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Carcinome canalaire infiltrant


Carcinome canalaire infiltrant (CCI) (1-3)
Images,
Images : #0, #1, #2, #3, #4
Le carcinome canalaire infiltrant représente la grande majorité des carcinomes de la glande mammaire. En effet, 40-75 % (4) des carcinomes sont de ce type dont le diagnostic est affirmé en présence d'une architecture canalaire dans plus de 90 % de la tumeur. La plus forte proportion de CCI est retrouvé aux USA (5), la moins forte au Japon.
Les circonstances de découverte sont soit la palpation d'une masse (par le médecin ou la patiente), moins souvent par l'apparition d'une image mammographique anormale. Les tumeurs découvertes à un stade avancé (ulcération cutanée, fixation au plans profonds, grande taille) tendent à être moins fréquentes.
L’examen clinique indissociable de la mammographie, va mettre en évidence une formation ferme, dure, mal limitée, peu mobile. Elle peut s’accompagner d’anomalies cutanées (perte du galbe, épaississement, rétractation, plus ou moins étendus, dépression spontanée ou provoquée), d’anomalies aéro-mamelonnaires. On recherchera des adénopathies axillaires.
Macroscopie, #0, #1,de façon typique, en macroscopie, la lésion est ferme mal limitée, crissante à la coupe de couleur jaune/gris, à contours irréguliers ou étoilés, avec des spicules infiltrant les tissus voisins sans limite nette, avec possibilité de remaniements nécrotiques ou hémorragiques, surtout si la lésion est volumineuse. Les contours sont plus rarement nets ou circonscrits (cancer de forme nodulaire). Les contours peuvent être à la fois irréguliers ou nets selon les zones. Parfois la lésion est scléreuse avec des stries crayeuses fréquentes. Sa taille doit être mesurée dans sa plus grande dimension et si possible dans ses trois dimensions. Les rapports avec les limites d'exérèses doivent être notés, en particulier la limite d'exérèse la plus proche, de préférence en recourant à l’encre de chine (6). Mammographie
Histologie : aspect très variable, plages diffuses, nids bien définis, cordons ou cellules isolées. Le degré de différenciation glandulaire ou tubulaire est variable. Les cellules sont plus grandes et pléomorphes que celles des CLI, noyaux et nucléoles plus proéminents, mitoses plus nombreuses. Possibilité de nécrose, métaplasie squameuse, apocrine, ou à cellules claires. Stroma abondant ou quasi absent, fibreux, fibro-élastosique (7) ou cellulaire. Dans les cas à stroma abondant, il peut être difficile d'identifier les cellules tumorales. Elastose dans environ 90 % des cas (stries crayeuses en macroscopie). Calcifications dans environ 60 % des cas, grossières ou fines voire en psammomes. Infiltrat inflammatoire mononucléé d'intensité variable habituellement présent à l'interface entre la tumeur et le stroma, dense dans environ 20 % des cas (5), rarement granulomateux. Les lymphocytes sont majoritairement de type T cytotoxique (8). Perméations lymphatiques, vasculaires et périnerveuses dans 28 %, 33 %, et 5 %. Diagnostic différentiel difficile avec des rétractions artéfactuelles. Les critères des emboles lymphatiques sont : survenue à distance du carcinome, les emboles ne se conforment pas exactement à l'espace dans lequel ils se situent, la présence d'une couche de cellules endothéliales, et la présence des vaisseaux sanguins à proximité immédiate. En cas de doute immunohistochimie (CD 34, actine.
NB la présence de perméations périnerveuses n’est pas un critère formel de malignité, elles ont été décrites dans l’adénose sclérosante, radial scar (CPA), CIC, hyperplasie floride ou atypique et même l’adénome canalaire (9)
Absence de mucine dans 50 % des cas, minime dans 1/3, sinon modérée à marquée (1/5), glycogène intracellulaire dans 2/3 des cas.
Les amas néoplasiques ne sont pas bordés de cellules myoépithéliales ni de lame basale (10). La différenciation architecturale, le degré d'anisocaryose et l'index mitotique contribuent à l'établissement d'un grading qui est retenu comme facteur pronostique important ( cf grading des CCI).
Une composante intracanalaire accompagne la majorité des CCI. Elle est d'architecture et d'abondance variable et est absente dans environ 20 % des CCI (11). L'association de carcinome lobulaire et canalaire in-situ peut se rencontrer.
