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Carcinome intracanalaire (CIC)


Carcinome intracanalaire (CIC) Le CIC est un carcinome développé à l’intérieur de l’arbre galactophorique sans infiltration du conjonctif. La prévalence des carcinomes canalaires in situ (CIC) est en augmentation depuis le dépistage par mammographie (1) avec un maximum d’incidence entre 40 et 49 ans (28%) (1). Les CIC représentent actuellement 10 à 15 % des cancers et jusqu’à 25 % des lésions infra-cliniques (2).
Images radiologiques : amas de microcalcifications #1 ; #2
Classification histologique  : La classification des CIC reconnaît les types comédo / non comédo, papillaire, micropapillaire, cribriforme, solide, clinging. La grande majorité des CIC appartiennent à ces types ’classiques’. Des variantes morphologiques plus rares sont également observées : intra-kystique, apocrine, neuroendocrine (3), hypersecrétoire, kystique, à cellules en bague à chaton (4). Le carcinome papillaire est originaire des grands galactophores, les autres formes proviennent du TDLU et sont divisés en comédocarcinome (grandes cellules pléomorphes et nécrose) et le groupe solide /cribriforme /micropapillaire (cellules plus petites, uniformes sans nécrose), la forme ’ clinging’ étant incluse dans une des 2 catégories selon l’aspect cytologique. L’hétérogénéité architecturale est fréquente, 50 à 60 % des cas sont constitués de plusieurs types et classés de ’type mixte’, expliquant le faible taux de reproductibilité diagnostique inter-observateurs (5-8). Invasion périnerveuse rare, surtout associée à une adénose sclérosante ou radial scar (Hum Path 2001 ;32:785)
Les classifications actuelles sont fondées sur le grade nucléaire (9 ;10) et la présence de nécrose (11 ;12). L’architecture est secondaire.
Les recommandations de consensus sur la classification des CIC (13 ;14), suggèrent de préciser dans chaque compte-rendu les critères suivants :
Grade nucléaire
- Bas grade : noyaux monomorphes, de taille = 1,5 à 2 hématies (ou noyau de cellule canalaire normale), chromatine fine, nucléole peu visible, rares mitoses
- Haut grade : noyaux pléomorphes, de taille > 2,5 hématies (ou noyau de cellule canalaire normale), chromatine vésiculaire avec un ou plusieurs nucléoles proéminents, mitoses.
- Grade intermédiaire : ni bas grade, ni haut grade
Nécrose
- Abondante (’comédonécrose’)
- Punctiforme
Polarisation cellulaire
Orientation du pôle apical des cellules tumorales autour d’une cavité centrale de type lumière glandulaire ou le long d’axes papillaires (structures microglandulaires, micropapillaires)
Architecture : Comédo : Cribriforme, Papillaire, Micropapillaire, Solide
Un comédocarcinome classique est de catégorie 3, les lésions classiques solide /cribriforme /micropapillaire sont de catégorie 1, les formes intermédiaires sont de catégorie 2.
L’intérêt pronostique des différentes classifications n’est pas établi et reste largement débattu, car la plupart des études cliniques publiées concernent des séries de patientes très hétérogènes, traitées selon des modalités différentes, et avec des reculs variés (15-19).
La reproductibilité des classifications proposées a été comparée dans plusieurs études (20-22). Les critères les plus reproductibles sont le grade nucléaire évalué selon un système binaire (bas grade / haut grade) et la nécrose également évaluée selon un système binaire (présente / absente). Il semble que la forme comédo à composante cribriforme/papillaire > 4 mm dans une biopsie à l’aiguille, s’accompagne d’un risque accru de composante infiltrante (23).
Evaluer ER est suggéré (mais pas exigé) mais pas PR. Il n’y a pas de recommandation concernant HER2. La CK5/6 est présente dans l’épithélium normal et l’hyperplasie canalaire simple, absente dans la métaplasie cylindrique, l’hyperplasie canalaire atypique et les CIS canalaires de faible grade. Elle est présente dans l’assise basale des CIS canalaires. La CK14 et la CK 34bêtaE12 ont les mêmes réactivités.Un test Oncotype DX pour intracanalaire a été développé pour éviter une RTE après chirurgie satisfaisante. Si RP > 90%, RE > 90%, < 1 mitose et bas grade nucléaire sont corrélés à faible score d’oncotype DX, alors qu’une intense inflammation péricanalaire est associée à un haut score. Ceci suggère qu’un CIC de bas grade ne nécessite pas de test oncotype DX Mod Pathol. 2015 Sep ;28(9):1167-73.
