, EGFR +, p75NTR + (80% vs 31% si schwanno)me cellulaire) Mod Pathol. 2014 Sep 5. )

Pronostic  : les critères de mauvais pronostic sont les mitoses > 6 pour 10 champs, la taille > 7 cm, la localisation centrale ou axiale (versus localisation acrale) : la présence d’une neurofibromatose, le type et grades histologiques semblent secondaires. Les MPNST de novo ont une survie de 50 % à 5 ans, moins si Recklinghausen (car alors survenue dans le tronc ou racines des membres, où la détection se fait plus tardivement, avec un traitement plus difficile, et souvent de haut grade de malignité et de grande taille chez des sujets plus jeunes). De plus, dans le Recklinghausen, on a plus souvent des localisations multiples ou des transformations dysplasiques de portions entières de nerfs, ce qui rend le traitement très difficile. Cependant à stade égal le pronostic est similaire NF 1 ou non (1).

Cette tumeur se caractérise par un taux élevé (40 à 68%) de récidives et (40 à 68%) de métastases (pulmonaires, os, plèvre), avec propension marquée à l’extension le long des nerfs sur de grandes distances parfois.
Série de 350 cas dont 160 cas réévalués, 18% sont reclassés, 106 cas sont retenus dont 64% avec NF1(qui sont de plus mauvais pronostic) Am J Surg Pathol. 2016 Jul ;40(7):896-908.
 

Schwannome malin avec différenciation rhabdomyoblastique

20 cas ont été décrits associant MPNST et angiosarcome, associés à NF1 (13/14 cas), sujets jeunes de 14 à 65 ans (23 ans), la moitié est plexiforme, de rares cas associaient angiosarcome et neurofibrome.

Schwannome malin glandulaire (1 ;2 ;7 ;8)   : Très rare, le plus souvent (3/4 cas) dans un contexte de Recklinghausen, donc à un âge jeune (19 à 68 ans, moyenne 29 ans), M/F = 1, sur gros nerf (sciatique, brachial, même spinal) ou rétropéritoine.

De grande taille (moyenne de 10 cm). C’est un schwannome malin avec éléments hétérologues (y compris parfois du cartilage et de l’ostéoïde), glandes rares, à revêtement cubo-cylindrique, monostratifié, à cytoplasme clair ou avec des vacuoles mucineuses. Ces glandes sont le plus souvent isolées, nettement démarquées du stroma adjacent, réparties en un ou plusieurs petits amas isolés. La plupart des glandes sont arrondies, à revêtement cylindrique, cuboïde, en gobelet, clair avec parfois des cellules aplaties, voire de rares cellules en bague à chaton dans le stroma fusocellulaire adjacent. La sécrétion mucineuse est relativement importante dans la majorité des cas, pouvant aboutir à de petites plages de mucine. Très rarement métaplasie squameuse. Dans la plupart des cas, le revêtement montre des caractéristiques histologiques de bénignité, sauf exception.

Il est à noter que ces glandes présentent en plus un marquage neuroendocrine sous forme de cellules isolées (7)

La composante fusiforme de ces tumeurs malignes nerveuses à composante glandulaire est fréquemment de haut grade, avec d’importantes atypies cytonucléaires sous forme de noyaux hyperchromatiques, activité mitotique importante, voire de nécrose où de foyers de cellules rondes anaplasiques, ¼ présente une composante rhabdomyosarcomateuse.

Diagnostic différentiel  : synovialosarcome, mais les éléments fusiformes ressemblent plus à un fibrosarcome, avec parfois hyalinisation dense et Ca ++, avec présence de différenciations épithélioïdes à des degrés variables (dans schwannome, transition abrupte des glandes avec les cellules nerveuses). De plus, dans le synovialosarcome, CK focalement + dans des cellules fusiformes . Il n’existe pas de cellules caliciformes. EMA fréquemment +. Possibilité PS 100 + dans 1/3 des cas, le CD99 pouvant être positif dans 50 % des cas.

La recherche de translocation t(X ;18) permettent aussi de résoudre le problème, puisque celle-ci est spécifique du synovialosarcome.

