» SEIN Cicatrice radiaire (Aschoff, Radial scar)

Cicatrice radiaire (Aschoff, Radial scar)


Cicatrice radiaire/lésion sclérosante complexe(Aschoff) (1 ;2)
Définition : Le centre prolifératif d'Aschoff (CPA) est une lésion étoilée bénigne à centre fibro-élastosique entouré par des lésions proliférantes variables d'adénose et d'épithéliose, décrite par Aschoff à la fin du XIXème siècle. Le terme de Radial scar utilisé par Hamperl en 1975, est actuellement le terme utilisé dans la littérature.
Epidémiologie : Cette lésion est rare avant 30 ans et surtout présente entre 40 et 60 ans.
On peut distinguer : le CPA de taille suffisante pour être détecté en mammographie voire, exceptionnellement, palpable et la forme microscopique découverte lors de l'examen histologique.
Imagerie : La détection des CPA en mammographie augmente avec les campagnes de dépistage, ainsi qu’avec l'amélioration des performances techniques des appareils de mammographie récents. Ainsi la fréquence des CPA observée dans les campagnes de dépistage par mammographie varie dans la littérature de 0,03 à 0,09% (3-6).
Cette lésion est observée dans 2 à 27% des lésions mammaires bénignes et dans 4 à 26% des cancers du sein. Ces lésions peuvent se révéler par une tumeur palpable mais elles sont le plus souvent découvertes par la mammographie lorsque leur taille est inférieure à 10 mm (7-11). Leur aspect mammographique est difficile à différencier d'un petit cancer étoilé et, toute image stellaire impose un contrôle histologique (présence fréquente de microcalcifications) (12).
Mammographie : #0
Macroscopie : D’Amore et al (10) distinguent les CPA de moins de 5mm (formes microscopiques) de découverte fortuite le plus souvent non décelés à l'examen macroscopique, et les formes plus grandes à traduction macroscopique, clinique et/ou radiologique.
La forme visible macroscopiquement, se présente comme une lésion étoilée, ferme, à centre de petite taille, élastosique avec parfois des stries blanchâtres et des spicules longs et fins qui tranchent sur le parenchyme avoisinant. Parfois, de petits kystes peuvent être retrouvés à sa périphérie. Cet aspect est assez proche de celui des carcinomes infiltrants
Les variétés pseudotumorales de CPA sont rares contrairement aux foyers microscopiques, et mesurent généralement de 5 à 15mm, rarement plus ; toutefois des lésions de 35mm ont été observées (10).
Le CPA est unifocal, multifocal (jusqu'à 25 foyers dans un même sein (13), dans 52 à 67% des cas (10 ;14) ou bilatéral (jusqu'à 43% des cas dans la série de Nielsen (15).
Macroscopie : #1, #2
Histologie : Au faible grossissement, le CPA est stellaire et simule un carcinome infiltrant. Autour d'un centre fibrohyalin et élastosique s'agencent de façon radiaire une couronne de lobules parfois kystisés et canalicules, pouvant être le siège de lésions proliférantes et de métaplasie apocrine ou autre, nécrose focale fréquente (13).
Ce centre fibro-élastosique contient des canaux étirés, déformés, anguleux à lumière étroite, comportant une couche de cellules myoépithéliales. La couche de cellule myoépithéliales est habituellement visible en coloration standard, parfois elles sont difficiles à visualiser et l'étude immunohistochimique est alors parfois nécessaire, l'anticorps anti-actine muscle lisse, la S 100, p63 marquent bien les cellules myoépithéliales de même que les cytokératines de haut poids moléculaire (CK 5/6).