L’évaluation systématique des récepteurs hormonaux sur CIC en biopsie est criticable car très onéreux, plusieurs raisons s’y opposent : cela n’a pas d’impact sur la chirurgie car on va les redemander si composante infiltrante sur exérèse, de plus si négatif on les refait sur exérèse pour en être sûr, certains patients refusent l’hormonothérapie, le statut progestérone n’a pas de valeur indépendante Am J Surg Pathol. 2016 Aug ;40(8):1090-9.
Images histologiques  : DCIS grades 1-3, p53 ; #2 ; DCIS cancérisation lobulaire, ponts romains
Images cytologiques :  #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; #5 ; #6
Images virtuelles : DCIS
Diagnostic différentiel : Les difficultés diagnostiques se posent aux deux extrémités du spectre lésionnel :
- pour le CIC de bas grade qui peut être difficile à distinguer d’une hyperplasie canalaire atypique ou d’un carcinome lobulaire in situ, et la forme cribriforme d’un carcinome adénoïde et kystique.
- pour le CIC qu’il faut distinguer d’un carcinome microinfiltrant.
Comédocarcinome  : peut être volumineux et devenir palpable (jusqu’à 5 cm dans ¼ des cas et entre 2 et 5 cm dans 33 %). La moitié est de situation centrale (pour 20 % des CCI), 1/3 est multicentrique, bilatéralité de 10 %, 40% évoluent vers l’infiltrant.
imagerie (#0, #1), Macroscopie : visible si canaux à parois épaissies avec comédons, sensation grumeleuse à la palpation, parfois non détectable en macroscopie.
Histologie : croissance solide de grandes cellules pléomorphes mitotiques, sans stroma. La nécrose est toujours présente et constitue un signe diagnostique important, (grand foyer central ou en cellules isolées). Possibilité de calcifications grossières. La persistance de cellules myoépithéliales n’exclut pas le diagnostic. En périphérie des canaux, fibrose concentrique avec infiltrat inflammatoire mononucléé modéré.
Images histologiques  : #1 ; #2 ; #4 ; #5, #6 ; cancérisation lobulaireHER2+
Images cytologiques : #1
Lésions caractérisées par l’aneuploïdie, la négativité des récepteurs hormonaux, la surexpression de c-erbB-2, et une fréquence élevée de mutations de p53. Des tumeurs multicentriques étaient monoclonales dans une étude (Hum Path 2003 ;34:1163)
Nécessité de préciser le degré d’extension parfois marqué, l’association ou non à un Paget et la présence ou non d’une composante infiltrante.
Immunohistochimie  : Certains CIC de haut grade triple-négatifs ont 1 E-cadhérine faible. Si l’on veut être certain du CIC présence de CK 5/6, 14, 17 Am J Surg Pathol. 2013 Jul ;37(7):e1-11
Carcinome papillaire (in situ) (24)  : forme peu fréquente, <2% des DCIS.
Macroscopie  : masse bien limitée ou ramifiée pouvant occuper tout un segment mammaire. La forme intrakystique se présente comme un nodule mural dans un kyste (canal dilaté).Par rapport aux papillomes, les carcinomes papillaires se voient à un âge supérieur et sont plus grands.
Image macroscopique  : #1
Histologie : les critères de carcinome sont (paradoxalement) l’uniformité de taille et de forme des cellules épithéliales (rondes, ovales, fusiformes (agencées perpendiculairement à l’axe du canal), hyperchromasie nucléaire et N/C élevé, activité mitotique élevée, absence de cellules myoépithéliales ou de métaplasie apocrine, agencement cribriforme ou trabéculaire, peu ou pas de stroma, absence d’hyperplasie dans le sein adjacent (le papillome à l’inverse présente une couche myoépithéliale, une orientation cellulaire aléatoire, des noyaux normochromatiques, un stroma papillaire abondant, de la métaplasie apocrine). Cependant aucun de ces critères n’est suffisant en soi pour le diagnostic différentiel entre papillome et carcinome papillaire. Ainsi le stroma peut être +/- abondant, possibilité de grandes cellules éosinophiles pâles dispersées qui peuvent être confondues avec des cellules myoépithéliales (actine -). Cette forme présente un risque de récidive + élevé que celui des autres CIC, le grade nucléaire étant le facteur pronostique déterminant Mod Pathol. 2010 Feb ;23(2):260-9.
Images histologiques  : #0, #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; #5, #6, #7, #8,  forme apocrine avec zone cribriforme (flèches sur apocrine snouts), #0. Cytologie,
Alors que la plupart des carcinomes papillaires surviennent de novo, il existe dans certains cas des arguments histologiques et immunohistochimiques en faveur de la survenue dans un contexte de papillomes multiples.

