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Carcinome médullaire


Carcinome Médullaire (37 ;88 ;116 ;117) : Rare, prédominance au-dessous de 50 ans, moins rare chez les Japonaises, associé à mutations de BRCA1.
Macroscopie : bien limité, peut devenir volumineux ; confusion clinique et macroscopique avec un fibroadénome (absence de tourbillons ou trabéculations). A la coupe solide, homogène, et gris, charnu, mou, parfois foyers de nécrose, rarement kystisé.
Images : #0, , #1 ; #2, #4, #5, Histologie  : limite "pushing" type. Croissance diffuse, peu ou pas de différenciation glandulaire ou croissance intracanalaire, absence de mucosécrétion. Les cellules tumorales sont grandes, pléomorphes, à grands noyaux, nombreuses mitoses (parfois atypiques), nucléoles proéminents. Limites cellulaires indistinctes (aspect syncitial) évoquant un carcinome embryonnaire (dans plus de 75 % de la tumeur). En périphérie des amas, les cellules sont plus allongées à cytoplasme plus dense et plus acidophile. Métaplasie fusiforme, cellules géantes tumorales bizarres, nécrose étendue, et l'absence de calcification sont habituels.
Infiltrat lymphoplasmocytaire proéminent en périphérie de la tumeur (réaction immune, lymphocytes surtout T, plasmocytes surtout à IgA), possibilité de centres germinatifs et de granulomes épithélioïdes. Rares cellules NK (CD56 +), cellules T cytotoxiques/suppresseur, CD3, CD8, TIA-1, et granzyme B + (118).
La forme classique est syncitiale, bien limitée, à infiltrat marqué, peu de CIC ou de différenciation glandulaire, atypique si < 2 des aspects suivants : infiltration focale en périphérie, CIC, infiltrat peu marqué, atypies peu marquées, aspects microglandulaires.
Deux études (119 ;120) montrent que les critères de Ridolfi ne permettent pas une bonne reproductibilité en particulier intra-observateur à 1 an d'intervalle (119).
Une étude comparant les carcinomes à phénotype basal-like à des carcinomes médullaires Mod Pathol. 2010 Oct ;23(10):1357-63. Une inflammation marquée et des travées anastomosées dans au moins 30% de la tumeur est de meilleur pronostic en analyse univarée. Ceci se voit dans 17% des CCI et est un facteur pronostic indépendant en multivariée avec bonne reproductibilité inter-observateur (κ=0.61). La présence d’un foyer fibreux > 30% du volume tumoral est de mauvais pronostic.
Images histologiques : 0, 2, 3 ,4, #0, #2 ; #3, #1 ; #4 ; #7, #8, #9, #10, #11, #12
Immunohistochimie : similaire au CCI SAI S100 +plus fréquemment (88). Expression fréquente de HLA-DR (responsable de l'infiltrat ?). RE/RP rarement +, CerbB2 peu +.
Génétique (37) :fréquence accrue si mutation germinale de BRCA1, incidence plus élevée de mutations de p53.
Les métastases axillaires sont peu fréquentes (37), mais peu nombreuses et limitées au groupe proximal. Le pronostic est meilleur que celui du CCI SAI. Dans la série de Ridolfi et al (121), le taux de dix ans de survie était 84 % (50 à 90 % dans la littérature (37) par opposition à 63 % pour les CCI. Le pronostic meilleur si tumeurs <3 cm.
Ce carcinome est très rare (<0.1 % dans notre service), nécessité de la présence de tous les critères pour porter le diagnostic. Il faut le distinguer du CCI indifférencié, solide, du carcinome pseudo-germinal et l'ainsi nommé carcinome lymphoépithélial (absence d'EBV dans le médullaire).
Imagerie : A la mammographie, il se traduit le plus souvent sous la forme d'une opacité ronde, ovalaire polycyclique, avec des contours plus ou moins nets, plus ou moins réguliers. On recherchera un aspect de « queue de comète  ». Dans la série de Marcovits (REFS), il s'agit d'une opacité ronde, ovalaire ou polycyclique mais avec des contours irréguliers dans 24 cas (85%). Ces contours irréguliers seraient dus à la réaction lympho-plasmocytaire péri-tumorale. Les microcalcifications sont rares.
Le fait que ces cancers médullaires aient une densité cellulaire très élevée explique qu'ils soient très hypoéchogènes et associés à un renforcement postérieur, le tout ressemblant parfois à un kyste. Toutefois, une analyse soigneuse de la lésion montre que les contours sont en fait irréguliers et qu'il existe des échos de faible amplitude à l'intérieur de la lésion.
Carcinome médullaire atypique : histologie. Forme atypique - mal limité #0, #1, Cytologie : #1. Lames virtuelles : forme atypique

(37) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.
(88) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.
(116) Wargotz ES, Silverberg SG. Medullary carcinoma of the breast : a clinicopathologic study with appraisal of current diagnostic criteria. Hum Pathol 1988 ; 19(11):1340-1346.
(117) Rapin V, Contesso G, Mouriesse H, Bertin F, Lacombe MJ, Piekarski JD et al. Medullary breast carcinoma. A reevaluation of 95 cases of breast cancer with inflammatory stroma. Cancer 1988 ; 61(12):2503-2510.
(118) Kuroda H, Tamaru J, Sakamoto G, Ohnisi K, Itoyama S. Immunophenotype of lymphocytic infiltration in medullary carcinoma of the breast. Virchows Arch 2005 ; 446(1):10-14.
(119) Pedersen L, Holck S, Schiodt T, Zedeler K, Mouridsen HT. Inter- and intraobserver variability in the histopathological diagnosis of medullary carcinoma of the breast, and its prognostic implications. Breast Cancer Res Treat 1989 ; 14(1):91-99.
(120) Rigaud C, Theobald S, Noel P, Badreddine J, Barlier C, Delobelle A et al. Medullary carcinoma of the breast. A multicenter study of its diagnostic consistency. Arch Pathol Lab Med 1993 ; 117(10):1005-1008.
(121) Ridolfi RL, Rosen PP, Port A, Kinne D, Mike V. Medullary carcinoma of the breast : a clinicopathologic study with 10 year follow-up. Cancer 1977 ; 40(4):1365-1385.


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