En périphérie on retrouve des kystes souvent en métaplasie idrosadénoïde, des foyers d'adénose simple et/ou sclérosante et de l’hyperplasie épithéliale qui peut être atypique (16). L'élastose caractéristique, se dépose en plages indépendantes ou plus souvent, en manchons péricanalaires, rose en HES, elle prend les colorations des fibres élastiques (Orcéine, Weigert), ainsi que le rouge Congo qui n'est cependant pas biréfringente à la lumière polarisée.
D’Amore et al(10) ont décrit des variétés de CPA selon l'abondance relative du centre scléro-élastosique et l'importance de l'épithéliose et des autres lésions de mastose associées
- une forme de diagnostic facile, avec un petit centre fibro-élastosique et une couronne épithéliale périphérique abondante sous forme d'adénose +/- sclérosante, voire une hyperplasie épithéliale.
- une forme dont l’aspect stellaire et pseudo-infiltrant est marqué ; le centre scléro-élastosique contient des glandes plus étirées et anguleuses, la couronne périphérique est le siège d'épithéliose. Cette variété de CPA est la plus fréquente
- une forme dont le diagnostic différentiel avec le carcinome infiltrant est difficile, le centre fibrohyalin est élargi et la couronne périphérique exiguë ou absente. Son aspect pseudo-infiltrant est donc inquiétant, avec une architecture stellaire peu évidente voire absente.
Des auteurs ont retrouvé de l'hyperplasie épithéliale atypique canalaire et/ou lobulaire, des foyers de carcinome infiltrant ou in situ, canalaire ou lobulaire ; surtout en périphérie du CPA (13 ;17-20). La prévalence de l'HEA associée au CPA est de 8,1% dans la série de Jacobs (21) et de 10,8% dans celle de Sloane (22), celle des carcinomes associés varie de 9,5% selon Sloane (23) à 20% selon Frouge (24), 10% dans une grande série (CCI (1/3) + CIC (2/3) (25).
Le terme de lésion sclérosante complexe bénigne est utilisé pour des cicatrices radiaires volumineuses, mesurant plus de 10 mm et associées à des lésions proliférantes : hyperplasie épithéliale, adénose sclérosante et micropapillomes.
Images histologiques : #1 ; #2 ; #4 ; #5, #6 ; #8, #9, #10, #11,
L'association concomitante d'une cicatrice radiaire et d'un carcinome a été rapportée par plusieurs auteurs (13 ;26). L'étude de Sloane montre que cette association est significativement plus élevée pour les lésions dépistées par mammographie que pour les lésions de découverte histologique fortuite (27). Elle est également plus élevée chez les femmes de plus de 50 ans, pour les cicatrices radiaires mesurant plus de 7 mm de diamètre. Après 50 ans, l'exérèse chirurgicale de toute image stellaire de découverte mammographique est conseillée, même lorsque le diagnostic de cicatrice radiaire a été posé sur microbiopsie. Le risque relatif attribué à la présence d'une cicatrice radiaire a été récemment établi par Jacobs (28) : il est identique à celui attribué à l'hyperplasie modérée ou floride et à l'adénose sclérosante (RR = 1,5-2). Toutefois, la présence d'une cicatrice radiaire associée à des lésions hyperplasiques, avec ou sans atypies, double le risque attribué à ces lésions. Ainsi, le risque relatif (RR = 1,5) pour une hyperplasie modérée/floride double lorsque ces lésions sont associées à une cicatrice radiaire (RR = 3). Pour les hyperplasies atypiques, le risque relatif passe de RR = 3,8 à RR = 5,8. Le risque augmente encore avec le nombre (> 1) et la taille (> 4 mm) des cicatrices radiaires.
Diagnostic différentiel des lésions sclérosantes