Autres formes  : la forme solide de CIC présente une lumière glandulaire emplie par une prolifération de cellules moyennes bien limitées et pâles (plus grandes que celles du LCIS mais plus petites et plus uniformes que celles du comédocarcinome).
 : DCIS solide #1 ; #2 ; #3 ; #5, #6, #7, #8, grade intermédiaire ; grade élevé ;

La variété cribriforme présente des espaces réguliers, à l’emporte-pièce avec des travées et ponts romains. Les travées sont des rangées rigides de cellules dont le grand axe est perpendiculaire au grand axe de la travée. Les ponts romains sont des travées curvilignes reliant deux parties de l’épithélium. Cette variété ne doit pas être confondue avec le carcinome cystique adénoïde.
Images histologiques  : #0, #1 ; #2 ; low power ;  #9 ; #3 ; #4 ; #5 ; #6 ; #7 ; #8, #16
La variété micropapillaire montre des projections épithéliales allongées dans la lumière à renflement bulbaire à l’extrémité ; pas de stroma, souvent de faible grade.
Images histologiques : #5 ; #8 ; #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; #6 ; #7, #9
Images cytologiques : #1
Leclinging” carcinoma, 1 ou 2 couches de cellules malignes bordant une grande lumière, dans les cas typiques, les cellules tumorales sont grandes, atypiques, nécrose cellulaire isolée, (imite le comédocarcinome). Parfois, les cellules tumorales sont petites et régulières ; (variante plane de carcinome micropapillaire in situ. A noter la fréquence d’altérations génétiques surtout en 11q, 16q, et 3p (25).

Cancérisation lobulaire  : présence, dans 1 lobule, d’une prolifération de type CIC.
Images histologiques : #1 ; #2 ; #3
Les formes rares de CIC incluent des cas avec cellules en bague à chaton, apocrine, ou différentiation endocrine (ceux-ci sont souvent associés à des papillomes intracanalaires adjacents avec extension pagetoïde.

La forme apocrine est rare (26) Mod Path 2000 ;13:13, Hum Path 1994 ;25:164, Mod Path 1994 ;7:813
Images histologiques : #4, #5, #6, #7, #8, #9
Positivité de  : récepteur androgène, p53 (62%), HER2 (47%), Ki-67 (5% des cellules), négativité de RE, RP.


La forme neuroendocrine (AJSP 1995 ;19:1237) (AJSP 1996 ;20:921) : Rare, associée à des papillomes intracanalaires et une extension pagétoïde. Moyenne de 70 ans, se présente comme une masse mammaire ou un écoulement

Histologie  : croissance solide, rosettes de type neuroendocrine et septa fibrovasculaires marqués ; cellules polygonales, ovales ou fusiformes à cytoplasme abondant granulaire éosinophile, noyaux réguliers ovoïdes ; accumulation de mucine basophile intracellulaire, sclérose stromale variable ; pas de nécrose

Cytologie : cellules plasmocytoïdes, papilles arborisées (Cancer 2000 ;90:286)

Images histologiques  : #1 ; #3 ; #4 ; #7 ; #8 ; #10, synaptophysine #1 ;

Positivité de  : chromogranine, synaptophysine, NSE, RE, RP (Histopathology 2004 ;45:343), négativité de : p53, HER2, Ki-67 bas

Diagnostic différentiel   : hyperplasie épithéliale floride et papillome (pas de population monomorphecomme dans le DCIS, pas de marqueur neuroendocrine).