 

 

Schwannome malin épithélioïde (1-3 ;9)   : Forme rare évoquant souvent un mélanome ou un carcinome (<5 % des cas). De 6 à 81 ans, moyenne de 36 ans avec une prédominance masculine et une localisation des gros troncs nerveux surtout dans la jambe, le creux inguinal et le bras. Localisation intranerveuse car on retrouve, au moins partiellement du périnèvre épaissi autour de la tumeur. Cette lésion est peu ou pas symptomatologique avec une masse dermique ou sous-cutanée dans 2/3 des cas, profonde dans 1/3 de cas et de taille variable de 1 à 14 cm avec une moyenne de 5 cm. Les tumeurs superficielles sont en moyenne plus petites et mieux limitées que les tumeurs profondes. Association rare à un NF 1. Images cliniques

Histologie  : Aspect variable : dans les formes les plus caractéristiques, on a des cordons de grandes cellules épithélioïdes ou agencées en nodules vagues, tantôt cellulaires, tantôt myxoïdes, parfois transition avec des zones plus fusiformes de schwannome conventionnel, avec différenciations tactoïdes ou palissades, avec un fond qui peut comporter de fines fibrilles collagènes, pouvant donner un aspect glial. Les cellules ont un cytoplasme abondant éosinophile ou amphophile, un gros noyau vésiculaire avec un nucléole net, pouvant prendre un aspect pseudomélanocytaire. Possibilité d’aspect de cellules en bague à chaton quand il y a des vacuoles intracellulaires.

Dans les tumeurs de localisation profonde, on peut différencier plusieurs cas particuliers : 

- plages de cellules claires et spicules d’os métaplasique mature ;

- cellules épithélioïdes polymorphes pouvant évoquer un HMF ;

- nodules et cordons de cellules arrondies évoquant une tumeur rhabdoïde extrarénale, avec un cytoplasme éosinophile dépoli, refoulant un noyau vésiculaire nucléolé.

Les formes superficielles sont le plus souvent uninodulaires, entourées par la capsule d’un nerf ou neurofibrome préexistant.

Dans le nodule, les cellules sont agencées en groupes ou nids cohésifs, séparés par un stroma fibromyxoïde. Malgré le fait que les cellules soient étroitement moulées les unes sur les autres, le nucléole reste toujours bien visible.

Globalement, l’aspect est en profondeur de multiples grands nodules mal limités, formés de cordons de cellules pseudomélanocytaires sur un fond variable fibromyxoïde, avec possibilité de cellules claires, pseudorhabdoïdes ou pseudo HMF, et en surface, sous forme d’une lésion limitée à partir d’un nerf périphérique formé de petits amas denses naevoïdes dans un stroma fibromyxoïde, ce qui permet un diagnostic facile avec un mélanome desmoplasique ou neurotrope, qui est constitué de cellules fusiformes infiltrantes sur un fond cicatriciel.

Images histologiques  :

Deux présentations peuvent se voir, l’une sous forme de carcinome lobulaire mammaire (petites cellules arrondies à haut N/C, agencées en cordons et files), l’autre avec de grandes cellules rondes polymorphes.

Immunohistochimie  : Plus des ¾ des tumeurs sont PS 100 +, avec un marquage intense. Positivité de la NSE dans la moitié des cas. L’EMA marque bien les cellules périneuriales dans quelques cas, au niveau du périnèvre qui entoure certains des nodules. Le marquage au collagène IV et la laminine montrent bien les membranes basales qui entourent soit des cellules individuelles, soit des groupes de cellules. Cytokératine – (sauf exceptions) et HMB 45 – dans tous les cas étudiés.

 

Le pronostic des formes profondes est plus péjoratif que celui des formes superficielles.

Diagnostic différentiel   :

le mélanome neurotropique ou desmoplasique est le plus souvent mélanine -, HMB 45 –, S100 + et peut présenter des aspects de neurofibrome.

Le chondrosarcome, qui peut aussi être très myxoïde mais comporte une matrice mucoïde bleu alcian hyaluronidase résistante, car riche en chondroïtine sulfate.

Le mélanome et le sarcome à cellules claires tous deux sont S100 et HMB45 +.

Le carcinome mais CK+, S100-, EMA+

Le sarcome épithélioïde mais celui-ci est multifocal, ressemble à un granulome, S100-, CK+.

L’angiosarcome épithélioïde mais S100-, CD34+, CD31+, FVIII+, UEA1+.

