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Corps étrangers intra-mammaires et prothèses


Corps étrangers intra-mammaires  :

Réaction à cellules géantes ou post-traumatique   : localisé ou dans contexte chirurgical, de radiation, maladie de Weber-Christian, peut imiter cliniquement un carcinome car rétraction

cutanée

Imagerie   :

Macroscopie  : sous-cutané ; parfois nodulaire, fibreux, orange-brun (hémosidérine)

Histologie  : nécrose adipeuse (granulome lipophagique), calcification

Images histologiques  : #0, #1, granulome ; + hémosidérine, #0 ; #1, #2, #3, Lame virtuelle , Vidéo

Images cytologiques : nécrose adipeuse #1 ; #2 ; #3 avec microcalcification

 

Lésions associées aux plasties mammaires   : de nombreux agents peuvent être injectés pour augmenter le volume des seins, cela s’accompagne d’une réaction granulomateuse +/- marquée et/ou douloureuse avec possibilité de fibrose associée.

Cela concerne essentiellement de nos jours des implants mammaires dans le cadre d’une plastie ou d’une reconstruction suite à un traitement AJSP 1995 ;19:433, Mod Path 1999 ;12:706, Mod Path 1994 ;7:728 (caractérisation de capsule), Mod Path 1994 ;7:310 (métaplasie synoviale), Hum Path 1985 ;16:19.

L’implant mammaire est une prothèse utilisée pour des raisons cosmétiques, de reconstruction après chirurgie ou lors d’interventions de changement de sexe. C’est une des opérations de chirurgie esthétique parmi les plus fréquentes. Il existe 2 types d’implants au sérum physiologique et au silicone, les 2 ont une coque en élastomère de silicone.

Les implants au sérum physiologique ont une coquille d’élastomère de silicone vulcanisée à température ambiante, elles sont remplies une fois en place d’où une cicatrice plus petite. Ils sont beaucoup utilisés aux Etats-Unis mais posent des problèmes cosmétiques (ondulation, rides, apparents à l’œil ou au contact) et ne sont pas recommandés si les seins sont très petits ou en cas de reconstruction.

Les implants en silicone : la 1ère génération avait une enveloppe en caoutchouc de silicone avec une pièce de Dacron en postérieur, rempli d’un gel visqueux épais, de silicone, en forme de goutte. Dans la seconde génération, le gel est moins épais et la coque plus fine, mais risque accru de fuites ou de porosité, de contracture capsulaire avec réaction au silicone et un procès contre le fabricant Dow-Corning. L’ajout de mousse de polyuréthane sur la coque réduit le risque de contracture capsulaire. Ces implants ne sont plus prescrits à cause d’une suspicion de cancérogenèse non confirmée par la suite. De cette époque datent les implants à double lumière, une interne avec du silicone et une externe avec du sérum, ce qui permet une meilleure adaptation après placement, mais risque d’échec plus grand lié à la complexité du produit. Les versions actuelles (implant de Becker) sont employées principalement pour la reconstruction de sein.

Troisième et quatrième génération : moins de fuites et gel plus épais, celles de dernière génération sont très cohésives très stables avec risque très réduit de fuite.

En dehors des Etats-Unis aucun pays n’a restreint l’accès aux prothèses de silicone.

Il existe plusieurs voies d’abord ; infra-mammaire, péri-aréolaire, trans-axillaire avec ou sans endoscopie, trans-ombilicale (uniquement pour prothèse saline, car très petite voie d’abord), idem pour voie trans-abdominoplastie lors d’une abdominoplastie pratiquée en même temps.

La prothèse peut être placée en sous glandulaire (résultats les plus esthétiques, mais possibilité de rides ou ondulations si le tissu sus-jacent est trop fin), en sous fascial, en sous pectoral partiel ou total (surtout si reconstruction).

Implants : Schéma , #2  ; imagerie, #2, #3, #4, #5, #6 ; mammographie, #2, #3, #4, #5, #6, macroscopie, #2, #3, histologie, #2, Calcification de prothèse

Images macroscopiques :  implant de silicone #1 ; #2 (diagrammes et radiographies)

Dans les ganglions, migration de silicone AJSP 2005 ;29:506, AJSP 1988 ;12:484

Les complications locales sont l’hématome post-opératoire, collections liquides, surinfection, sensation du mamelon modifiée, gêne à l’allaitement, rides, asymétrie, déhiscence de cicatrice, synmastie (rupture du plan normal entre les seins).