 

Forme kystique hypersecrétoire AJSP 2004 ;28:789, Cancer 1988 ;61:1611, Am J Surg Pathol. 2014 Jan ;38(1):45-53 : décrite en 1984 (AJSP 1984 ;8:31), rare (<100 cas décrits) ; grande masse palpable douloureuse, moyenne de 54-56 ans (32-79 ans)

Macroscopie  : nombreux kystes à secrétions collantes, mucoïdes ou gélatineuses, taille de 0.2 à 2.7 cm (moyenne de 0.9 cm) Am J Surg Pathol. 2014 Jan ;38(1):45-53

Histologie  : canaux dilatés et kystes, bordés de carcinome micropapillaire ; contenu éosinophile ressemblant à de la colloïde ; qui peut se rétracter, grade nucléaire intermédiaire ou élevé, contexte d’hyperplasie secrétoire kystique +/- atypies, tous her2 -. La nature intracanalaire est confirmée par la positivité circonférentielle de p63 Am J Surg Pathol. 2014 Jan ;38(1):45-53.

Images histologiques  : #1 ; #2, #3, #4, #5, #6

Cytologie : fond, granulaire, pseudo-colloïde

Diagnostic différentiel   : maladie fibrokystique (métaplasie apocrine, revêtement bénin, pas de micropapilles ni colloïde), papillomatose juvénile (adolescents, aspect en fromage suisse, hyperplasie papillaire, adénose sclérosante), carcinome sécrétoire, mucocèle, cystadénocarcinome mucineux, carcinome thyroïde métastatique (TG+)
La présence de débris nucléaires, fantômes cellulaires, nécrose doit faire rechercher des zones diagnostiques.
Exceptionnels cas avec cellules géantes ostéoclastiques  (27).

- sous type basaloïde : considéré comme tel si : RE -, Her2 -, CK 5/6 + et/ou EGFR +, qui semble être de plus mauvais pronostic avec anisocaryose plus marquée, activité proliférative accrue et surexpression de p 53 (28).

 Possibilité de déplacement épithélial dans les vaisseaux lors de biopsies, y compris sur la biopsie initiale, se voit jusque dans 3% des biopsies pour canalaire in situ Am J Clin Pathol. 2010 May ;133(5):781-7.

 L’évolution vers un carcinome infiltrant n’est pas obligatoire, en effet :
Quand elle a lieu, le processus nécessite des années voire des décennies, le risque de dégénérescence est élevé pour le comédocarcinome, faible dans les autres types histologiques.
Certains carcinomes présentent une étape intracanalaire brève et deviennent infiltrants longtemps avant être détectables. Ceci réduit la portée du dépistage. 0-10%des bas grades, progressent vers l’invasion versus 40% si haut grade
Si mastectomie dans les 6 mois à compter du diagnostic de CIC par biopsie, l’incidence de carcinome envahissant dans le spécimen de mastectomie varie de 6 % à 18 %. A noter que les CIC peuvent s’accompagner de métastases ganglionnaires (29). Ceci est confirmé par une autre étude en immunohistochimie de tous les ganglions provenant de pièces siège d’un CIC pur, avec 13% de métastases microscopiques, aucun de ces cas n’ayant présenté d ‘événement alors qu’il y a eu 12% de récidives dans la population N- (30). La présence de micro métastases ganglionnaires ne suffit donc pas à mettre en doute le diagnostic de CIC si l’échantillonnage a été effectué de façon satisfaisante au niveau de la tumeur.

L’extension du CIC est difficile à déterminer, car l’extension dans le réseau galactophorique est irrégulière avec multifocalité plus fréquente dans les bas que dans les hauts grades, ceci explique que la mammographie puisse sous-évaluer l’extension réelle (31)..