Carcinome tubuleux

Adénose sclérosante

Adénose microglandulaire

Cicatrice radiaire

Architecture stellaire,
infiltrante

Architecture organoïde

Architecture désordonnée,
infiltrante

Architecture complexe,
stellaire

Stroma fibroblastique

Sclérose irrégulière

Stroma absent ou hyalin

Stroma fibro-élastosique

Tubules irréguliers anguleux

Tubules comprimés, parfois oblitérés

Tubules ronds uniformes

Tubules distordus

Cellules myoépithéliales absentes

Cellules myoépithéliales prédominantes

Cellules myoépithéliales absentes ou rares

Cellules myoépithéliales présentes

Membrane basale absente ou discontinue

Membrane basale uniforme

Membrane basale régulière et continue

Membrane basale présente

Association fréquente avec carcinome canalaire in situ de bas grade

Association avec
métaplasie apocrine

Pas d’association lésionnelle

Association avec kystes, adénose sclérosante, hyperplasie épithéliale

Diagnostic différentiel : le carcinome tubuleux (CT) imite le CPA en mammographie et en macroscopie, y compris du fait de sa petite taille (tableau I).
Le CT se présente en mammographie comme une petite opacité spiculée, à centre dense avec des spicules courts et épais ; présence fréquente de microcalcifications suspectes.
En échographie, aspect de lésion hypo-échogène, mal limitée, avec ombre acoustique postérieure et un rapport hauteur sur largeur supérieur à 1 (29 ;30).
Ces critères manquent cependant de spécificité d’où la difficulté de le différencier du CPA Aspects radiologiques : L'aspect mammographique du CPA est stellaire. Les critères sémiologiques de Tabar et Dean (6) permettent d'évoquer un CPA. Ces critères sont les suivants :
- variabilité de l'aspect stellaire selon les incidences,
- absence de centre tumoral dense de taille proportionnelle à la longueur des spicules,
- existence d'un centre radiotransparent non condensé, rond ou ovalaire,
- présence de spicules en général nombreux, longs et fins, qui se regroupent en gerbes près du centre de l'image, et qui diffèrent de ceux, courts et épais, observés dans les cancers stellaires,
- existence de stries claires, radiotransparentes entre les spicules opaques,
- absence d'épaississement et de rétraction cutanée en regard de la lésion,
- importante discordance radioclinique se traduisant par l'absence de lésion palpable quels que soient la taille et le siège, superficiel ou non, de l'image stellaire.
L'absence de microcalcifications proposée comme critère diagnostique de CPA n'est pas confirmée par des études récentes.
Deux critères pourraient aider au diagnostic différentiel entre CPA et carcinome stellaire :
- l'atteinte cutanée (rétraction ou induration) qui est absente dans les CPA
- le diamètre de l'image stellaire incluant les spicules (D) par rapport au diamètre lésionnel (d). Pour Hagay, un rapport D/d supérieur à 2 est évocateur de bénignité (31).
Hormis le carcinome stellaire, d'autres diagnostics peuvent être évoqués devant une image stellaire (31 ;32) :
- l'adénose sclérosante : elle imite mammographiquement le CPA, son diagnostic est histologique.
- les images construites : elles sont dépourvues de centre dense et sont rarement composées de spicules régulièrement réparties, elles ne sont visibles que sur une seule incidence, il faut donc refaire la même incidence avec une compression différente.
- les cicatrices post-opératoires : surtout les formes récentes, elles plus rares après 3 ans. Un aspect stellaire typique est rarement retrouvé et le centre lésionnel difficile à individualiser est rarement dense. L'interprétation de leur aspect tiendra compte de l'iconographie antérieure.
- les lésions inflammatoires et leurs séquelles  : absence de lésion stellaire mais parfois s'observent des spicules et des convergences associés à des surdensités mal limitées et à des modifications de la peau et de l’hypoderme. Le contexte clinique est primordial.
- les lésions post-traumatiques. En cas d'hématome récent, la mammographie retrouve un surcroît de densité, ensuite, deux modes évolutifs sont possibles : soit le retour à la normale soit le passage à la cytostéatonécrose. Celle-ci peut donner deux types d'images mammographiques : le kyste huileux ou l'image pseudotumorale de cytostéatonécrose qui correspond à une image stellaire, mais qui reste rare (40,74). La présence de calcifications pariétales est rassurante et évocatrice. Dans certains cas une attraction cutanée est observée.
- autres lésions rarissimes : la forme sclérosante de tuberculose, l'actinomycose, le fibroadénome hyalinisé avec fibrose, les tumeurs à cellules granuleuses.

Les autres images : Le CPA peut présenter des aspects mammographiques atypiques. Dans l'étude d'Hassel (33) seuls 48 des 67 CPA (71,6%) présentent un aspect mammographique typique. Les images atypiques sont représentées par des opacités nodulaires à contours plus ou moins bien définis, des surdensités focalisées et asymétriques (visualisées par comparaison avec le sein opposé) et des distorsions architecturales. La présence de microcalcifications peut conduire à la découverte fortuite du CPA.
La classification morphologique de Le Gall préjuge du caractère plus ou moins péjoratif de ces microcalcifications.
Dans la littérature, la détectabilité échographique du CPA est controversée. Sa traduction échographique, lorsqu'elle existe, correspond à une image hypoéchogène aux contours irréguliers, s'accompagnant d'une atténuation postérieure du faisceau ultrasonore. Cet aspect échographique sera précisé par des études futures réalisées avec des appareils de dernière génération.
NB dans une étude récente 2/3 des cas suspects en imagerie étaient confirmés en histologie, 30% sont en fait des carcinomes infiltrants (34).
Dans la littérature, l'aspect IRM du CPA est stellaire avec un centre en hypersignal T1 et les structures tubulaires de disposition radiaire en hyposignal T1. Cette lésion se rehausse après injection de gadolinium, de façon modérée à marquée ce qui la différencie des cicatrices post opératoires ou post traumatiques qui, en l'absence de modifications inflammatoires, ne prennent pas le produit de contraste (35).