Rupture : le taux est le même quelle que soit la prothèse avec 5 à 8% sur 10 ans, celle des implants salés ne se complique pas, mais s’accompagne d’un affaissement rapide, les prothèses de silicone ne s’effondrent pas après rupture et nécessité d’imagerie (RMN) pour confirmer le diagnostic. Risque de cicatrice, infection, déformation, voire de siliconomes intrapulmonaires / cutanés (Breast J 2009 ;15:496, Clin Exp Dermatol 2009 ;34:e99), pas de pathologie systémique, possibilité de fibromatoses (Hum Pathol 2009 ;40:1564), de lymphomes anaplasiques près des implants (Mod Pathol 2008 ;21:455, Arch Pathol Lab Med 2003 ;127:e115, Am J Surg Pathol 2008 ;32:1265, Diagn Pathol 2009 Apr 2 ;4:11) + série de 13 cas anaplasiques (grandes cellules pléomorphes, CD30 +, ALK1 + avec rearrangement des récepteurs T –gamma) (39 à 68 ans), intervalle entre implant et lymphome de 4 à 29 ans. Dans 10 cas, épanchement entouré d’une capsule fibreuse sans masse macroscopique, de bon pronostic, toutes en survie sans évènement, alors que 2 des 3 cas avec masse tumorale sont décédées de cause tumorale Am J Surg Pathol. 2012 Jul ;36(7):1000-8...

Histologie  : Bien que le silicone soit considéré comme inerte du point de vue biologique, il s’accompagne néanmoins d’une réaction immunitaire. On note autour de l’implant une capsule fibreuse ferme, constituée d’un tissu fibrocollagène dense, avec des myofibroblastes, des fibroblastes, des histiocytes, lymphocytes, plasmocytes et quelques cellules géantes à corps étrangers contenant du matériel biréfringent non polarisable qui ne prend pas les colorants, visualisable au mieux en non Koehler, condenseur au plus bas sans la lentlle additionnelle [Arch Pathol Lab Med. 1994 Oct ;118(10):984-7]. Macrophages spumeux (éparpillés ou en plages), gouttelettes réfractiles de matériel clair (silicone) ou fragments polygonaux (polyuréthane), cellules géantes multinucléées éparpillées [[Am J Clin Pathol. 1994 Nov ;102(5):655-9]->http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7942632]. On peut également noter une réaction de type métaplasique pseudo-synoviale, papillaire, qui accompagne l’infiltrat histiocytaire (Mod Path 1994 ;7:310, Archives 1994 ;118:249).. Images histologiques  : Siliconome

NB le silicone peut se retrouver dans les ganglions (matériel réfractile vacuolisé avec réaction granulomateuse), asymptomatique ou ganglion douloureux/de grande taille. AJSP 2005 ;29:506, AJSP 1988 ;12:484, Archives 1981 ;105:371

Diagnostic différentiel  : Dorfman-Rosai

Images histologiques  : capsule fibreuse + silicone réfractile et granulomes à cellules géantes #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; #5 ; #6, #7 ; #8, polyuréthane et silicone, #10, #9, images dans les ganglions

Lames virtuelles : #1

L’éventuel risque de fibromyalgie rapporté dans une étude n’a pas été confirmé

La contracture capsulaire : tout corps étranger s’accompagne de la formation d’une coque fibreuse, celle-ci peut écraser la prothèse avec douleurs et déformation du sein prothésé.

Plus d’une douzaine de revues systématiques commandées par les ministères de la santé de plusieurs états ont montré l’absence de lien entre les prothèses et des maladies systémiques (connectivites, maladies auto-immunes, cancer, dysimmunité), à l’inverse certaines études rapportent un taux diminué de cancers (meilleur suivi ?)

http://pathologyoutlines.com/breast.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Breast_implant

http://www.emedicine.com/plastic/topic500.htm

 



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