Carcinome micro-infiltrant (24) : CIC comportant un ou plusieurs foyers infiltrants. Les critères varient : présence d’1 ou 2 foyers de carcinome infiltrant de 1 mm à 2 mm, la taille cumulée étant < 2 mm (10), ou taille < 1 mm, sans préciser le nombre de foyers infiltrants (21).
Les séries utilisant une méthode d’analyse exhaustive des pièces et une définition stricte de la micro-infiltration ont mis en évidence un risque d’envahissement axillaire de 0 à 4 %, lorsque les ganglions étaient analysés par une technique standard (32 ;33). La présence d’une micro infiltration sous forme de cellules isolées ne modifie pas le pronostic par rapport au CIC pur, une micro infiltration sous forme de petits amas s’accompagne d’un pronostic intermédiaire entre le CIC et le CCI (34 ;35).
La difficulté du diagnostic de micro-infiltration ne réside pas seulement dans sa définition précise (36), mais aussi dans certains aspects histologiques qui simulent une infiltration, (distorsion du CIC par la fibrose, cancérisation d’adénose sclérosante, déplacements tissulaires provoqués par les techniques de prélèvements à l’aiguille ou lors de la mise en place d’un repérage. Le diagnostic de micro-infiltration peut être sous-estimé par insuffisance d’échantillonnage. En cas de lésions étendues de CIC de grade intermédiaire et de haut grade, en particulier lorsqu’il existe une nécrose abondante, il faut multiplier les coupes.
On peut utiliser l’ immunohistochimie Arch Pathol Lab Med. 2011 Apr ;135(4):422-9 pour porter le diagnostic d’invasion du stroma (37) : parmi les Ac disponibles, l’actine lisse marque beaucoup les cellules myoépithéliales et les myofibroblastes du stroma / vaisseaux donc risque de faux positif, la myosine musculaire lisse lourde est aussi sensible que l’actine lisse mais marque moins de myofibroblastes , elle manque souvent autour des foyers de CIC (donc peu utile). La p63 est un bon marqueur des cellules myoépithéliales, assez spécifique (rares cellules épithéliales + dans 5 à 12% des CCI, mais marquage faible), mais marquage parfois discontinu qui peut être interprété comme négatif, peut être + dans certains CCI et dans la majorité des cylindromes et carcinomes métaplasiques. Les CK de PM élevé (1 ; 5 ; 5/6 ; 10 ; 14 et 17) sont aussi sensibles que la p63, alors que la CK903 est moins sensible (alors que c’est une référence dans la prostate) mais peu spécifiques car souvent + dans les CIC et CCI et donc non recommandées.
 La S100 est un mauvais marqueur non spécifique, CD10 + dans les cellules myoépithéliales mais réagit moins que l’actine avec les myofibroblastes. Tous ces marqueurs ne sont qu’une aide, la négativité ne permet pas d’exclure formellement la présence de cellules myoépithéliales, la positivité est utile dans le diagnostic d’in situ
NB : certains carcinomes sont positifs aux marqueurs myoépithéliaux tels le cylindrome, carcinome adénosquameux de bas grade, adénomyoépithéliome et/ou myoépithéliome malins, ainsi que certains carcinomes métaplasiques.

Méthodes d’analyse anatomo - pathologique  (38) : la majorité de ces lésions est dépistée par mammographie et n’a pas de traduction macroscopique. L’utilisation de méthodes standardisées de prise en charge des pièces opératoires est nécessaire pour identifier les lésions et préciser les éléments nécessaires à la prise en charge thérapeutique (10 ;13 ;14). Il faut :
- une orientation correcte de la pièce opératoire avec des repères indiquant le mamelon et les limites
- l’encrage des limites d’exérèse avec un marqueur indélébile
- la réalisation de coupes macroscopiques sériées identifiées dans un ordre consécutif.
La méthode optimale consiste à inclure toutes les coupes macroscopiques ce qui permet d’apprécier au mieux l’extension des lésions et les limites d’exérèse, mais cette technique est lourde sur des pièces de mastectomie.
La taille du CIC est importante dans la décision de traitement conservateur. Bien que la plupart de ces lésions soient révélées par la présence de microcalcifications, la taille de l’image mammographique sous-estime, dans la plupart des cas, la taille réelle des lésions. L’appréciation de la taille lésionnelle est effectuée par le pathologiste à l’aide d’un schéma.
L’étude des limites d’exérèse est cruciale en cas de résection partielle (39). Aucune des techniques utilisées n’est toutefois totalement satisfaisante. La difficulté d’appréciation des marges d’exérèse s’explique par le mode de propagation des lésions in situ dans l’arbre galactophorique. Celles-ci s’étendent en réseau à l’intérieur d’un segment mammaire, souvent de façon continue (40-42). Dans la plupart des cas de propagation discontinue, les intervalles de tissu sain entre les foyers de CIC n’excédent pas 10 mm (42). Ces données ont d’importantes implications sur la fiabilité de l’étude des marges d’exérèse. On considère que le CIC est multicentrique quand plus de 2 foyers séparés de 4 cm dans des quadrants différents (43), ceci se voit surtout dans les formes de faible grade y compris le lobulaire in situ (42). La majorité des CIC de haut grade est monoclonale, contrairement aux formes de bas grade et aux lobulaire in situ qui sont polyclonaux (43)
Les mesures se font en mm (mesurée sur coupe histologique).