Peu de travaux (36) ont été menés pour définir la place de l'IRM dans la prise en charge d'une lésion stellaire évocatrice de CPA. Les principales indications de l'IRM mammaire sont la suspicion de récidive tumorale sur seins traités, l'évaluation du reliquat tumoral pour les grosses tumeurs après chimiothérapie néo-adjuvante, la recherche d'un primitif mammaire, le bilan d'extension d'une lésion maligne et le dépistage des femmes à haut risque génétique. Les perspectives sont les ponctions guidées sous IRM, le diagnostic des lésions de petite taille dans des seins denses, le staging des ganglions axillaires et le suivi post thérapeutique et l'IRM fonctionnelle couplée à la spectroscopie pour la caractérisation tumorale.
Les techniques de repérage pré-opératoire : Le CPA est le plus souvent une lésion infraclinique imposant un repérage pré-opératoire.
http://surgpathcriteria.stanford.edu/breast/radscar/printable.html
http://pathologyoutlines.com/breast.html#radialscar
Reference List
(1) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003.IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.
(2) Boute V, Goyat I, Denoux Y, Lacroix J, Marie B, Michels JJ. Are the criteria of Tabar and Dean still relevant to radial scar ? Eur J Radiol 2006 ; 60(2):243-249.
(3) Azavedo E, Svane G. Radial scars detected mammographically in a breast cancer screening programme. Eur J Radiol 1992 ; 15(1):18-21.
(4) Ciatto S, Morrone D, Catarzi S, Del Turco MR, Bianchi S, Ambrogetti D et al. Radial scars of the breast : review of 38 consecutive mammographic diagnoses. Radiology 1993 ; 187(3):757-760.
(5) Finlay ME, Liston JE, Lunt LG, Young JR. Assessment of the role of ultrasound in the differentiation of radial scars and stellate carcinomas of the breast. Clin Radiol 1994 ; 49(1):52-55.
(6) Tabar L, Dean PB. Teaching atlas of mammography. Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 1985.
(7) Burnett SJ, Ng YY, Perry NM, Gilmore OJ, Allum WH, Carpenter R et al. Benign biopsies in the prevalent round of breast screening : a review of 137 cases. Clin Radiol 1995 ; 50(4):254-258.
(8) Sloane JP, Mayers MM. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars and complex sclerosing lesions : importance of lesion size and patient age. Histopathology 1993 ; 23(3):225-231.
(9) Wallis MG, Devakumar R, Hosie KB, James KA, Bishop HM. Complex sclerosing lesions (radial scars) of the breast can be palpable. Clin Radiol 1993 ; 48(5):319-320.
(10) d'Amore E, Montes E, Le MG, Lacombe MJ, Bertin F, Castaigne D et al. [Aschoff's center of proliferation. Experience of the Gustave Roussy Institute]. Ann Pathol 1985 ; 5(3):173-182.
(11) Rosen PP. Breast Pathology : Diagnosis by Needle Core Biopsy. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkin's, 1999.
(12) Boute V, Goyat I, Denoux Y, Lacroix J, Marie B, Michels JJ. Are the criteria of Tabar and Dean still relevant to radial scar ? Eur J Radiol 2006 ; 60(2):243-249.
(13) Linell F, Ljungberg O, Andersson I. Breast carcinoma. Aspects of early stages, progression and related problems. Acta Pathol Microbiol Scand Suppl 1980 ;(272):1-233.
(14) Nielsen M, Christensen L, Andersen J. Radial scars in women with breast cancer. Cancer 1987 ; 59(5):1019-1025.
(15) Nielsen M, Christensen L, Andersen J. Radial scars in women with breast cancer. Cancer 1987 ; 59(5):1019-1025.
(16) Sloane JP, Mayers MM. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars and complex sclerosing lesions : importance of lesion size and patient age. Histopathology 1993 ; 23(3):225-231.
(17) Brenner RJ, Jackman RJ, Parker SH, Evans WP, III, Philpotts L, Deutch BM et al. Percutaneous core needle biopsy of radial scars of the breast : when is excision necessary ? AJR Am J Roentgenol 2002 ; 179(5):1179-1184.