La notion de CIC extensif se définit comme une tumeur invasive dans laquelle 25 % ou plus de toute la zone infiltrante est occupée par du CIC et autour de cette zone (12). Le risque de récidive locale semble plus important (13), même après radiothérapie. Ce risque est à moduler en fonction des marges d'exérèse. Les récidives locales sont moins fréquentes en cas de marges négatives, mais restent, même dans ce cas, plus nombreuses en cas de CIC extensif (136), sans explication formelle sur ce fait (5). Cas clinique métastatique, Images + texte en allemand, forme métastatique
Lames virtuelles : #0 ; avec cancérisation lobulaire #1 ; #3, grade 2, grade 3 : #0, #1


Immunohistochimie : On utilise l’immunohistochimie en routine pour l’évaluation des récepteurs hormonaux (Une revue de la littérature montre que 4 sur 5 publications ne retrouvent pas d’effet négatif d’une fixation < 6 heures au formol vs 6 à 72 heures pour les récepteurs hormonaux et her2 Am J Clin Pathol. 2014 Jul ;142(1):16-22), une autre évaluation de l’activité proliférative par le marquage au Ki67 est également souvent demandée, et on a recours en cas de besoin à la E cadhérine pour exclure ou confirmer la présence d’une composante lobulaire associée.
NB : il existe une distribution bimodale (14) des récepteurs dont la grande majorité est soit fortement positive ou négative, une autre étude rapporte les mêmes résultats (15) mais ne reconnaît pas de cas RE- et RP +, cette expérience n’est pas celle du service puisque l’on observe occasionnellement de tels cas.
CK 8/18/19 +, EMA +, HMFG 15 +, lactalbumine + (70 %), ACE +, B72.3 +, CK7 +, CK 20 -. Positivité possible de Vimentine, GFAP, S100 (10 % à 45 %) et rares cas HMB 45 + (se méfier de ne pas porter un diagnostic de mélanome en cas de métastase ganglionnaire sans porte d’entrée). GCDFP-15 + dans 62 à 77% (16) (Ac assez peu sensible (moins marqué dans les infiltrants que dans les intracanalaires) mais spécifique car n’a été décrit que dans une minorité d’adénocarcinomes pulmonaires (en dehors bein sûr des adénocarcinomes des glandes sudoripares/salivaires de même origine embryologique que le sein)). La mammaglobine n’est exprimée que par le tissu mammaire, surtout dans les tissus malins, elle est + sensible que le GCDFP-15 (77% vs 61%) avec une spécificité similaire (+ dans tumeurs des glandes sudoripares/salivaires et adénocarcinomesutérin). NB : La Mammaglobine A ne marque que la moitié des carcinomes infiltrants mammaires et ne marque pas les carcinomes médullaires et métaplasiques, de plus la positivité est souvent focale dans une minorité des cellules Am J Clin Pathol. 2012 May ;137(5):747-52. . La sensibilité combinée GCDFP-15 + mammaglobine est d’environ 80%). La mammaglobine semble plus sensible (42.3%) que le GCDFP-15 (31.6%) pour l’origine mammaire de metastases, la combinaison des 2 augmente la sensibilité dans les N+ 69 %. Le GCDFP-15 se voit plus dans les tumeurs de bon pronostic. La mammaglobine se voit plus dans les tumeurs HER2 + (56.6%). Ces 2 marqueurs sont peu exprimés dans les formes basaloïdes Hum Pathol. 2013 Jul ;44(7):1241-50, y compris dans leurs métastases Turk Patoloji Derg. 2014 ;30(1):18-22.
GATA-3 est plus spécifique que GCDFP-15 / mammaglobine, surtout si RE négatif Am J Clin Pathol. 2014 May ;141(5):648-55 et est + dans près de 70% des tumeurs triple négatif Am J Clin Pathol. 2014 Jul ;142(1):64-71, vs 93% des RE- et 79% des her2 + et 100% des RE+/HER2 + Hum Pathol. 2014 Nov ;45(11):2225-32, il est une signature des cancers de type luminal.
La laminine et le collagène IV montrent un marquage linéaire discontinu ou absent, (continu dans CIC). Actine -, confirmant l'absence de cellules myoépithéliales. Parfois réactivité focale pour hCG, SP-1 ou tout autre protéine placentaire, chromogranine, ou lactoferrine placentaire. NB Possibilité d'expression de PSA chez l'homme (17).