 

le schwannome malin dans sa variante indifférenciée à petites cellules (3)  : Cette forme dite ’primitive’ se voit surtout chez l’enfant. Elle n’intéresse généralement pas la totalité de la tumeur, coexistant avec une composante fusocellulaire plus classique. Ce contingent indifférencié se présente sous la forme de petites cellules basophiles, à noyau rond ou anguleux à chromatine fine, voisines des PNET, en amas ou plages. L’immunohistochimie peut être décevante, la positivité de la S100 n’étant retrouvée que dans 50 à 75 % des cas et sur un mode focal. Il n’y a pas de profil génétique spécifique. Cette forme pose le problème du diagnostic différentiel ou des liens avec les tumeurs neuroectododermiques périphériques primitives, la tumeur rhabdoïde maligne et le rhabdomyosarcome.

 

Schwannome avec transformation maligne (10 ;11)  : 26 cas décrits de 16 à 76 ans (moyenne 45 ans) non associé à NF1, la taille est > 5 cm, dans tous les cas schwannome classique, la composante maligne est surtout épithélioïde (grandes cellules à cytoplasme abondant , chromatine vésiculaire et nucléole proéminent, S100 +) rarement à petites cellules de type PNET, parfois sous forme d’angiosarcome épithélioïde.

 

MPNST sur ganglioneurome/blastome : 8 cas décrits dont 3 enfants avec neuroblastome, ganglioneuroblastome traité par RTE plusieurs années plus tard apparition d’une tumeur à cellules fusiformes de haut grade développée dans un ganglioneurome situé dans le champ d’irradiation, 5 adultes jeunes (18-30 ans) sans antécédents de RTE avec la même histologie. Les 2 composantes peuvent être séparées ou intimement mêlées, rares cellules ganglionnaires dans la composante maligne qui est focalement S100+.

 

MPNST sur phéochromocytome : Rare : 3 cas décrits chez des adultes, toujours reste de surrénale et de phéochromocytome avec parfois remaniements nécrotico-hémorragiques extensifs. Les 2 composantes sont mêlées, le MPNST comporte des cellules anaplasiques ou petites, nombre variable de cellules S100+.

 

 

Schwannome malin (MPNST) périneurial

 

De rares PNET ont été décrits à partir de nerf (sciatique, médian, radial, cubital), l’histologie est typique, petites cellules rondes basophiles peu différenciées de disposition lobulaire sur un fond +/- fibrillaire, possibilité de rosettes de Homer-Wright, CD99+, NSE+/-, NF+/-, synaptophysine +/-, t(11 ;22)

 

Reference List

 

 (1) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.

 (2) Scheithauer B, Woodruff JM, Erlandson RA. Tumors of the peripheral nervous system. 3rd ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1999.

 (3) Meis JM, Enzinger FM, Martz KL, Neal JA. Malignant peripheral nerve sheath tumors (malignant schwannomas) in children. Am J Surg Pathol 1992 ; 16(7):694-707.

 (4) Allison KH, Patel RM, Goldblum JR, Rubin BP. Superficial malignant peripheral nerve sheath tumor : a rare and challenging diagnosis. Am J Clin Pathol 2005 ; 124(5):685-692.

 (5) Woodruff JM, Scheithauer BW, Kurtkaya-Yapicier O, Raffel C, Amr SS, LaQuaglia MP et al. Congenital and childhood plexiform (multinodular) cellular schwannoma : a troublesome mimic of malignant peripheral nerve sheath tumor. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(10):1321-1329.

 (6) Weiss SW, Nickoloff BJ. CD-34 is expressed by a distinctive cell population in peripheral nerve, nerve sheath tumors, and related lesions. Am J Surg Pathol 1993 ; 17(10):1039-1045.

 (7) Christensen WN, Strong EW, Bains MS, Woodruff JM. Neuroendocrine differentiation in the glandular peripheral nerve sheath tumor. Pathologic distinction from the biphasic synovial sarcoma with glands. Am J Surg Pathol 1988 ; 12(6):417-426.

 (8) Woodruff JM, Christensen WN. Glandular peripheral nerve sheath tumors. Cancer 1993 ; 72(12):3618-3628.

 (9) Laskin WB, Weiss SW, Bratthauer GL. Epithelioid variant of malignant peripheral nerve sheath tumor (malignant epithelioid schwannoma). Am J Surg Pathol 1991 ; 15(12):1136-1145.

 (10) Woodruff JM, Selig AM, Crowley K, Allen PW. Schwannoma (neurilemoma) with malignant transformation. A rare, distinctive peripheral nerve tumor. Am J Surg Pathol 1994 ; 18(9):882-895.

 (11) McMenamin ME, Fletcher CD. Expanding the spectrum of malignant change in schwannomas : epithelioid malignant change, epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor, and epithelioid angiosarcoma : a study of 17 cases. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(1):13-25.

 

 



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