 

Classification des néoplasies intra-épithéliales canalaires (DIN) Mod Path 1998 ;11:140
DIN 1A : atypies épithéliales planes
DIN 1B : hyperplasie atypique canalaire
DIN 1C : DCIS grade 1
DIN 2 : DCIS grade 2
DIN 3 : DCIS grade 3
 Version de Tavassoli DIN 1a : usual ductal hyperplasia
Din 1b : atypies épithéliales planes
Din 1c : ADH et petits Grade I DCIS
DIN 2 – grand Grade I et Grade II DCIS
DIN 3 - Grade III DCIS

Immunohistochimie  : E cadhérine + surtout dans les faibles grades (44), en règle le CIC est E cadhérine +, 34bêtaE12 – ou faible (inverse dans le LCIS) (37), certains cas sont difficiles à classer car – ou + aux 2 Ac, p63 + dans cellules myoépithéliales. Intérêt de la cycline A et Ki 67, si ces 2 facteurs sont intermédiaires, on observe un risque important de récidives que les limites soient satisfaisantes ou non (45), Her2 + dans la moitié des cas (20% si faible grade, 66% si haut grade (-) dans les hyperplasies atypiques (31), à noter une expression plus fréquente de Her2 chez les patientes plus jeunes (46).
On peut utiliser l’immunohistochimie pour le diagnostic différentiel avec d’autres entités voir tableau ci-dessous (14).


Cytokératine

Hyperplasie simple

Hyperplasie atypique

CIC

CLIS (lobulaire in situ)

34β12|
+++ (90-100%)|
-/+ (80-100%)|
-/+ (81-100%)|
+++ (80-100%)|
|
CK 5/6|
+++ (88-100%)|
- (80-92%)|
- (96-100%)|
- (83-100%)|
 
Génétique  : de nombreuses anomalies ont été décrites à noter une prévalence élevée de LOH en 11q voire en 11p (47 ;48). Les CIC semblent évoluer vers le haut grade (31) et vers le CCI par pertes alléliques et amplification de 17q (43)
Imagerie  : Autrefois rare et découvert devant des signes cliniques comme un écoulement mamelonnaire sanglant ou par une tumeur palpable, il est aujourd’hui, pour la grande majorité, détecté par mammographie grâce aux microcalcifications groupées au foyer. Parfois, on note des images stellaires avec ou sans centre dense, des désorganisations architecturales. Ces formes sont rares (< 5 %).
Les CIC regroupent des lésions histologiques avec une imagerie et un pronostic différents. L’évolution des connaissances bio-médicales et les progrès technologiques permettent de mieux appréhender le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. L’imagerie a un rôle diagnostique dans ces lésions essentiellement infra cliniques. Elle se doit d’utiliser une technique d’excellence et une analyse sémiologique fine des clichés.
L’imagerie permet d’apprécier des critères d’agressivité du CIC et permet d’adapter la stratégie thérapeutique. Les microcalcifications sont le signe radiologique le plus fréquent des CCIS. C’est un critère plus péjoratif chez les femmes de 40 ans ou moins. La morphologie, le nombre, la distribution, la forme de l’amas orientent le type du CIC. Les microcalcifications de type 4 et 5 font plutôt évoquer des lésions de haut grade. La présence de nécrose et la présence plus fréquente du type comédocarcinome. Il existe une corrélation entre la taille histologique et la taille radiologique de l’amas de micro calcifications. Les amas triangulaires font également évoquer des CCIS de type comédocarcinome. A l’opposé, les signaux non calciques sont plutôt le témoin de CCIS de bas grade, la nécrose est moins fréquente, le type comédocarcinome plus rare. Le CCIS est souvent concomitant à une autre lésion (cicatrice radiaire).
Les carcinomes intracanalaires et l’IRM  : Les résultats sont variables, surtout à cause des critères d’interprétation. L’IRM reste très sensible mais peu spécifique, la grande majorité des CIC prend le contraste. L’IRM a très peu d’indications dans le diagnostic des lésions infracliniques.
En pré-thérapeutique, une IRM peut être demandée lorsqu’un CIC de haut grade est suspecté afin d’apprécier l’étendue de celui-ci (cet examen a une moins bonne sensibilité pour les bas grades). Elle permet d’apprécier l’extension du CIC et peut guider le choix entre traitement conservateur et mastectomie. Elle recherchera également des signes de multifocalité. Cependant, elle reste moins pertinente dans les CIC que dans les lésions infiltrantes. Des travaux de corrélation entre données de l’IRM et les résultats anatomopathologiques sont nécessaires notamment pour les lésions de bas grade. L’impact sur le taux de rechute et sur la survie de la détection par l’IRM des lésions multicentriques devra être déterminé.