(18) Ciatto S, Morrone D, Catarzi S, Del Turco MR, Bianchi S, Ambrogetti D et al. Radial scars of the breast : review of 38 consecutive mammographic diagnoses. Radiology 1993 ; 187(3):757-760.
(19) Hassell P, Klein-Parker H, Worth A, Poon P. Radial sclerosing lesions of the breast : mammographic and pathologic correlation. Can Assoc Radiol J 1999 ; 50(6):370-375.
(20) Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marzoni FA, Jr., Finkelstein SI, Shepard MJ. Stereotactic, automated, large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions : false-negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. Radiology 1999 ; 210(3):799-805.
(21) Jacobs TW, Byrne C, Colditz G, Connolly JL, Schnitt SJ. Radial scars in benign breast-biopsy specimens and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1999 ; 340(6):430-436.
(22) Sloane JP, Mayers MM. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars and complex sclerosing lesions : importance of lesion size and patient age. Histopathology 1993 ; 23(3):225-231.
(23) Sloane JP, Mayers MM. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars and complex sclerosing lesions : importance of lesion size and patient age. Histopathology 1993 ; 23(3):225-231.
(24) Frouge C, Tristant H, Guinebretiere JM, Meunier M, Contesso G, Di Paola R et al. Mammographic lesions suggestive of radial scars : microscopic findings in 40 cases. Radiology 1995 ; 195(3):623-625.
(25) Farshid G, Rush G. Assessment of 142 stellate lesions with imaging features suggestive of radial scar discovered during population-based screening for breast cancer. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(12):1626-1631.
(26) Sloane JP, Mayers MM. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars and complex sclerosing lesions : importance of lesion size and patient age. Histopathology 1993 ; 23(3):225-231.
(27) Sloane JP, Mayers MM. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars and complex sclerosing lesions : importance of lesion size and patient age. Histopathology 1993 ; 23(3):225-231.
(28) Jacobs TW, Byrne C, Colditz G, Connolly JL, Schnitt SJ. Radial scars in benign breast-biopsy specimens and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1999 ; 340(6):430-436.
(29) COHEN MA, Sferlazza SJ. Role of sonography in evaluation of radial scars of the breast. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 174(4):1075-1078.
(30) Sheppard DG, Whitman GJ, Huynh PT, Sahin AA, Fornage BD, Stelling CB. Tubular carcinoma of the breast : mammographic and sonographic features. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 174(1):253-257.
(31) Hagay C. Les images stellaires. In : Le Treut A, Dilhuydy MH, editors. Mammographie : guide d'interprétation. Paris : Arnette, 1988 : 81-95.

(32) Franquet T, De Miguel C, Cozcolluela R, Donoso L. Spiculated lesions of the breast : mammographic-pathologic correlation. Radiographics 1993 ; 13(4):841-852.
(33) Hassell P, Klein-Parker H, Worth A, Poon P. Radial sclerosing lesions of the breast : mammographic and pathologic correlation. Can Assoc Radiol J 1999 ; 50(6):370-375.
(34) Farshid G, Rush G. Assessment of 142 stellate lesions with imaging features suggestive of radial scar discovered during population-based screening for breast cancer. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(12):1626-1631.
(35) Baum F, Fischer U, Fuzesi L, Obenauer S, Vosshenrich R, Grabbe E. [The radial scar in contrast media-enhanced MR mammography]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2000 ; 172(10):817-823.
(36) Baum F, Fischer U, Fuzesi L, Obenauer S, Vosshenrich R, Grabbe E. [The radial scar in contrast media-enhanced MR mammography]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2000 ; 172(10):817-823.



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.