On peut utiliser plusieurs groupes d’Ac pour porter le diagnostic d ‘origine mammaire ou non dans les métastases (18) :
- localisations pulmonaires : GCDFP15+/TTF1- en faveur primitif mammaire, inverse en faveur d’un primitif pulmonaire
- localisations ovariennes GCDFP15+/WT1- en faveur primitif mammaire, WT1 + si primitif ovarien séreux (+ dans 88 à 100%) ou transitionnel (+ dans 82%) mais – si adénocarcinome ovarien mucineux (CK 20+), à cellules claires ou endométrioïde ou primitif mammaire (93/100%)
- localisations estomac si histologie de cellules en bague à chaton, si GCDFP15 ou RE + suspect de primitif mammaire si CK 20+ suspect de primitif estomac, mais si CK20+/RE+ penser à primitif mammaire
- versus mélanome ne pas utiliser S100 car parfois + dans sein, alors que le HMB45 n’est que rarement + dans le sein, sinon le mélanome est CK -, MART+, de plus dans les métastases cutanées les RA sont dans une étude souvent positif en cas de primitif mammaire (19).
Pour le diagnostic différentiel avec un primitif des glandes sudoripares Arch Pathol Lab Med. 2011 Aug ;135(8):975-83 : p63 – dans 92% des métastases de sein vs ++ dans 91% des primitifs sudoripares, résultats superposables pour les CK basales (CK5 / 14 / 17) les 3 positifs dans 91% des primitifs vs 0% de CK14 et 17% de CK5 / 17 dans les métastases, la maamaglobine est + dans 2/3 des métastases
Génétique moléculaire : le profil et le type d'anomalies (et le nombre de copies) des gènes diffèrent selon le statut ER, 80% environ des grades l/ER+ et 50% des grades 3/ER+ présentent simultanément des délétions de 16q et des gains de lq, rares si ER-, avec des mécanismes de perte de 16q qui diffèrent selon le statut ER : si ER+, del16q et gains de lq par translocation chromosomique non équilibrée, si ER-, del 16q par monosomie 16. Ces diverses anomalies ont été interprétées comme des preuves que les cancers mammaires ER+
Cytologie  : La cytologie d’écoulement mamelonnaire est de mauvais rendement avec trop de faux positifs (12.8%) ou négatifs (3.4% surtout en cas de mastite / abcès). Les pathologistes ont de moins bons résultats que les cytotechniciens Arch Pathol Lab Med. 2013 Aug ;137(8):1039-42.
La cytoponction est une bonne technique avec sensibilité moyenne proche de 87 %, une spécificité proche de 100 %, une valeur prédictive positive de presque 100 %, et une valeur prédictive négative entre 60 % et 90 %. La plupart des faux positifs correspondent à une hyperplasie épithéliale associée. Cette sensibilité est inférieure et cela paraît logique dans les lésions non palpables après guidage par échographie (20).
Les images échographiques sans tumeur palpable peuvent être ponctionnées sous échographie (cytologie ou microbiopsies 14 G). En cas de microcalcifications, certaines équipes utilisent un système de tables dédiées permettant de réaliser des macrobiopsies (mammotome).
Le rendement de la cytologie est mauvais dans certains types de cancer (fibrose étendue, carcinome tubulaire, CIC et adénocarcinome cribriforme). Des résultats cytologiques négatifs ou peu concluants ne doivent pas être considérés comme définitifs en cas de soupçon clinique.
La cytoponction s’accompagne de remaniements (déplacement mécanique de l'épithélium qui peut imiter une invasion stromale et vasculaire, hémorragie, nécrose) (Breast Cancer Res Treat 2007 Aug 3 ; ).
Drill biopsie ou au mammotome, bonne sensibilité (> 90 %) si tumeur > 2,5 cm. Mammotome #1 ; #2
Les résultats sont proches de ceux de la biopsie chirurgicale (Int J Cancer 2008 ;122:468), mais du fait de la petite taille pas toujours représentatifs du grade (AJSP 2003 ;27:11), la reproductibilité étant bien sûr plus faible pour les hyperplasie atypiques et in situ (AJSP 2004 ;28:126) et sont > à ceux de la cytologie (Diagn Cytopathol 2007 ;35:681).