  L’échographie peut-elle visualiser les carcinomes intracanalaires   ?
Habituellement, le CIC est détecté par la mammographie à un stade non palpable grâce aux microcalcifications. A ce stade précoce, le volume de la lésion est encore faible pour être décelé en échographie. Cependant, au fur et à mesure que la tumeur grossit, le canal distendu par le matériel tumoral hypoéchogène et les calcifications associées, peut devenir visible en échographie. Les microcalcifications de taille suffisante et amassées en groupes assez serrés peuvent être visualisées avec des sondes de haute fréquence (12, 13 voire 15 MHz). Le doppler couleur peut mettre en évidence une hyper vascularisation anormale associée au carcinome.
La visibilité de certains foyers de microcalcifications non associés à une masse peut être suffisante pour tenter de réaliser la microbiopsie de ces amas de calcifications sous guidage échographique lorsque la ponction-biopsie stéréotaxique n’est pas réalisable pour des raisons techniques.
L’échographie permet de rechercher des caractères d’infiltration associée. Elle est recommandée dans l’étude des opacités, des gradients de densité, des asymétries et des effets stellaires. Elle permet aussi de rechercher des signes de multifocalité dans les zones denses.
L’échographie peut montrer un syndrome de comblement canalaire, ainsi qu’une distension des canaux dont les parois peuvent être altérées. Un épaississement péri canalaire fait suspecter une microcalcification. Une zone spiculée, hypoéchogène, à contours angulaires avec interruption des strates, évoque des signes d’infiltration. Dans la littérature anglo-saxonne, la description sémiologique de ces signaux radiologiques est souvent divisée en signaux calciques et en signaux non calciques (opacités circonscrites, opacités spiculées, images stellaires sans centre dense, hyper densités focalisées ou asymétries et distorsion de l’architecture).
  Pronostic  : Dans une étude réalisée au service (49) les critères pronostiques de récidive sont la taille > 1.5 cm, l’index mitotique et l’index pronostique selon Van Nuys qui combine le grade nucléaire, la taille et la distance par rapport aux marges d’exérèse (12 ;18) et qui est un facteur reproductible (21). Oncotype DCIS permet de prédire quel in situ risque de récidiver, ce qui pourrait, permettre d’éviter une irradiation après chirurgie conservatrice. De même la nécrose, grade nucléaire élevé, positivité des récepteurs hormonaux <90%, et l’index pronostique selon Van Nuys qui combine le grade nucléaire, la taille et la distance par rapport aux marges d’exérèse > 8 signifient un risque de récidive en multivariée (P<0.02). Il existe une bonne corrélation entre Oncotype DCIS et l’histologie, ce qui est une autre façon, de dire que cela ne sert à rien, vu que la biopsie répond plus vite et de façon beaucoup moins onéreuse, seuls de rares cas présentent des résultats conflictuels ce qui n’a que peu d’incidence en l’absence de néoplasme invasif Mod Pathol. 2017 Dec 15.
La qualité des marges d’exérèse est bien sûr un critère important, ainsi le risque est nettement accru si les marges sont < 1 mm (50), le jeune âge semble également être un facteur de récidive (facteur confondant du fait de l’association aux autres facteurs pronostiques ?) (31). L’impact du traitement est d’autant plus grand que le risque est élevé. Des résultats très proches sont retrouvés par McDonald et col (51) qui retrouvent en premier la distance par rapport aux marges d’exérèse, le jeune âge de mauvais pronostic, le grade et la taille tumorale. La présence concomitante de néoplasie lobulaire accroît le risque de récidive homolatérale en cas de thérapie conservatrice (52), ce qui ne semble pas être le cas de l’hyperplasie épithéliale atypique ou de la métaplasie cylindrique.
Traitement (52) : En 1985, la conservation mammaire commençait à être préconisée dans le traitement des carcinomes mammaires infiltrants, tandis que la mastectomie était recommandée dans le traitement du CIC.
Actuellement, la mastectomie est réservée aux lésions étendues dans le sein ou pour lesquelles une exérèse satisfaisante n’est pas réalisable pour des raisons esthétiques ou présentant une contre-indication à la RTE (connectivite, antécédents de RTE ou grossesse) tandis que les traitements conservateurs sont proposés pour des lésions de petite taille. L’essai B-17 du NSABP a montré, pour les CIC localisés, que la tumorectomie en limites saines suivie de RTE était plus efficace que la tumorectomie seule pour la prévention de cancers infiltrants ou non. Ceci quel que soit le facteur pathologique, clinique, mammographique ou biologique étudié y compris les marges saines. (53-55). A 5 ans de suivi 16% de récidives homolatérales si exérèse seule versus 8% si RTE en plus, cette différence persiste après 12 ans de suivi bien que le risque absolu croisse, ces taux atteignant 16 à 19% à 15 ans après tumorectomie + RTE (31). Le taux de contrôle local chez les patientes traitées par exérèse limitée et radiothérapie varie de 82 % à 97 % (56). Dans la moitié des cas, les récidives locales se font sur un mode infiltrant. Après un suivi de 10.5 ans les facteurs de risque de récidive homolatérale sont : comédonécrose, type micropapillaire et multifocalité. Le risque de rechute controlatérale est lié au type micropapillaire et à une taille >1 cm. Malgré le fait que plus de la moitié des évènements sont des carcinomes infiltrants, le pronostic reste très bon (mortalité de 2.3%) (57)
La RTE en champs tangentiels de tout le sein délivre 44 à 50 Gy un boost au lit tumoral peut être ajouté si limites proches (31).
L’essai B-24 a prouvé que l’association tumorectomie, RTE postopératoire, et tamoxifène est plus efficace que tumorectomie, RTE postopératoire seuls chez des malades avec CIC, en particulier chez celles avec des marges positives ou montrant à la mammographie des calcifications dispersées peu susceptibles d’être associées à un CCI (réduction de 9 à 6% des récidives homolatérales et des récidives controlatérales). A noter une diminution des événements cancérologiques et du taux de tumeurs infiltrantes ou non, dans le sein controlatéral ainsi que des récidives et métastases systémiques. La présence de RE est prédictive de la réponse au Tamoxifène ou autre agent hormonal (risque réduit de 60% si RE + réduction non significative si RE- (31).
Selon le référentiel interrégional 2006
Chirurgie   : mastectomie si multifocalité, lésions étendues, contre-indication à la radiothérapie. Les SOR discutent une reconstruction immédiate.
Tumorectomie  : Selon le choix éclairé de la patiente, indication de reprise si marges positives (considérée comme telle si au microscope ≤ 1 mm. Entre 1 et 3 mm, la reprise est à discuter en RCP. Une radiographie de la pièce opératoire doit être faite en cas de microcalcifications (standard), ainsi qu’une mammographie post-opératoire .
Pas de Chirurgie axillaire en standard. En option ganglion sentinelle si la taille lésionnelle impose une mammectomie en particulier si reconstruction mammaire immédiate, Si suspicion de microinfiltration sur biopsie préalable.
Radiothérapie : Après chirurgie conservatrice, irradiation du sein à 50 Gy et du lit opératoire à 60-66Gy en fonction de l’âge et des marges par photons, tous les faisceaux tous les jours : 9 à 10 Gy semaine, 4 à 5 fois/semaine. Pas d’indication d’irradiation du creux axillaire. Pas de radiothérapie si mastectomie.
Option, pas de radiothérapie si pT < 5 mm, bas grade, marges saines > 10 mm hors reprise.
Standard : aucun traitement médical n’est indiqué pour les CCIS
Option : Une hormonothérapie adjuvante par TAM diminue le risque de récidive locale après traitement conservateur et peut être proposée si RH+.

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