En ce qui concerne le Mammotome (Breast Cancer 2007 ;14:292, World J Surg Oncol 2007 ;5:83) ; obtenir 3-5 coupes surtout si suspicion d’hyperplasie atypique (Archives 2001 ;125:1055) ou microfoyer de carcinome (Archives 2004 ;128:996)
Certains auteurs recommandent la radiographie des carottes pour microcalcifications et des recoupes si celles-ci ne sont pas présentes.
Complications : déplacement d’épithélium normal  le long du trajet de biopsie (lésions papillaires), qui peut simuler la malignité (Archives 2005 ;129:1465), ou de cellules tumorales bénignes ou malignes (Am J Surg Pathol 1994 ;18(9):896-903) surtout si carcinome papillaire intrakystique (J Clin Pathol 2002 ;55:780), prolifération fusiforme réactionnelle, kystes d’inclusion épidermique (image), possibilité de remaniements extensifs sous forme de nécrose / hémorragie ou plus réduits de diagnostic facile quand assez ronds ou linéaires et de petite taille (Am J Surg Pathol 1994 ;18(10) :1039-47)
La biopsie exérèse et examen extemporané Archives 2005 ;129:1565 (bons résultats y compris dans les lésions non palpables (21)) reste la technique standard, le taux de faux-positif est voisin de zéro, le taux de faux négatifs est < 1 %, et le taux de diagnostics reportés < 5 %. Si tumeur > 1 cm, le tissu est suffisant pour la coupe extemporanée, la coupe définitive, et les récepteurs hormonaux. Dans notre service, seules les tumeurs pour lesquelles toute la lésion figure sur une tranche, ne sont pas techniquées en extemporanée, ainsi que les diagnostics de microcalcifications.
Pour une masse < 1 cm ou des microcalcifications isolées, une extemporanée n’est pas recommandée (Cancer 1997 ;80:75), à cause des artéfacts de l’extemporanée, l’essentiel de la lésion pouvant figurer dans le bloc d’extemporanée.
Faux positifs en extemporanée : lésions sclérosantes (radial scar, adénose sclérosante, adénome canalaire), hyperplasie, lésions papillaires, nécrose adipeuse, difficulté à se prononcer sur une micro-infiltration
Faux négatifs en extemporanée : post-chimiothérapie, carcinome papillaire bien différencié, CLI, carcinome tubuleux (Chin Med J (Engl) 2007 ;120:630)
Histologie : indispensable et de valeur médicolégale. En cas de tumeur palpable, on réalise d'emblée une microbiopsie ou un forage biopsique, par exemple pour les volumineuses tumeurs nécessitant une chimiothérapie préopératoire.
http://www.emedicine.com/radio/topic911.htm
http://www.emedicine.com/radio/topic768.htm
http://www.nbcc.org.au/bestpractice/resources/FNA_fineneedleaspir.pdf
Exérèse sous RMN (AJR Am J Roentgenol 2008 ;191:332), permet de vérifier que la lésion suspecte est présente dans l’exérèse, peut être proposé lors de screening de femmes à risque élevé (AJR Am J Roentgenol 2003 ;181:619, Cancer 2005 ;103:1898), pour suivre les effets d’une chimiothérapie néo-adjuvante (Radiology 2007 ;244:672), si N+ de primitif inconnu (Radiology 1999 ;212:543)
Faible sensibilité pour les microcalcifications, souvent nécessité de tout inclure car pas de lésion macroscopique (Hum Pathol 2007 ;38:1754)

Selon le référentiel interrégional 2006
Un diagnostic histologique préopératoire, permet de définir la meilleure stratégie thérapeutique (préférer une microbiopsie au pistolet automatique pour histologie).
Si pas d’indication d’extemporané (tumeurs de petite taille, microcalcifications), pour éviter une chirurgie en deux temps. Si une thérapeutique néo-adjuvante est envisagée avec les facteurs pronostiques et prédictifs (notamment récepteurs hormonaux et Her2). Si la réalisation d’un prélèvement du ganglion sentinelle est envisagée (curage limité au ganglion sentinelle).
En option : macrobiopsie assistée par aspiration indiquée de préférence si microcalcifications ACR4 ou ACR5, IRM
Les indications validées sont : Adénopathie axillaire isolée, Maladie de Paget du mamelon avec bilan sénologique négatif. En option : recherche de multifocalité surtout pour les carcinomes lobulaires invasifs. Cas particulier des cancers inflammatoires avec biopsie de peau.

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